临床表现有惊厥的新生儿脑梗死16例分析

王成虎，刘克战，张新华，李 海，曹东连

(1山西省儿童医院新生儿内科,太原 030002; 2山西省临县人民医院)



临床表现有惊厥的新生儿脑梗死16例分析

王成虎1，刘克战1，张新华1，李 海1，曹东连2

(1山西省儿童医院新生儿内科,太原 030002;2山西省临县人民医院)

目的 探讨新生儿脑梗死的可能病因、临床特点及预后。 方法 回顾性分析2011-06～2015-06我院新生儿内科临床表现有惊厥的16例新生儿脑梗死患儿的临床资料,分析其发病原因、临床表现、影像学特点及部分患儿随访结果。 结果 表现有惊厥的16例脑梗死患儿均为足月儿,母亲第1产13例(81%),有宫内窘迫史9例(56%);惊厥发作形式为多灶性阵挛型10例(62.5%),生后惊厥出现平均时间为(56.18±90.69)h;头颅MRI检查,脑梗死累及左侧大脑半球12例(75%);随访10例患儿中,有3例预后不良,预后不良患儿头颅MRI脑梗死累及额、顶、枕叶、内囊、基底节、胼胝体及丘脑中3个或3个以上部位。 结论 各种原因导致的围生期缺氧可能在新生儿脑梗死的发病机制中扮有重要作用;惊厥是常见的临床表现,多灶性阵挛型为其主要发作形式,头颅MRI左侧大脑半球脑梗死较常见,脑梗死多部位受累者预后较差。

脑梗死； 新生儿； 惊厥； 磁共振成像； 预后

新生儿脑梗死(neonatal cerebral infarction NCI)是指各种原因所致的脑主要动脉或分支动脉供血障碍,引起局灶或多灶神经组织因缺血而发生的坏死,是足月儿惊厥的第二大原因[1]。根据不同国家的统计,NCI的发病率为1/1 600-1/5 000[2],部分病例远期可遗留脑瘫、癫痫、认知障碍及视听受损等后遗症,对患儿的健康带来极大的危害。现回顾性分析我院表现有惊厥的NCI患儿16例临床资料,总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2011-06～2015-06我院新生儿内科出院主要诊断为NCI病例16例,诊断依据临床表现和头颅核磁共振,符合第4版《实用新生儿学》NCI诊断标准,除外由于NCI合并电解质紊乱、低血糖、脑发育畸形、颅内出血、颅内感染等所致惊厥。

1.2 临床资料

1.2.1 一般资料 NCI患儿16例,男7例,女9例;在16例患儿中,均以惊厥为主诉入院,惊厥为唯一临床表现的有13例,占NCI患儿的81%(13/16);入院平均时间(86.94±107.00)h;剖宫产11例,自然分娩5例;出生体质量(3 347.06±432.84)g(2 400-4 200 g),其中1例为足月小样儿,1例为巨大儿;入院平均胎龄(277.06±6.09)d,其中37-38周1例,38-41周15例;有宫内窘迫9例(56%),其中胎心异常6例,胎粪污染3例;生后Apgar评分,1 min评分7分1例,余15例均≥8分。

1.2.2 母孕期资料 孕母平均年龄(27.81±3.99)岁,其中24-28岁11例,28-38岁5例;16例脑梗死患儿均为单胎;母亲第1产13例(81%),第2产1例,第3产2例;孕期合并糖尿病3例,甲状腺功能减低1例,母孕35周合并不明原因惊厥1次1例(见表1)。

表1 新生儿脑梗死围产期情况

Table 1 The perinatal situation of the neonatal cerebral infarction

病例性别年龄(h)出生体质量(g)胎产次分娩方式宫内窘迫Apgar1min评分惊厥首次出现时间(h)母孕期合并症1男243300G6P3剖否94无2女242900G4P1剖是1012糖尿病3女963700G3P1剖否824无4男4323000G1P1剖否10336母孕35周惊厥1次5男364200G2P1剖是924糖尿病甲减6男723100G1P1剖是724无7女2403500G1P1自否10216无8男483440G1P1剖是948无9女483483G1P1剖是93无10男243600G1P1剖是93糖尿病11女483680G3P3自否1024无12男483500G1P1剖否1012无13女1203200G2P2自是1071无14女142400G1P1自是914无15女452900G1P1自是924无16女723650G2P1剖否1060无

