鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤的18F-FDG PET/CT表现及分期

岳建兰 YUE Jianlan

尹 亮 YIN Liang

黄世明 HUANG Shiming

陈 薇 CHEN Wei

林志春 LIN Zhichun

鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤的18F-FDG PET/CT表现及分期

岳建兰 YUE Jianlan

尹 亮 YIN Liang

黄世明 HUANG Shiming

陈 薇 CHEN Wei

林志春 LIN Zhichun

目的 探讨鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤（ENKTCL）的18F-FDG PET/CT表现，以期为本病的早期诊断、准确分期及指导治疗提供参考。资料与方法 回顾性分析26例鼻型ENKTCL患者的影像学及临床资料，经病理活检及免疫组化确诊，总结分析病灶的分布及代谢征象，分析PET/CT对鼻型ENKTCL分期的影响。结果 26例患者共检查出阳性病灶102个，所有病灶SUVmax 3.2～28.5，平均12.2±5.4。原发病灶多位于鼻腔（16/26，61.5%），邻近部位侵犯以鼻面部软组织及鼻旁窦最多见。全身其余受累组织器官的分布无明显规律。淋巴结受累以颈部淋巴结最多见。PET/CT与常规影像学检查（平扫/增强CT、平扫/增强MRI、超声等）对淋巴结及结外器官受累病灶的检出率分别为96.7%和65.5%，分期准确率分别为92.3%和73.1%。15例（57.7%）患者因PET/CT检查改变临床分期，其中12例因发现更多病灶提高分期，3例可疑病灶因在PET/CT上无代谢而明确性质降低分期，9例因分期调整影响治疗方案的制订。结论18F-FDG PET/CT能准确显示鼻型ENKTCL病灶的分布情况，较常规影像学检查能检测到更多淋巴结及结外器官受累，使分期更准确，从而更加有效地指导临床治疗。

淋巴瘤，T细胞；正电子发射断层显像术；体层摄影术，X线计算机；氟脱氧葡萄糖F18；肿瘤分期

鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤（extranodal NK/T-cell lymphoma，ENKTCL）主要起源于NK细胞或NK样T细胞，是非霍奇金淋巴瘤的一种特殊类型，在亚洲及南美地区较常见，占所有非霍奇金淋巴瘤的7%～10%；而在欧洲及北美国家少见，约占1%[1]。本病恶性程度高，侵袭性强，早期明确诊断及准确分期对临床治疗及预后评估具有重要意义[2-3]。本文回顾性分析26例鼻型ENKTCL的PET/CT表现，以期为本病的早期诊断、准确分期及指导治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2010年1月—2016年6月于武警后勤学院附属医院PET/CT中心检查的鼻型ENKTCL患者26例，所有患者按WHO诊断标准，经病理活检及免疫组化确诊[4]。纳入标准：① PET/CT检查前未接受任何治疗；②PET/CT检查前2周内进行常规影像学检查（平扫/增强CT、平扫/增强MRI、超声等）；③治疗后均行PET/CT或常规影像学方法复查。排除PET/CT检查前未进行常规影像学检查及失访患者。其中男17例、女9例，中位年龄44岁（23～73岁），出现症状至确诊的中位时间为6个月（1～24个月），临床症状主要表现为鼻塞11例，反复脓涕或血涕6例，面部肿胀麻木2例，咽喉部不适4例，腹部不适2例，双下肢疼痛1例，其中6例（23.1%）患者伴有不明原因发热、盗汗或体重减轻等症状。

1.2 仪器与方法 采用GE Discovery STE16型PET/CT仪显像，18F-FDG由石家庄解放军国际和平医院提供，放化纯＞95%。患者检查前均禁食6 h以上，空腹血糖控制在4.0～8.0 mmol/L。按患者体重静脉注射18F-FDG 3.70～5.55 MBq/kg，平静休息60 min后行CT和PET全身显像。CT扫描范围自颅顶至股骨中段，扫描参数：管电压120 kV，管电流140 mA，层厚3.75 mm，螺距1.375，在同一范围内采集PET图像，体部采集时间为3 min/床位，采集6～7个床位。采集后所有图像传输到AW 4.4工作站进行图像融合和重建。

