从北京市四类主要慢性非传染性疾病看其防治

王宁 赵润栓

·健康管理·

从北京市四类主要慢性非传染性疾病看其防治

王宁 赵润栓

目的通过分析北京市四类主要慢性非传染性疾病(简称慢性病)，探讨其防治方法。方法根据北京市卫计委发布的信息了解目前北京市四类主要慢性病患病情况，并根据情况提出相应的防治方法。结果北京市四类主要慢性病为心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病，慢性病的主要病因是不健康的饮食、不锻炼身体和吸烟三大因素。结论北京市四类主要慢性病的防治需要政府的政治承诺和领导；重视“健康的社会决定因素”，促进多部门协作；建立健全社区卫生服务网络，充分发挥社区卫生机构的健康管理职能。

北京市；慢性病；防治

2009年8月，由北京市政府制定的《健康北京人——全民健康促进十年行动规划》正式启动。预计通过十年努力，把北京建成拥有一流“健康环境、健康人群、健康服务”的国际化大都市。2016年6月出版的《北京市2015年度卫生与人群健康状况报告》(简称健康白皮书)指出，北京市居民健康整体状况保持在全国领先水平[1]。但是，随着人口老龄化和生活方式的改变、强烈竞争所带来的精神压力和心理疾病的增加、体力活动和运动减少以及饮食习惯改变带来的疾病图谱变化等问题使北京市居民的健康面临前所未有的挑战。其中最大的挑战是慢性非传染性疾病(简称慢性病，noninfectious chronic disease，NCD)已成为北京市民健康的主要威胁。如何应对慢性病的挑战，寻求合理有效的干预对策，是建设健康北京城市、塑造健康北京人的重要课题。

1 目前北京市四类主要慢性病患病情况

2016年6月29日，市卫计委在全国范围内首次发布了北京市四类主要慢性病(心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸系统疾病)的早死概率。成年人死因前三：恶性肿瘤、心脏病和脑血管病。四类慢性病：恶性肿瘤、心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病早死概率11.11%。

根据健康白皮书显示，本市居民的主要死亡原因为慢性病，前三位死因分别为恶性肿瘤、心脏病和脑血管病，共占全部死亡的72.7%。

恶性肿瘤死亡的前三位是肺癌、结肠直肠和肛门癌、肝癌，分别占恶性肿瘤死亡的31.4%、10.5%和10.3%。其中男性恶性肿瘤死亡前三位是肺癌、肝癌、结肠直肠和肛门癌。女性恶性肿瘤死亡前三位是肺癌、结肠直肠和肛门癌、乳腺癌。

2 北京市慢性病高发原因分析

慢性病的高发，与人们的生活方式密切相关。世界卫生组织在《预防慢性病是一项至关重要的投资》报告中明确指出，慢性病的主要病因是不健康的饮食、不锻炼身体和吸烟三大因素。

2.1 膳食结构不合理从北京市城区18～79岁常住居民的膳食模式看，北京市民的膳食结构符合平衡膳食推荐标准的人数比例很少；而且，蔬菜、水果、鱼虾、豆类、坚果类、奶类的摄入量低于推荐量下限的人数比例居高(表1)；蛋白质、脂肪、碳水化合物供能比符合推荐值的人数比例也较低(表2)；而且，脂肪类摄入量高于推荐值上限的人数比例居高[2](表2)。

表1 2014年北京市城区18～79岁常住居民的膳食结构与推荐量的比较

表2 2014年北京市城区18～79岁常住居民的膳食供能比与推荐值的比较

2.2 体力活动不足按照“成年人在一周中至少有3 d，每天的中等体力活动累计在20 min以上，每次持续时间至少10 min以上，如果达不到该标准，则被认为是缺乏体力活动”的判断标准，北京市18～79岁常住居民缺乏体力活动率为31.7%，男性缺乏体力活动率为29.1%，女性为34.5%。尤其是60岁以前每3人中间就有1人缺乏体力活动，而60岁以前正好也是各种慢性病高发的年龄(表3)。