1.2.3 临床表现 生后出现惊厥平均时间为(56.18±90.69)h,其中<12 h 3例,12-72 h 11例,72-336 h 2例[216 h(9 d)1例,336 h(14 d)1例]。惊厥表现为:多灶性阵挛型10例(62.5%),发作形式为肢体抽动、口角抽动、点头、眨眼、双目凝视;强直型2例,发作形式为四肢、双下肢强直;微小型2例,发作形式为眨眼、双目凝视;限局性阵挛型1例,发作形式为一侧肢体抽动;肌阵挛型1例,发作形式为单一肢体的屈曲性痉挛。伴随症状有前囟平紧,意识障碍,面色青紫,肌张力异常,原始反射减弱等。

1.2.4 辅助检查

1.2.4.1 头颅MRI检查 所有患儿均行头颅MRI检查,检查确诊时间为入院后1-5 d。出现DWI异常高信号16例,其中左侧大脑半球受累12例(75%),右侧大脑半球受累4例,左侧内囊受累4例;T1WI低信号4例,T2WI高信号5例,同时出现T1WI低信号T2WI高信号4例,另3例T1WI和T2WI像改变不明显;7例完成MRA检查,右侧脑血管异常3例,左侧脑血管异常1例,3例未发现异常;头颅MRI脑梗死累及额、顶、枕叶、内囊、基底节、胼胝体及丘脑中3个或3个以上部位7例。

1.2.4.2 其他辅助检查 脑电图检查:脑电图正常11例,出现痫样放电(尖波、棘慢波、尖慢波)5例。心脏彩超:房间隔缺损1例,室间隔缺损1例,动脉导管未闭2例。腹部超声均正常。腰穿脑脊液检查均正常。血常规检查血小板减低1例;红细胞增多1例。凝血系列检查均正常。血钠轻度减低1例；血钙轻度减低1例。ABO血型不合溶血病1例。

2 结果

入院后经限制液体入量,甘露醇降颅压、苯巴比妥钠控制惊厥、神经节苷脂营养脑细胞、对症及支持等治疗;2例明确诊断后放弃治疗,余14例治疗好转出院。出院后新生儿门诊及康复科门诊随访,康复科间断给予康复治疗,随访年龄1-4岁。14例患儿中,4例失去随访,10例随访患儿中,无后遗症3例,运动障碍3例,继发性癫痫2例,认知障碍1例,视觉障碍1例;在运动障碍的3例患儿中,1例有左侧颞顶交界区,左侧皮质脊髓束,内囊后肢胼胝体压部受累,1例有左侧额顶叶,左侧内囊及皮质脊髓束受累,1例为右侧额顶枕叶多部位受累。新生儿脑梗死惊厥、影像特点及预后见表2。

表2 新生儿脑梗死惊厥、影像特点及预后

Table 2 Seizures,image characteristics and prognosis of the cerebral infarction neonates

