联合小切口、微型钢板内固定治疗肩胛骨体部粉碎性骨折

钱军 方跃鸣 张仲华 韦雪丽 刘闯

联合小切口、微型钢板内固定治疗肩胛骨体部粉碎性骨折

钱军 方跃鸣 张仲华 韦雪丽 刘闯

目的初步探讨联合小切口、微型钢板内固定治疗肩胛骨体部粉碎性骨折的可行性。方法选择肩胛骨体部粉碎性骨折15例，男8例，女7例；年龄32～58（39±7）岁；均为闭合性损伤；按Ada-Miller分型均为肩胛骨体部粉碎性骨折。所有患者均采用肩后侧联合小切口、微型钢板内固定。采用Hardegger肩关节功能评定标准评定疗效。结果所有患者均获随访，随访时间8～12（10±1）个月，骨折均愈合。所有患者肩关节功能均优良，优良率100.0%。结论肩关节后侧皮肤联合小切口、微型钢板内固定是治疗肩胛骨体部粉碎性骨折的最佳方案之一。

肩胛骨手术钢板

肩胛骨为一扁宽形不规则骨，位于胸廓后上方两侧，前后均有肌肉包绕，骨折发生率较低，文献报道仅为3%～5%[1]。明显移位的肩胛骨骨折或肩胛骨体部骨折可出现畸形愈合，使肩关节失去正常的对合关系及原有的稳定性，患者可出现外展无力、活动受限、肩部疼痛等肩关节功能障碍[2-3]。目前，对肩胛骨骨折的手术适应证、手术时机的认识日趋统一[4]，多采用肩胛骨Judet后侧入路+钢板内固定治疗。Judet后侧入路是肩胛骨骨折手术时的后侧经典入路，该入路的优点是骨折暴露充分，适用于大多数类型的肩胛骨体部或颈部骨折；但缺点是切口较大，软组织剥离范围广，出血多，且存在损伤腋神经的风险[5-6]。笔者自2008年1月至2016年2月采用外侧直切口、联合小切口+微型钢板内固定治疗肩胛骨体部粉碎性骨折15例，手术顺利，随访结果显示肩关节功能恢复满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料本组患者15例，男8例，女7例；年龄32～58（39±7）岁；均为闭合性损伤，无血管、神经损伤等并发症。致伤原因：交通事故伤4例，体育运动伤1例，高处坠落伤10例。骨折按Ada-Miller分型[7]，均为肩胛骨体部粉碎性骨折。

1.2 手术治疗本组患者均采用全麻，其中12例健侧卧位，3例俯卧位。患肩均外展90°。常规消毒铺巾后以骨折端为中心取肩胛骨后侧外侧缘直切口，长10cm左右。在冈下肌、小圆肌间隙显露骨折端，注意对已规避的旋肩胛动脉进行保护，若影响操作可结扎。复位后采用1块3.1mm重建锁定钢板或2.9mm普通重建钢板内固定。再配合肩胛骨内侧缘、肩胛冈部骨折附近皮肤切口显露骨折端，复位后选择1块1.2mm微型（掌、指骨）钢板内固定。C型臂X线机透视下确定骨折解剖复位，内固定位置满意。0.9%氯化钠溶液冲洗切口，彻底止血后逐层缝合至皮肤，纱布包扎切口。

1.3 术后处理术后常规给予抗生素1d。术后l周予外固定架固定患肩于外展45°、前屈45°，指导患者进行患肢主被动功能锻炼。1周后逐渐进行主动外展等方向肩关节锻炼并配合康复训练10周。术后9d左右皮肤切口拆线。患肢3个月内禁提、扛重物及俯撑等。术后定期拍摄X线片复查，指导功能锻炼。

1.4 肩关节功能评定采用Hardegger肩关节功能评定标准[8]，优：肩关节活动无受限，肩周无疼痛，恢复正常工作，外展肌肌力V级；良：肩关节活动略受限，肩周有轻度疼痛，正常工作略有影响，外展肌肌力Ⅳ级；可：肩关节活动中度受限，肩周中度疼痛，正常工作较多影响，外展肌肌力Ⅲ级；差：肩关节活动严重受限，外展缺失＞40°，肩周严重疼痛，外展肌肌力Ⅱ级。

