乳腺癌手术中纳米碳示踪对淋巴结清扫及神经保护的临床意义

南润玲，尚培中，张 伟，卜晓沛，翟佳琪，蒋童新，张江华，孟艳林,王 烽

(1.中国人民解放军第251医院普通外科，河北 张家口 075000； 2.河北省怀来县同济医院外科，河北 怀来 075400;3.张家口市优抚医院,河北 张家口 075000)



乳腺癌手术中纳米碳示踪对淋巴结清扫及神经保护的临床意义

南润玲1，尚培中1，张 伟1，卜晓沛1，翟佳琪1，蒋童新2，张江华1，孟艳林1,王 烽3

(1.中国人民解放军第251医院普通外科，河北 张家口 075000； 2.河北省怀来县同济医院外科，河北 怀来 075400;3.张家口市优抚医院,河北 张家口 075000)

目的 探讨乳腺癌手术中纳米碳混悬注射液淋巴示踪对淋巴结清扫及神经保护的临床意义。方法 回顾性分析112例乳腺癌患者手术资料，将注射纳米碳混悬注射液并保留肋间臂神经的56例作为研究组，常规手术的56例作为对照组，比较2组淋巴结检获数目以及术后感觉障碍发生情况。结果 ①前哨淋巴结：研究组103枚，平均每例(1.84±1.1)枚，对照组76枚，平均每例(1.35±1.4)枚；②微小淋巴结：研究组检获456枚，平均每例(8.1±1.2)枚，对照组检获淋巴结218枚，平均每例(4.2±2.3)枚；③淋巴结总数：研究组1847枚，平均每例(26.5±3.2)枚，对照组1289枚，平均每例(15.2±5.3)枚；④术后感觉障碍发生率：研究组为12.5%(7/56)，对照组为67.8%(38/56)。组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 乳腺癌手术中纳米碳混悬注射液淋巴示踪，有助于提高淋巴结检获率，同时通过负显影，有助于更好地保留肋间臂神经。

乳腺癌；纳米碳；淋巴示踪；前哨淋巴结；肋间臂神经

腋窝淋巴结是乳腺癌常见的转移部位，淋巴结的转移情况是乳腺癌临床分期、术式选择、术后综合治疗及预后判断的重要指标。因此，合理的腋窝淋巴结清扫在浸润性乳腺癌综合治疗中具有不可替代的地位。术中肋间臂神经损伤可导致术后患侧上肢感觉减退、麻木、疼痛、过敏等。为了提高腋窝淋巴结清扫的精准性，减少肋间臂神经损伤，改善术后患侧上肢感觉功能及患者生存质量，我们在乳腺癌术中开展了纳米碳混悬注射液淋巴示踪技术，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012-08-2015-10月于中国人民解放军第251医院手术治疗的乳腺癌112例，随机分为2组：将注射纳米碳混悬注射液并保留肋间臂神经者作为研究组，常规手术者作为对照组，各56例。所选患者均为女性，年龄38～68岁，平均(48.3±7.8)岁，组间年龄、肿瘤大小及分期等临床病理指标差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

全部手术操作均由同一手术组实施。研究组在患者麻醉满意后，皮肤消毒铺巾之前根据肿瘤大小，在距离肿瘤边缘0.5～1.0 cm处选择4～6个点进行真皮内注射，每点注射0.15～0.25 mL，共1.0 mL。30 min后待淋巴管和淋巴结黑染后进行手术(图1～3)，于腋前线和腋后线间垂直于胸大肌做切口，逐层切开后，寻找距离乳腺最近的蓝染淋巴结即前哨淋巴结，切除后送冰冻检查，若病理阴性则结束手术，若阳性则作腋窝淋巴结清扫。常规游离皮瓣切除乳腺后，显露腋窝组织，以腋静脉平面为清扫平面，清除腋静脉周围淋巴脂肪组织，于胸小肌外侧缘与第二肋间交界处找到与胸长神经相垂直的肋间臂神经，自内向外仔细解剖，直至上臂处，全程显露肋间臂神经并予以保留(图4)，之后继续完成腋窝淋巴结的清扫。对照组按常规手术步骤施行。术中清扫出的淋巴结送病理检查，比较2组淋巴结检获数目(包括前哨淋巴结检获数、淋巴结总数和微小淋巴结检获数)，并在术后3个月随访评价患侧上臂内侧、腋下及肩胛区皮肤的感觉情况。