病例惊厥类型惊厥部位MRI梗死部位MRA脑电图预后1肌阵挛型右上肢左侧额顶枕叶未做左侧中央区棘慢波放弃2多灶性阵挛型右上下肢左额顶交界区未发现异常左侧中央区尖波癫痫3限局性阵挛型右上肢左侧脑室旁和基底节区未做正常未发现异常4强直性四肢右侧额顶枕叶,右侧基底节区右侧大脑中动脉走形紊乱,远端分支减少正常失访5多灶性阵挛型右上下肢、左口角左侧额顶交界区及左侧顶叶未做左侧额中央区2次尖波发放失访6强直型双下肢左侧颞顶交界区,左侧皮质脊髓束、内囊后肢及胼胝体压部左侧大脑中动脉局限性狭窄,正常运动障碍7多灶性阵挛型四肢(右侧为著)左侧大脑脚基底节区背侧丘脑未做正常失访8多灶性阵挛型右上肢、左口角、头部左侧颞顶叶及内囊后肢未做正常癫痫9多灶性阵挛型左上下肢右侧额顶枕叶及基底节区右侧大脑中动脉M1段与M2段交界处较细右侧中央区棘慢波运动障碍10多灶性阵挛型四肢、眼左侧额顶叶、内囊后肢及皮质脊髓束未做正常运动障碍11多灶性阵挛型眼、四肢(右侧为著)左侧颞顶枕叶、内囊后肢及皮质脊髓束未做正常放弃12微小型双目左侧额叶未做正常未发现异常13多灶性阵挛型四肢、双目、头部左侧颞枕叶未做正常视觉障碍14微小型眼右侧枕叶背侧丘脑未发现异常正常未发现异常15多灶性阵挛型四肢、双目左侧颞顶枕交界区,邻近顶叶未发现异常左侧中央区尖慢波失访16多灶性阵挛型四肢右侧额顶叶右侧大脑前动脉P1段显示较对侧纤细正常认知障碍

3 讨论

NCI是危害新生儿神经系统发育的脑损伤之一,到目前为止NCI的病因及发病机制仍未完全明确。黄春玲等[3]认为母妊娠期高血压疾病,新生儿红细胞增多症、胎儿/新生儿缺氧是导致NCI发生的重要危险因素。在本资料临床表现为惊厥的16例患儿中,出生时有宫内窘迫9例,占56%,提示NCI的发生可能与出生时胎儿/新生儿缺氧有关,与上述报道相符;同时该资料显示,患儿为第1产13例,占81%,出生时除1例轻度窒息外,余15例均无窒息病史;Martinez-Biarge等[4]认为NCI患儿多见于初产妇,初产虽不是NCI的独立危险因素,但初产增加了分娩时的并发症,这些并发症可导致胎儿/新生儿比较轻微的缺氧缺血,这种轻微缺氧缺血不足以引起缺氧缺血性脑病,但此时如果患儿是脑梗死易感体质的婴儿,就可能出现缺血性脑梗死。所以,NCI的病因虽未确定,但初产妇及围生期各种并发症导致胎儿/新生儿围生期轻微缺氧可能在NCI的发病机制中扮有重要作用。

惊厥是NCI最常见的临床表现形式,约有70%-91%的NCI惊厥为其唯一临床表现[5]。在本资料16例患儿中,临床均表现有惊厥,以惊厥为唯一临床表现的有13例,占NCI患儿的81%(13/16)。新生儿惊厥有多种发作形式,Farhadi等[6]研究认为阵挛型是NCI常见的惊厥发作形式,典型表现为脑梗死部位的对侧肢体发作;本资料中惊厥表现形式主要以多灶性阵挛型为主,占62.5%(10/16),限局性阵挛型1例,与上述报道相符。

NCI缺乏特异性表现,临床主要根据影像学表现诊断,头颅MRI是NCI诊断的金标准,尽管NCI的病因及发病机制尚未完全清楚,但细胞毒性脑水肿是局部缺血性脑损伤早期病理特征已被证实,而DWI的优势则在于它可以确实地检测细胞内水肿;在梗死的急性期常规 MRI并不敏感,缺血后5-7 d,方逐渐表现出 T1WI及T2WI信号异常,而DWI早在NCI发病后6h即可发现异常[7]。本资料16例患儿中,同时出现T1WI低信号T2WI高信号4例,但16例均出现DWI异常高信号,且以左侧大脑半球受累为主。该资料中脑电图使用常规脑电图,未使用视频及动态脑电图,检测时间均在非发作期外出检查,再加上入院后使用止痉药物,所以捕捉到痫性波的机会较少,该资料16例患儿中有5例出现痫性波发放。脑电图检查痫性波的发放部位与头颅MRI脑梗死的部位相一致,对定位诊断有参考意义。

