腕关节腱鞘滑膜结核伴米粒体形成1例

徐艳超董铁燕

腕关节腱鞘滑膜结核伴米粒体形成1例

徐艳超1董铁燕2

腕关节；腱；滑膜；结核；磁共振成像；诊断，鉴别；病例报告

1 病例简介

男，56岁，左腕部肿物切除术后复发2年。体格检查：左手手指屈曲活动受限，以小指及无名指为重并伴有尺侧麻木感。既往4年无明显诱因左腕掌侧曾出现无痛性包块并行左腕部肿物探查切除术，术后病理标本考虑结核并给予抗结核药物治疗。患者术前一般状态良好，无明显疼痛，此次术前影像学表现见图1A～D。患者在臂丛阻滞麻醉下行左腕部肿物术后复发探查切除活检术，术中见左腕部屈指肌腱包裹，与肌腱组织轻度粘连，正中神经及尺神经受压，无名指及小指肌腱浸润破坏。部分肿物为囊性病变，内部为白色颗粒状物质，可见部分滑液（图1E）。病理镜下囊壁组织可见多核巨细胞及干酪样坏死（图1F），米粒体切片镜下见软组织肉芽肿性炎，大量纤维样变性及坏死（图1G）。补做抗酸染色（－），PAS染色（－），TB-DNA检测（+），结核分枝杆菌扩增荧光检测（+）。病理诊断：结核。术后给予抗结核药物治疗，随访至2016年12月，未见复发。

图1 X线示左腕掌侧可见一软组织肿块、边界不清，周围骨质结构未见明显破坏及骨质疏松改变（A）；MRI示左腕关节冠状位（B）、矢状位（C）T2WI-STIR显示左腕掌侧屈肌腱走行区见一类“8”字样不规则肿物，边界清晰，大小约124 mm×29.5 mm×50 mm，内见多发米粒样异常信号影，于T2WI呈低信号，散布于高信号积液背景下呈“芝麻样”改变；横轴位T1WI增强显示左腕关节周围骨质形态及信号如常，腱鞘包膜完整并明显强化，各屈肌腱及正中神经呈受压改变，腱鞘内游离体无异常强化（D）；术中见肿物内大量米粒体形成（E）； 囊壁病理切片镜下见类上皮细胞，区域见干酪样坏死及多核巨细胞（箭，HE，×10，F）；米粒体病理切片镜下见软组织肉芽肿性炎，大量纤维样变性及坏死（HE，×10，G）

2 讨论

腕关节腱鞘滑膜结核临床非常少见，好发于中青年，以40～49岁多见，男性发病率略高于女性[1]。发病机制多数认为由结核杆菌经血行播散或局部结核灶直接侵入腱鞘滑膜所致，亦有研究认为与外伤及与牛等动物接触有关[1-2]。腱鞘因结核肉芽组织浸润而肥厚，鞘内含有淡黄色渗出液及白色米粒体。米粒体于1895年由Riese在关节结核中首次描述，目前对其形成过程仍存在争议，可能是滑膜炎症、增生以及蜕变的产物，这些脱落的滑膜在滑液中被纤维蛋白包裹形成米粒体[3]。也有研究认为米粒小体形成的早期与滑液无关，而是一种新形成的物质并导致纤连蛋白或纤维蛋白在其周围聚集，大部分米粒体表面光滑，直径通常为2～7 mm，由纤维蛋白、网状蛋白及胶原等组成，更常见于类风湿性关节炎及类风湿性滑囊炎，主要靠显微镜来识别[4]。米粒体在X线片上不显影，其诊断主要依靠MRI，典型的MRI表现为多发米粒样T2WI低信号影，散布于高信号积液背景下呈“芝麻样”改变。但应与滑膜骨软骨瘤病相鉴别。

滑膜骨软骨瘤病的游离体由透明软骨组成，而米粒体主要由纤维蛋白组成，两者在MRI上显示不同信号。滑膜骨软骨瘤病中结节的MRI主要表现分为5型[5]，I型：与骨骼肌相比呈均匀的长T1长T2信号；II型：在所有脉冲序列呈均匀低信号；III型：低信号的结节中心为高信号；IV型：与III型相似，但在高信号区内有散在低信号；V型：黄骨髓信号。本例患者形成的米粒体与滑膜骨软骨瘤病中的II型极易混淆，但滑膜骨软骨瘤病中的II型病理切片显示为软骨结节及周围结缔组织[5]，且可以对邻近骨造成压迫性骨吸收破坏。以此可与米粒体进行鉴别。

腕关节腱鞘滑膜结核发病率低，易误诊，尤其发生在腕关节的结核更是少见。如有患者腕部肿胀，而全身症状不明显时应及时行MRI检查。MRI特征性的T2WI“米粒体”出现，会大大提高本病的诊断率，为临床早期诊断、早期治疗提供可靠的临床依据。

[1]陈培友, 邱雷雨, 王叶军, 等. 腕关节腱鞘滑膜结核的临床及影像学诊断. 中国骨伤, 2010, 23(5): 373-375.

[2]赵华玉, 郭现辉, 谢秋燕, 等. 右手腕掌腱鞘结核一例报告. 中国医师杂志, 2007, 9(9): 1263.

[3]周昆鹏, 杨光, 李叔强, 等. 肩峰下滑囊炎伴米粒体形成1例.中国修复重建外科杂志, 2015, 29(6): 792.

[4]徐文漭, 李霞, 王媛媛, 等. 腕关节结核性滑囊炎伴“米粒小体”形成1例. 临床与实验病理学杂志, 2012, 28(3): 349-350.

[5]孙刚庆, 牛智祥. 滑膜骨软骨瘤病的影像学诊断. 中华现代影像学杂志, 2007, 4(3): 245-247.

R445.2；R529.2

2017-02-08

2017-04-24

（本文编辑 周立波）

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.07.016

1.河北省滦平县医院核磁室 河北滦平 068250；2.河北省滦平县医院体检中心 河北滦平 068250

徐艳超 E-mail: 282697632@qq.com