1.3 图像分析 由2名核医学主治医师共同诊断。病灶部位表现出形态、密度改变及出现高于周围正常组织的局灶性或弥漫性18F-FDG摄取定义为阳性[5]。由工作站自动生成最大标准化摄取值（SUVmax）。常规影像学检查的阳性标准则根据病灶形态、密度（信号）、与周围组织的关系及淋巴结大小（＞1 cm）而定。所有患者以Ann Abor分期系统为标准进行分期[2]。病灶淋巴结和结外器官是否受侵犯主要根据内镜、骨髓活检及治疗后影像学随访结果而定。本组PET/CT随访16例，常规影像学随访10例，随访时间均＞6个月。

2 结果

2.1 鼻型ENKTCL病变分布部位及PET/CT表现 26例患者中，PET/CT共检测出阳性病灶102个，所有病灶SUVmax 3.2～28.5，平均12.2±5.4。以病理活检及治疗后的影像学随访结果为“金标准”，PET/CT对病灶的检出率为96.7%，而常规影像学检查方法的检出率为65.5%。原发病灶多位于上呼吸消化道，以鼻腔最多见（16/26，61.5%），其次为口咽部2例，上颌窦2例，筛窦、会厌、鼻咽、硬腭各1例。鼻腔病灶表现为鼻甲或鼻中隔黏膜增厚（图1），局部形成软组织密度结节，严重者沿单侧或双侧鼻腔形成铸型，呈放射性浓聚增高影。12例病灶超出鼻腔向邻近部位浸润性蔓延（图2），6例向前侵犯鼻前庭、鼻背或颜面软组织，5例侵犯鼻旁窦，以上颌窦及筛窦多见。3例累及眼眶，表现为鼻腔肿块向眶内浸润性生长，眼球突出。3例累及鼻咽，受累区域表现为结节状或弥漫性增厚伴代谢增高。5例可见毛糙或虫蚀状骨质破坏，以鼻甲、鼻中隔、上颌窦内侧壁、筛板骨质最常见。本组18例发现上呼吸消化道病灶以外的高代谢病灶，除2例原发病灶分别位于右侧小腿肌肉及背部皮肤外，其余均伴发上呼吸消化道病灶，全身各组织器官均可受累（图3），表现为胸腹部各器官单发或多发结节及肿块，腹膜弥漫性浸润，骨髓局灶性或弥漫性浸润及不同部位的淋巴结肿大。受累部位包括颌下腺、胃、肾上腺、肾脏、腹膜、睾丸各1例，脾脏、小肠、骨髓各2例，皮肤3例，肌肉4例。淋巴结受累15例（15/26，57.7%），包括颈部淋巴结、纵隔淋巴结、腹腔及腹膜后淋巴结、腹股沟淋巴结，病灶可沿淋巴结群依次播散，也可跳跃播散，以颈部淋巴结（13/15，86.7%）最常见。

2.2 PET/CT对鼻型ENKTCL分期的影响 根据病理活检及治疗后的影像学随访结果，以Ann Abor分期系统为标准，本组I期9例，II期6例，III期2例，IV期9例。以此分期为标准，PET/CT及常规检查的分期准确率分别为92.3%和73.1%。与常规影像学检查方法相比，PET/CT使57.7%（15/26）的病例临床分期发生变化，其中分期上调12例，分期下调3例（表1）。分期上调主要是由于PET/CT显像发现更多的淋巴结及结外病灶，包括颌下腺、皮肤、胃肠道、肾脏、睾丸、肌肉、腹膜及骨髓等。引起分期下调的原因主要是常规影像学检查可见解剖学改变，而PET/CT未见放射性摄取，包括1例颈部淋巴结肿大、1例脾肿大、1例心包积液，经PET/CT检查并无放射性异常浓聚，进而降低了相应的分期，上述部位均经临床随访证实无淋巴瘤浸润。本组共9例（60.0%）因分期调整影响治疗方案的制订，包括重新选择放疗或者化疗及重新勾画放疗靶区等。

图1 男，56岁，鼻型ENKTCL图像。CT软组织窗示左侧中鼻甲、鼻中隔黏膜稍增厚（箭，A）；同机PET图像（B）及PET/CT融合图像（C）示上述部位代谢增高，SUVmax=7.2