图1 纳米炭注射液皮内注射 图2 前哨淋巴结染色

图3 淋巴管染色 图4 保留肋间臂神经

1.3 统计学方法

数据资料采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 淋巴结检获情况

研究组检获前哨淋巴结103枚，平均每例(1.84±1.1)枚；对照组检获前哨淋巴结76枚，平均每例(1.35±1.4)枚，研究组检获量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。112例标本共计检获淋巴结3 136枚，其中研究组1 847枚，平均每例(26.5±3.2)枚；对照组1 289枚，平均每例(15.2±5.3)枚，研究组检获淋巴结总数多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组检获直径小于<5 mm的微小淋巴结456枚，平均每例(8.1±1.2)枚；对照组检获218枚，平均每例(4.2±2.3)枚，研究组检获量多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 研究组与对照组前哨淋巴结、微小淋巴结、淋巴结总数比较

2.2 术后感觉障碍发生情况

术后3个月随访观察患者术侧上臂、腋窝及肩胛部出现刺痛及局部皮肤感觉障碍的例数，研究组共出现7例，发生率为12.5%(7/56)；对照组共出现38例，发生率为67.8(38/56)。差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 研究组与对照组感觉障碍发生情况比较

3 讨 论

作为一种全身性疾病，手术治疗仍然是乳腺癌综合治疗的重要组成部分，其术式包括扩大根治术、传统经典根治术、改良根治术、单纯乳房切除术以及保乳手术等多种，但迄今为止，乳腺癌改良根治术加腋窝淋巴结清扫仍是其主流术式[1]。根据不同临床分期，选择合理的淋巴结清扫，对提高手术治疗效果具有重要意义。

3.1 淋巴示踪有助于提高前哨淋巴结定位率

前哨淋巴结是指最先接受乳腺癌区域内淋巴引流和转移的第一站淋巴结。前哨淋巴结如无转移，施行腋窝淋巴结清扫无生存获益且增加了术后并发症的发生率，影响患者生活质量[2-5]。以往的淋巴结检获多靠病理医师眼看手摸，常出现漏检。纳米碳混悬注射液是一种具有高度淋巴系统趋向性的示踪剂，其颗粒平均直径为150 nm，由于毛细血管内皮细胞间隙为30～50 nm，基底膜发育较完全，纳米碳基本不进入血管，而毛细淋巴管内皮细胞呈叠瓦状排列，间隙达100～500 nm，且基底膜发育不完全，纳米碳可迅速经淋巴管集聚于淋巴结，使淋巴结染成黑色，实现区域淋巴结的活体示踪[6]。本研究发现，应用纳米碳示踪可增加前哨淋巴结的检获率，有助于术中更准确地定位活检，有效避免盲目的腋窝淋巴结清扫，有助于指导临床术中选择适宜的手术方式。

3.2 淋巴示踪有助于提高微小淋巴结检获率

临床将直径<5 mm的淋巴结定义为微小淋巴结。这类淋巴结术前及术中均不易扪及，易致术后残留成为复发的隐患，既往研究[7-9]表明在微小淋巴结中存在较高的转移情况。已有研究[10]结果显示随着乳腺癌患者术后淋巴结检获数的增加，微小淋巴结及转移淋巴结的检获率也会增加。提高微小淋巴结检获率可以使患者的术后分期以及复发的危险性预测更加精准，利于术后制定合理规范的综合治疗计划。目前常规的淋巴结检获方法对微小淋巴结漏检率较高，易致残留而影响患者预后。我们通过纳米碳混悬液淋巴示踪发现，研究组微小淋巴结检获率(24.7%)高于对照组(16.9%)，证实该技术可提高微小淋巴结检获率，从而提高淋巴结清扫的彻底性，利于更好地改善患者预后。

