反复多次规律内镜下套扎治疗肝硬化食管静脉曲张临床疗效分析

罗灵敏+欧金清+刘军

【摘要】目的：探讨反复多次内镜下套扎治疗肝硬化食管静脉曲张临床疗效。方法：156例门脉高压性食管静脉曲张（esophageal varices，EV）患者，分成套扎后服用心得安组（78例，作为对照组）和反复多次套扎组（78例）.比较两组套扎后12 月内再出血率 同时12月后复查胃镜，比较两组患者门脉高压性胃病及胃底曲张静脉发生率。结果：治疗后6月内套扎后服用心得安与反复多次套扎出血率没有显著区别，但12月后反复多次套扎组明显低于套扎后服用心得安组（38.70% vs 54.54%，P<0.05），但門脉高压性胃病发生率、胃底静脉发生率，食管静脉再发率均高于对照组（32.25% vs 57.57%，25.80% vs 42.42%，29.03% vs 39.39%，均P<0.05）。结论：反复多次规律内镜下食管静脉套扎术是治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的一种有效方法，但术后仍需常规服用普萘洛尔减少门静脉高压性胃病发生率及胃底静脉发生率。

【关键词】肝硬化；食管静脉曲张出血；内镜；反复多次套扎；心得安

[Abstract] Objective：To investigate the clinical effect of repeating endoscopic variceal ligation on esophageal variceal bleeding cirrhotic patients. Methods：156 patients undergoing esophageal varices received either a combination of ligation and propranolol（control group：n=78）or repeating ligation（n=78）.Twelve months after ligation，endoscopic evaluation of rebleeding，portal hypertensive gastropathy（PHG），esophageal varices and fundal varices was performed .Result：At the end of 12 mo after 1igation，hemorrhagic rate was significantly lower in repeating ligation group than in the control group（38.70%vs 54.54%，P<0 05）.PHG incidence，the incidence of gastric vein，the recurrence rate of venous reflux were higher in repeating ligation group than in control group（32.25%vs57.57%，25.80%vs 42.42%，29.03%vs39.39%，all P<0.05）.Conclusion：Repeating ligation reduces rebleeding，possibly through reducing the occurrences of PHG，esophageal varices and fundal varices.

[Key words] cirrhosis；esophageal varices bleeding；endoscopy；repeating endoscopic variceal ligation；propranolol

【中图分类号】R571 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）07-0-01

食管静脉曲张（eophagealvarice，Ev）破裂出血是肝硬化致死的重要原因之一， 食管曲张静脉套扎术（esophagealvarices ligation， EV L ）因其疗效好， 创伤 小， 已成为Ev 的重要 治疗手段，但再出血率仍然很高，影响其疗效。因此，寻找预防或降低套扎后再出血的方法可进一步提高套扎的疗效，有重要的临床意义。β-受体阻滞剂用于治疗门脉高压症有近30年历史，在预防食管胃底静脉曲张破裂出血方面积累了大量临床资料。但套扎术后患者服用普萘洛尔仍有较高再次出血率，本研究通过反复规律套扎与套扎术后服用普萘洛尔对比，研究该方法的可行性。

1.对象与方法

1.1 研究对象 本组患者为2015年12月/2016年12月在我院住院接受食管曲张静脉套扎的患者共156例。男84例，女72例， 年龄32—82（平均53±17）岁。入选适应证为： （1）急性EV破裂出血； （2）既往有EV破裂出血史；（3）外科手术后EV再发者；

1.2 研究方法 将156例EV患者分为两组，套扎后服用心得安组（78例，作为对照组）和反复多次套扎组（78例），比较两组12月内再出血率，同时12个月后复查胃镜比较两组患者门脉高压性胃病及胃底曲张静脉发生率。

2.结果

套扎后6月内两组出血率没有显著区别，但12月后再出血率反复多次组明显低于对照组（38.70% vs 54.54%，P<0.05）。出血的原因2周内主要为套扎后的溃疡。2周后主要是PHG、并发的GV及再发的EV的破裂。但反复多次套扎组门脉高压性胃病发生率、胃底静脉发生率，食管静脉再发率均高于对照组（32.25% vs 57.57%，25.80% vs 42.42%，29.03% vs 39.39%，均P<0.05）。如表1.

3.讨论

尽管食管曲张静脉套扎术已成为EV的治疗手段，但套扎后再出血是影响其疗效的重要原因.国内曾有报道为50.0%，食管曲张静脉套扎后再出血发生率仍是很高，因此，如何预防和降低套扎后再出血有重要的临床意义.影响套扎后再出血的因素很多，我们观察到：2w内再出血的原因主要是套扎环的脱落、套扎部位伤口愈合不佳或是溃疡的形成，以及残留的曲张静脉的再破裂.而远期再出血的主要原因包括：门脉高压性胃病（portal hypertensive gastropathy，PHG）、GV破裂以及再发EV破裂的出血.PHG发病机制尚不十分清楚，可能与胃血流量、胃肠激素及门静脉压力改变有关，其中门静脉压力升高是其发生的最重要的因素.食管静脉套扎后，门静脉经食管静脉侧支循环关闭，门静脉压力进一步升高，这会导致或加重PHG.另外套扎后，食管曲张静脉消失，远端胃黏膜的血流量，无改变，而近端胃黏膜（胃体、胃底）的血流量较套扎前明显增多，而近端胃静脉血流受阻，导致胃黏膜淤血，使得胃黏膜下动静脉短路开放，也会导致或加重PHG.可见，门静脉压力进一步升高是套扎后PHG发生或加重的始动因素。食管曲张静脉的再发是由于：食管黏膜表面与黏膜下及肌层静脉存在许多交通支和穿静脉，尽管套扎能够消除黏膜表面的曲张静脉，但这些穿静脉可再沿黏膜生长，在门静脉高压存在下，新生的静脉会增大而至曲张.已有大量研究证实：心得安能够降低门静脉压力。本研究发现：反复规律套扎治疗后一年内的出血率为38.71%，显著低于对照组（54.54%）说明反复规律套扎能够有效降低套扎后的再出血，但门静脉高压性胃病发生率及胃底静脉发生率均增加。总之，反复规律套扎可降低食管曲张静脉套扎后再出血，该方法有效、安全、价格便宜，值得在临床上推广，术后仍需常规服用普萘洛尔减少门静脉高压性胃病发生率及胃底静脉发生率。

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