图2 男，27岁，鼻型ENKTCL图像。CT示鼻腔内多发软组织密度影（箭），累及鼻甲及鼻中隔，并向前侵犯鼻翼及鼻背部软组织；鼻中隔及左侧鼻甲骨质密度不均匀，可见骨质破坏（A）同机PET图像（B）及PET/CT融合图像（C）示上述病灶部位代谢增高，SUVmax=18.4；右侧上颌窦内可见软组织密度影填充，代谢未见明显异常，考虑为阻塞性炎症

图3 女，35岁，鼻型ENKTCL图像。全身18F-FDG PET MIP图像示鼻咽部（箭）、下颌区（箭头）及上腹部（星）多发代谢增高影（A）；横断面CT及PET/CT融合显像示鼻腔及右侧上颌窦等密度占位，沿右侧鼻腔及上颌窦铸形填充，并向后侵犯鼻咽部，放射性分布不均匀增高，SUVmax=5.7（箭），鼻中隔及右侧上颌窦内侧壁可见骨质吸收、破坏（B）；右侧颌下腺肿大伴代谢弥漫性增高，SUVmax=4.0（箭，C）；胃窦前壁不均匀增厚伴代谢增高，SUVmax= 4.9（箭），并可见同层面腹腔内肝门区高代谢淋巴结影，SUVmax=4.2（箭头，D），上述部位经随访证实均为淋巴瘤浸润

3 讨论

3.1 鼻型ENKTCL的临床特点 鼻型ENKTCL好发于40～50岁男性，早期症状不典型，而且鼻咽部解剖结构复杂，不易取材，临床上容易漏诊及误诊[6]。本病目前尚无统一的最佳治疗方案，早期病变对放疗敏感，晚期病程进展快，多采用综合治疗，预后较差[7-8]。因此，早期识别本病并明确病变范围及分期，对指导临床治疗及预后判断有非常重要的意义。

表1 26 例鼻型ENKTCL患者PET/CT与常规影像学检查分期比较（例）

3.2 鼻型ENKTCL的PET/CT表现 本研究通过回顾性分析鼻型ENKTCL患者的PET/CT表现，发现其病灶生长具有一定的特征：原发病灶多位于鼻腔，易沿鼻黏膜浸润并循自然空间生长，并可向邻近结构和组织呈浸润或蔓延性播散，累及部位毁损并形成软组织占位性病灶。本组患者中以侵犯鼻面部及鼻旁窦最常见，可能与病灶易沿皮肤、黏膜淋巴管及鼻腔黏膜蔓延有关，临床上早期多表现为鼻面部软组织肿胀、溃疡，晚期则出现中线结构明显破坏及变形[9]。全身其余受累的组织器官分布无明显规律，可累及全身各器官及皮肤、肌肉等软组织结构。与其他类型非霍奇金淋巴瘤不同，鼻型ENKTCL基本上均起源于结外组织和器官，而淋巴结病变大多由结外病变播散而来。本组显示57.7%的病例有淋巴结受累，淋巴结受累率与既往报道相符，以颈部淋巴结最常见[10]。

3.318F-FDG PET/CT对鼻型ENKTCL病灶的定位价值准确定位淋巴瘤病变范围是进行正确分期并指导临床治疗和预后判断的前提，由于不同亚型的淋巴瘤起源于不同的细胞克隆，其糖代谢模式也不完全相同，18F-FDG摄取强度与肿瘤恶性程度相关，可以从分子水平上反映淋巴瘤组织与正常组织、侵袭性淋巴瘤与惰性淋巴瘤间的活性差异，有助于淋巴瘤的早期诊断[11]。鼻型ENKTCL属于侵袭性淋巴瘤，既往研究表明结外NK/T细胞淋巴瘤的摄取值在高度侵袭性淋巴瘤与惰性淋巴瘤之间，增殖活性较强[12]；而本组中鼻型ENKTCL的病灶均表现为高代谢病灶，与既往研究相符，表明PET/CT对鼻型ENKTCL有很高的敏感性，可详细显示病变的侵犯程度、形态、分布等，有利于评判全身侵犯情况及指导病理活检。