表3 2014年北京市常住居民缺乏体力活动率单位：%

2.3 吸烟与饮酒2014年北京市18～79岁常住居民总体吸烟率为29.4%，与2008年(29.0%)相比增加了0.4%。男性吸烟率为54.9%，而且男性从18岁开始到60岁，各年龄段均有一半以上的人在吸烟。女性吸烟率为3.0%(表4)。

被动吸烟率为50.7%，男性被动吸烟率为58.9%，女性为42.2%；饮酒率为46.8%，与2008年(44.2%)相比增加了2.6%，男性饮酒率为70.3%，女性为22.4%；过量饮酒率为16.2%，与2008年(6.8%)相比增加了9.4%，男性过量饮酒率为29.2%，女性为2.6%[3]。

表4 2014年北京市常住居民吸烟率单位：%

3 慢性病干预对策

3.1 政府的政治承诺和领导是关键政府在制定策略和规划中起指导和管理的作用，并确保策略的实施和长期监测其影响。市政府必须把慢性病控制工作置于民生建设重要任务的战略地位加以考虑与部署，各级部门应在观念和指导思想上高度重视慢性病控制工作，应意识到慢性病控制既是卫生工作、医药体制改革工作的重点，也是全社会工作的重点之一。

3.2 重视“健康的社会决定因素”，将慢性病防控的目标融入社会所有的政策之中，促进多部门协作

3.2.1 什么是“健康的社会决定因素”2005年成立的健康社会决定因素委员会所提出的“健康的社会决定因素”(social determinants of heaLth，SDH)的概念，为慢性病防控提供了新的视角。

SDH是指在直接导致疾病的因素(如吸烟、饮酒、高盐高脂饮食等)之外，由人们居住和工作的环境中的社会分层的基本结构和社会条件产生的影响健康的因素。它们是导致疾病的“原因的原因”，包括了人们生活和工作的全部社会条件。个人行为方式并不是完全由其个人选择的，很大程度上受各种资源、条件的制约，如新鲜蔬菜、水果的可获得性，烟草控制的力度及环境，就业及工作场所环境，体育锻炼场所的可及等。

3.2.2 影响慢性病控制的社会决定因素国外研究表明，较低的社会经济地位可能导致更多的不健康饮食、吸烟[4]、肥胖[5]，以及较少的体育锻炼[6-9]。我国的研究也表明，不同社会经济地位人群中肥胖率、吸烟率或日吸量[10-11]、饮酒率[12]等慢性病行为方式危险因素的暴露水平不同。处于较低的社会地位的人群，通常对生活的控制能力较弱，对于解决生活中困境的能力较差，缺少个人自尊等。这些问题又会导致更多的焦虑、抑郁、紧张等心理问题。心理因素对慢性病患者可以直接造成影响，也可以通过影响其行为方式如吸烟、饮酒等危险因素造成间接影响。

不仅如此，社会分化还造成了不同人群获得和利用卫生保健机会不一以及保障水平的不同。不同社会地位人群在定期体检、慢性病治疗、康复训练等卫生服务利用上存在机会上的不公平。同时。保障的缺失或较低的保障水平使得社会地位较低的人群应对疾病经济风险的能力较差，导致拖延诊治、不规律治疗。

由此可见，影响慢性病的社会决定因素遍及生活的每一个角落。如贫困、住房、居住环境、教育、就业以及工作环境、社会支持与社会保障、蔬菜水果的供应、餐饮等方方面面。尽管健康并不是这些领域的政策重心和最终目标，但他们在慢性病防控方面的作用是举足轻重的。

3.2.3 有关政策的制定必须与促进公众健康的目标相一致北京市政府在制定各种政策的同时，要确保一种政策不违背“促进公众健康”的目标。如食品政策，应包括营养、食品安全和食品的可持续供应。政府可以运用市场机制，促进开发、生产与营销健康食品。如促进厂家开发低饱和脂肪、低糖和低盐的食品，减少每份食物的数量。