3.3 淋巴示踪有助于提高淋巴结总数检获率

腋窝淋巴结转移情况是乳腺癌独立的重要预后因素，清扫腋窝淋巴结的彻底性直接影响其准确分期，对判断预后及综合治疗方案的选择具有重要意义[11]。采用纳米碳混悬注射液示踪后，由于淋巴结会被黑染，肉眼更易识别，使手术医师更加直观准确地检获区域淋巴结，术后病理医师也可检获更多的淋巴结，从而增加腋窝淋巴结的总体检获率，减少淋巴结漏检的可能性。本研究中，研究组淋巴结检获总数明显高于对照组，显示淋巴示踪可提高手术治疗效果，有利于患者术后综合治疗方案的制定。

3.4 纳米碳负显影有助于术中神经的保护

乳腺癌患者在腋窝淋巴结清扫术后出现术侧上臂内侧、后侧、腋窝及肩胛区持续疼痛、局部皮肤麻木烧灼感等感觉异常，称之为肋间臂神经综合征，该症状难以用药物控制，直接影响患者生活质量[12]。肋间臂神经多数自胸小肌外侧缘后方第二肋间穿出，经由前锯肌向外走行，穿过腋脂垫在背阔肌上部前缘与臂内侧皮神经汇合分布于上臂内侧和腋部皮肤[13]。由于肋间臂神经有单支单干、单支多干、多支多干等多种解剖形态，分支越多神经纤维越纤细，术中越易损伤。由于保留肋间臂神经加大了手术操作难度，乳腺癌传统术式注重胸长神经及胸背神经的保护，忽视了肋间臂神经的保留。已有研究证实[14-15]，保留肋间臂神经可有效避免肋间臂神经综合征的发生。应用纳米碳示踪时，由于组织间隙的静水压力大于毛细淋巴管，纳米碳可使腋窝淋巴管和淋巴结黑染，但不会进入组织间隙造成局部组织黑染，使条索状的神经显示更加清晰可辩，从而达到负显影效果，尤其有助于识别和保护纤细的肋间臂神经。本研究发现，研究组和观察组术后感觉障碍发生率有明显差异，进而证实纳米碳淋巴示踪有利于提高肋间臂神经的保留效果，显著降低术侧上肢感觉障碍的发生率，改善患者生存质量。

综上，在乳腺癌术中应用纳米碳混悬注射液淋巴示踪，提高了前哨淋巴结检获率，避免了盲目的腋窝淋巴结清扫，提高了淋巴结、微小淋巴结检获总数，为乳腺癌的预后判断、综合治疗提供了更准确的依据。同时通过负显影，有助于更好地保留肋间臂神经，有效降低术后肋间臂神经综合征的发生，改善患者生存质量。

[1]姜军.现代乳腺外科学[M].北京:人民卫生出版社,2014:307-311.

[2]SHIGEMATSU H,TAGUCHI K, KOUI H,et al.Clinical significance of extracapsular invasion at sentinel lymph nodes in breast cancer patients with sentinel lymph node involvement[J].Ann Surg Oncol,2015,22(7):2365-2371.

[3]MAGUIRE A,BROGI E.Sentinel lymph nodes for breast carcinoma:a paradigm shift[J].Arch Pathol Lab Med,2016,140(8):791-798.

[4]YANG Q,WANG X D,CHEN J,et al.A clinical study on regional lymphatic chemotherapy using an activated carbon nanoparticle-epirubicin in patients with breast cancer[J].Tumor Biol,2012,33(6):2341-2348.

[5]崔宁.前哨淋巴结活检术在早期乳腺癌治疗中的疗效分析[J/CD].中华普外科手术学杂志:电子版,2016,10(3):211-213.

[6]张永松,梁全锟,钟玲,等.纳米碳和亚甲蓝联合核素示踪法在腔镜乳腺癌前哨淋巴结活组织检查中的对照研究[J/CD].中华乳腺病杂志:电子版,2015,9(4):231-235.