3.418F-FDG PET/CT对鼻型ENKTCL的分期价值 淋巴瘤的临床分期对指导治疗方案的制订及改善预后十分重要。CT、MRI、超声等常规的影像学方法仅能在肿瘤导致组织器官结构及大小发生改变时发现，对小病灶、早期局限型病灶的检出率低，且检查范围受部位及区域的限制，常导致临床分期与实际病情差距较大，降低了临床分期对治疗及预后的指导价值。PET/CT因其将解剖成像与功能成像相结合的优势，越来越广泛地应用于淋巴瘤的分期、预测预后、监测治疗反应等方面[13-15]。本研究结果表明，PET/CT对鼻型ENKTCL的分期具有更高的准确性，对淋巴结及结外病变的检出率明显高于常规检查方法，推测其原因主要是PET/CT不仅突破了常规检查方法的局限性，能够全面、无创性地进行全身显像，还可根据放射性浓聚的表现发现尚未形成较大占位性病变的病灶，提高了对小病灶、等密度病灶、早期局限性病变的检出率。此外，对常规方法发现的可疑病灶，PET/CT也可根据其代谢程度进行明确定性。准确的分期有利于促进个体化治疗方案的制订。本组15例因PET/CT检查结果而改变分期，其中9例改变了治疗方案的制订，占全部分期调整者的60.0%。

总之，18F-FDG PET/CT能准确显示鼻型ENKTCL病灶的分布情况，与常规影像学检查方法相比，能够检测到更多淋巴结及结外器官受累，使分期更准确，更能有效地指导临床治疗。由于本研究样本量较小，还有待于通过多中心、大样本研究进一步评估18F-FDG PET/CT对临床决策及患者预后等方面的影响。

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（本文编辑 张晓舟）

18F-FDG PET/CT Manifestation and Staging of Nasal Extranodal NK/T-cell Lymphoma

Purpose To investigate the18F-FDG PET/CT manifestation of extranodal NK/ T-cell lymphoma (ENKTCL) for providing important reference for the early diagnosis, accurate staging and guiding treatment of the disease. Materials and Methods The imagings and clinical data of twenty-six patients with nasal ENKTCL were analyzed retrospectively. The diagnosis was confirmed by pathological biopsy and immunohistochemistry. The distribution and metabolic signs of the lesions were summarized, and the influence of PET/CT on nasal ENKTCL staging was analyzed. Results Totally 102 positive lesions were detected in 26 patients. The SUVmax of all lesions was 12.2±5.4 (3.2-28.5). The primary lesions were mainly located in the nasal cavity (16/26, 61.5%). Facial soft tissue and paranasal sinus tissue involvement were most common adjacent invasions. The distribution of the remaining affected tissues and organs in the whole body showed no obvious regularity. Lymph node involvement was most common in cervical lymph nodes. The lesion detection rates of PET/CT and conventional imaging (plain scan/ enhanced CT, plain scan/enhanced MRI, ultrasound, etc.) in lymph node and extranodal organ involvement were 96.7% and 65.5%, respectively, and the accuracy of staging were 92.3% and 73.1%, respectively. Clinical stages were changed in 15 patients (57.7%) because of PET/CT examination, among which, the staging was improved in twelve cases for finding more lesions, the staging of the suspicious lesions were reduced and the nature was defined in three cases because of their lack of metabolism on the PET/CT, and the treatment plan was affected in nine cases for staging adjustment. Conclusion18F-FDG PET/CT can accurately show the distribution of nasal ENKTCL lesions. Compared with the conventional imaging methods, more lymph nodes and extranodal organ involvement can be detected by18F-FDG PET/CT, which makes the staging more accurate and guides the clinical treatment more effectively.

Lymphoma, T-cell; Positron-emission tomography; Tomography, X-ray computed; Fluorodeoxyglucose F18; Neoplasm staging

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.07.002

武警后勤学院附属医院核医学科 天津300162

林志春

Department of Nuclear Medicine, Affiliated Hospital of Logistics University of PAP, Tianjin 300162, China

Address Correspondence to: LIN Zhichun

E-mail: zhichunlin@163.com

武警后勤学院附属医院种子基金项目（FYQ201601）。

2016-12-31

修回日期：2017-02-22

R814.42；R733

中国医学影像学杂志

2017年 第25卷 第7期：487-490，495

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (7): 487-490, 495