NCI治疗主要是急性期的对症支持和恢复期的康复治疗,该资料除2例放弃治疗外,其余患儿均治疗好转出院。在14例患儿随访中,4例失访,余10例患儿,3例发生运动障碍,3例患儿头颅MRI显示均有不同程度额、顶、枕叶、内囊、基底节、胼胝体及丘脑中3个或3个以上部位受累。

总之,NCI病因及发病机制尚未完全明确,各种原因导致的围生期缺氧可能在NCI的发病机制中扮有重要作用;惊厥是常见的临床表现,多灶性阵挛型为主要发作形式,且对定位诊断有意义,头颅MRI是主要确诊手段,脑梗死左侧大脑半球较常见,主要治疗方法是急性期的对症支持及恢复期的康复治疗,脑梗死多部位受累者预后较差。

[1] 邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2011:719-723.

[2] Gunny RS,Lin D.Imaging of perinatal stroke[J].Magn Reson Imaging Clin N Am,2012,20(1):1-33.

[3] 黄春玲,周丛乐,汤泽中,等.新生儿脑梗死的危险因素[J].中华围产医学杂志,2012,15(6):337-344.

[4] Martinez-Biarge M,Cheong JL,Diez-Sebastian J,etal.Risk factors for neonatal arterial ischemic stroke:The importance of the intrapartum period[J].J Pediatr,2016,173:62-68.

[5] Rafay MF,Cortez MA,De Veber GA,etal.Predictive value of clinical and EEG features in the diagnosis of stroke and hypoxic ischemic encephalopathy in neonates with seizures[J].Stroke,2009,40(7):2402-2407.

[6] Farhadi R,Alaee A,Alipour Z,etal.Prevalence of stroke in neonates who admitted with seizures in neonatal intensive care unit[J].Iran J Child Neurol,2015,9(4):41-47.

[7] 薛辛东.弥散加权成像早期评价新生儿脑损伤的临床应用价值[J].中国实用儿科杂志,2009,24(9):678-683.

Analysis of cere bral infarction in 16 newborn infants with seizures

WANG Chenghu1,LIU Kezhan1,ZHANG Xinhua1,LI Hai1,CAO Donglian2

(1DepartmentofNeonatalMedicine,Children’sHospitalofShanxiProvince,Taiyuan030002,China;2People’sHospitalofLinCounty)

ObjectiveTo explore the possible etiology,clinical characteristics and prognosis of neonatal cerebral infarction.MethodsSixteen cerebral infarction neonates with seizures were retrospectively analyzed in our neonatal department from June 2011 to June 2015,including the etiology,clinical manifestations and imaging features and the follow-up data of some infants.ResultsSixteen newborn infants with cerebral infarction were full term,13 cases(81%) were G1P1,and 9(56%) had fetal distress.The seizure episodes in 10 cases(62.5%) of neonates were multifocal clonic seizure,and the average onset time of postpartum seizures was (56.18± 90.69)h.MRI results of 16 cases showed that 12 cases of cerebral infarct involved in the left side of the brain hemisphere.During the follow-up,three out of 10 cases had poor prognosis with brain infarction involving in three or more than three parts in frontal,top,occipital lobe,internal capsule,basal ganglia,callosum,thalamus in their cranial MRI.ConclusionPerinatal hypoxia may play an important role in the pathogenesis of neonatal cerebral infarction.Seizure is a common clinical manifestation,and the multifocal clonic seizure is the main form.Left cerebral hemisphere infarction is the common imaging findings of cranial MRI.Those patients with multifocal involvement of cerebral infarction could have poor prognosis.

cerebral infarction； newborn； convulsion； magnetic resonance imaging(MRI)； prognosis

王成虎,男,1969-09生,硕士,副主任医师,E-mail:well8888@126.com

2016-12-12

R743

A

1007-6611(2017)04-0382-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.04.018