[7]张志栋,刘庆伟,李勇,等.纳米碳在局部进展期胃癌术前化疗后淋巴结检获中的应用价值[J].中国全科医学,2016,19(2):179-183.

[8]邹攀,彭福森,杜友红.纳米碳混悬液在cN0期舌鳞癌颈淋巴结清除术中的研究进展[J].实用肿瘤杂志,2016,31(3):281-284.

[9]刘珊,蒋永新,陈芸,等.纳米碳示踪非小细胞肺癌淋巴结清除临床应用研究[J].中华肿瘤防治杂志,2015,22(17):1393-1396.

[10]ZHANG X,WANG Y,YAN W,et al.Application of lymph node labeling with carbon nanoparticles in laparoscopic colorectal cancer surgery[J].Zhong Hua Yi Xue Za Zhi,2015,95(32):2612-2615.

[11]AGRESTI R,MARTELLI G,SANDRI M,et al.Axillary lymph node dissection versus no dissection in patients with T1N0 breast cancer:a randomized clinical trial(INT09/98)[J].Cancer,2014,120(6):885-893.

[12]张世伟,徐卫国.肋间臂神经综合征的研究进展[J/CD].中华乳腺病杂志:电子版,2014,8(4):45-47.

[13]田波.乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床意义[J].江苏医药,2016,42(20):2283-2284.

[14]TAIRA N,SHIMOZUMA K,OHSUMI S,et al. Impact of preservation of the intercostobrachial nerve during axillary dissection on sensory change and health-related quality of life 2 years after breast cancer surgery[J].Breast Cancer,2014,21(2):183-190.

[15]李志扬,孟玮玮,蔡道全,等.精细解剖保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的价值[J].山东医药,2016,56(13):73-75.

[责任编辑：李蓟龙 英文编辑：刘彦哲]

Clinical Significance of Carbon Nanoparticles Tracing in Lymph Node Dissection and Neuroprotection in Breast Cancer Surgery

NAN Run-ling1，SHANG Pei-zhong1，ZHANG Wei1，BU Xiao-pei1， ZHAI Jia-qi1，JIANG Tong-xin2，ZHANG Jiang-hua1，MENG Yan-lin1,WANG Feng3

(1.Department of General Surgery,The 251st Hospital of PLA,Zhangjiakou,Hebei 075000,China; 2.Department of Surgery,Tongji Hospital of Huailai County,Huailai,Hebei 075400,China)

Objective To investigate the clinical significance of carbon nanoparticles tracing in lymph node dissection and neuroprotection in breast cancer surgery.Methods The surgical data of 112 patients with breast cancer were studied.56 patients with injection of nano carbon suspension and reserved intercostobachial nerves were regarded as the study group,and 56 patients with conventional operation as the control group.The number of lymph nodes and the occurrence of postoperative sensory disturbances in the two groups were compared retrospectively.Results ①Sentinel lymph node:In study group 103 sentinel lymph nodes were detected,with an average of(1.84±1.1)per case,and 76 sentinel lymph nodes were detected in control group,with an average of(1.35±1.4)per case;②Tiny lymph nodes:456 tiny lymph nodes were found in study group,with an average of(8.1±1.2)per case and in control group there were 218,with an average of(4.2±2.3)per case;③Total number of lymph nodes:1847 lymph nodes were detected in study group,with an average of(26.5±3.2)per case,and in control group there were 1289,with an average of(15.2±5.3)per case.④The incidence of postoperative sensory disability:the incidence of postoperative sensory disability was 12.5%(7/56)in study group and 67.8%(38/56)in control group.And the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion The lymph tracing with carbon nanoparticles suspension injection can increase the seized rate of lymph nodes.The intercostobachial nerve can be preferably retained by negative development.

breast cancer;carbon nanoparticle;lymph tracing;sentinel lymph node;intercostobachial nerve

南润玲(1973-)，女，河北涿鹿人，医学硕士，副主任医师,研究方向：普通外科。

尚培中(1964-)，男，河南商丘人，医学硕士，主任医师,研究方向：普通外科。

R 737.9

A

10.3969/j.issn.1673-1492.2017.08.004

来稿日期：2017-06-13