再如价格政策，政府还可考虑通过税收、补贴或直接定价的方法影响价格，促进健康食品的可得性和运动设施的可及性，以鼓励北京市民选择健康饮食和积极进行体育锻炼。

政府还应制定相应政策来促进市民进行体力活动。要发展支持体力活动的环境和基础设施，并保证这些环境和设施的可及性和使用率。

3.3 建立健全社区卫生服务网络，充分发挥社区卫生机构的健康管理职能

3.3.1 目前社区卫生服务存在的问题慢性病防控需要社会、家庭和个人长期的综合管理，以社区为基础的管理被认为是比较有效的办法[13]。但是，目前我国社区卫生服务对居民健康贡献并不理想。究其原因，除了与居民的健康观念、生活方式、就医选择有直接关系外，还主要由以下问题所导致[14]。①社区卫生服务内容和形式单一，仍以常见病的初步诊断、治疗为主，有的甚至还停留在卫生所、医务室的传统模式上，不能针对慢性病特点提供特色化的优质服务以满足社区群众需要。②由于社区卫生服务机构的职能和服务内容与医院存在交叉和重复，在服务内容和价格差别不大的情况下，人们对大医院更具信任感，更愿意选择到大医院就诊。③社区卫生服务机构大多依靠政府财政补给，但由于资金不到位，大多数社区卫生服务机构设施简陋，影响了业务的顺利开展。④慢性病病程长，病情易发生变化，需终生不间断地进行治疗，而新特药、新技术和新设备多数价格昂贵，是社区卫生机构难以承担的。

3.3.2 解决慢性病的有效办法是社区的量化管理世界卫生组织提出的健康“四大基石”包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。但是，对于广大市民来说，“什么样的膳食叫作合理膳食”“怎么运动才算适量运动”“限酒限制在多少量”“什么样的心理才是平衡心理”这些问题才是需要解答的。

解决饮食、运动的量化管理问题是有效控制慢性病发病率、提高慢性病管理质量的根本所在。北京小汤山疗养院(北京市健康管理促进中心)在慢性病量化管理方面已经进行了积极的探索并积累了一定的经验。疗养院采用自主研发的健康管理软件和自行设计的《膳食日记本》，可以量化分析患者每日的膳食情况，包括总热量、蛋白质摄入比例、脂肪摄入比例、碳水化合物摄入比例、三餐供能比例、基础代谢率、胆固醇、膳食纤维、钙、钾、钠、铁、碘、锌、硒、维A、维C、维E摄入量；并采用人体运动能量消耗监测仪采集和分析患者每日的运动量、适宜运动量、运动强度、脂肪供能比、碳水化合物供能比。基于这些基础数据的基础上，由专家个性化地给予膳食指导和运动指导。最终通过体检数据来反映管理的效果，观察量化管理对血糖、血脂、血压、尿酸、体重指数、腰围、身体脂肪比率的影响。

结果表明，这种以量化管理为基础的健康管理模式，应普及在社区。对提高患者对疾病的科学认知水平、增强自我保健意识，有效预防和控制慢性病的发生、发展、减少并发症，提高生命质量，有效降低医疗费用有积极而肯定的意义(表5～6)。

表5 参加管理前各指标控制效果评价

表6 参加管理后各指标控制效果评价

可以看出，管理前后控制效果差的比率变化，除HDL-C和LDL-C外，差率全部下降。经统计学检验后发现，餐后2 h血糖经过强化管理，控制效果为“差”的比率明显下降，差异有高度统计学意义(P＜0.01)，而其余各项指标控制效果属于“差”的比率，无论下降或升高差异均无统计学意义(P＞0.05)。进一步研究发现，对于血压的控制，尽管控制效果属于“差”的比率的下降无统计学意义，但控制效果属于“理想”的比率明显升高。因此可以认为，慢性病量化管理对于餐后2 h血糖和血压的控制有肯定的意义。

北京小汤山疗养院(北京市健康管理促进中心)在干部慢性病健康管理方面已经探索和积累了一定经验。从2011年至今，已为现职局级干部开展了多项健康管理服务，形成了一套独具特色、初具规模的集健康体检、健康风险评估、疾病预警、检后追踪监测、慢性病及高危人群强化生活方式干预、健康教育与健康促进于一体的健康管理模式。其中，糖尿病3个月的强化生活方式干预取得了良好效果，血糖改善的同时，血压、血脂、体质量等各项指标均得到有效控制，效果明显，得到了对象的认可(表7)。

表7 糖尿病强化生活方式管理效果评价(±s)

表7 糖尿病强化生活方式管理效果评价(±s)

评价指标例数管理前管理后t值P值BMI/[kg·(m2)-1]69 26.26±3.13 25.85±3.12 6.378＜0.01腰围/cm 69 92.36±8.98 89.25±8.91 7.597＜0.01空腹血糖/(mmoL·L-1)69 7.20±2.32 6.76±1.36 2.012＜0.05餐后2 h血糖/(mmoL·L-1)60 10.20±3.32 8.82±2.35 4.137＜0.01糖化血红蛋白/%48 6.64±1.48 6.13±0.72 2.939＜0.01 TC/(mmoL·L-1)64 5.17±1.04 5.02±1.01 2.172＜0.05 HDL-C/(mmoL·L-1)64 1.22±0.25 1.28±0.26 2.848＜0.01 TG/(mmoL·L-1)64 2.50±3.11 2.01±1.70 1.753＜0.05 LDL-C/(mmoL·L-1)64 3.30±0.89 3.26±0.83 0.767＞0.05

北京小汤山疗养院(北京市健康管理促进中心)在短期疗养中融入健康管理要素这方面已进行了成功探索并积累了一定经验。如疗养院在接待近30批国航飞行员来院短期疗养期间，结合飞行员的工作性质、职业特点等因素，制定出适合该功能社区的个性化的健康疗养方案，并在疗养中融入管理的要素，如作息管理、饮食管理、运动管理，收到了满意的疗养效果。在较短时间内帮助飞行员树立起了健康生活方式理念，并通过健康知识宣教，让飞行员掌握了一定的“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的知识与技能。短暂的疗养周期结束后，无论从心理还是生理上，飞行员已有切身的体会。绝大多数飞行员已能够主动运动，主动控制饮食，规律作息。这是一种得到所有飞行员认可的疗养模式。

4 结语

距离《健康北京人——全民健康促进十年行动规划》的提出，已经过了9年。目前北京市户籍人口婴儿死亡率、孕产妇死亡率连续处于下降趋势，已达到北京市十年规划中提出的目标。北京市民期望寿命也在上升，主要传染病总体发病平稳，重点疾病得到了有效控制，儿童青少年整体健康状况不断提高，医改工作不断深入，医疗卫生服务能力和水平不断提高，这些指标显示北京市居民健康整体状况继续保持在全国的领先水平。但是，慢性病仍然是北京市民健康的主要威胁，慢性病相关的危险因素水平还在上升，慢性病防控形势依然严峻。

在《国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》中，中央提出“综合防治心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病”和“战略前移、重心下沉”的慢性病防治方针。北京市政府在积极响应中央提出的方针政策的同时，更因为作为中国的首都，要为全国和全世界做出榜样。在十年行动规划的时间里，要将慢性病防控作为各项工作的重中之重。我们坚信，在北京市委、市政府的正确领导下，北京一定能够在全世界做出表率，打造一个“健康环境、健康人群、健康服务”的国际化大都市。

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2017-07-05)

1005-619X(2017)08-0892-05

10.13517/j.cnki.ccm.2017.08.049

102211北京小汤山疗养院(王宁)；102211北京小汤山医院健康教育部(赵润栓)