2 结果

本组患者均获随访，随访时间8～12（10±1）个月。骨折均临床愈合，愈合时间为3～4个月。经末次X线片复查，所有患者骨折均愈合，内固定位置佳，典型病例影像学资料见图1。患者肩关节功能评定均为优良，优良率100.0%。

图1 患者，男，37岁。肩胛骨体部粉碎性骨折联合内外侧皮肤切口、微型钢板内固定（a：内外侧联合小切口；b：术后肩胛骨正位X线片；c：术后肩胛骨轴位X线片）

3 讨论

3.1 肩关节外展时后侧的解剖在肩胛冈下方，冈下肌经肩胛盂上缘止于肱骨大结节中部，小圆肌经肩胛盂下缘止于肱骨大结节后下部。两者在肩胛盂形成显露间隙和手术操作的空间。在肩关节外展0°情况下，三角肌是阻挡肩胛骨后外上方进一步显露的主要因素。当肩关节外展90°时，三角肌的起点与止点基本在同一平面，三角肌后下缘与肩胛冈走行方向一致，即位于肩胛盂的上半部，肩胛盂在三角肌后下缘的下方得以完全显露。另外，走行于四边孔、三边孔内的腋神经、旋肱后动脉和桡神经在肩关节外展90°时，其走向均已与皮肤（肩胛骨外侧缘）切口呈90°左右，位于切口的外上象限，其神经、血管已被肱三头肌长头的横向走形完全遮挡保护。3.2后侧切口入路肩胛骨后外侧缘解剖较为复杂，如肌肉、神经、血管等组织较集中，手术显露远较内侧缘困难，尤其是肩胛盂、颈附近。因此，早期Judet后侧入路切口长，确保该部位主要组织结构的显露并予以保护。肩胛骨骨折手术入路的选择标准：（1）能充分暴露手术目标区，并显露骨折周边足够范围的骨质，以便安放内固定器；（2）对肩袖及其他肩背部肌群损伤最小；（3）不损伤重要血管及神经（旋肩胛动脉升支、肩胛上神经、腋神经、旋肩胛动脉及肩袖等）；（4）操作尽量简单，缩短手术时间，减少出血。冈下肌与小圆肌间隙是肩胛骨外侧缘深部的经典手术入路，而皮肤切口的选择相对较多。目前常用的肩胛骨骨折后侧手术入路为Judet后侧入路、后外侧直形等，后外侧直形优势明显[9]。本组肩胛骨体部粉碎性骨折手术主要选择肩胛骨后侧的外侧缘直形+内侧缘直形联合入路，不分离、切断三角肌。回顾文献资料，早期改良的Judet后侧入路同样要切断三角肌后侧部分以显露骨折端，弊端较多[10]。之后学者们对Judet后侧入路也进行了改良，效果良好[11-12]。肩胛骨内侧缘、肩胛冈部皮肤切口多无争议。

3.3 内固定物选择肩胛骨周缘构造较厚实，其外侧缘的厚度自下而上逐渐增加，平均厚度在10mm以上，内侧缘的厚度4mm左右。由于肩胛骨前后均有肌肉包绕，可选用多孔钢板对骨折起拉拢或支撑作用。对于累及双柱的肩胛骨体部粉碎性骨折，均采用双柱固定治疗，肩胛骨的外侧柱是肩胛骨体部骨折复位和固定的关键，内侧柱的固定则有利于进一步稳定骨折。但钢板使用的数目和钢板的类型各异[13]。本组外侧缘基本选用重建钢板内固定治疗，而其他部位可视情况选择微型钢板内固定治疗。原因：（1）肩胛骨外侧缘涉及盂肱关节，固定必须坚强可靠，利于术后功能锻炼的开展。（2）解剖上外侧缘较内侧缘厚实，允许重建钢板内固定操作。（3）在肩胛骨主要结构即外侧结构坚强固定后，大大缓解了其余部位的应力，可以使用与之内侧骨骼厚度（4mm左右）相适应的薄、小钢板即1.2mm掌骨锁定钢板内固定。本组研究显示该固定方式即骨折端与内植物形成“框架稳定复合体结构”达到临床固定的治疗要求。

综上所述，肩关节后侧皮肤联合小切口、微型钢板内固定是治疗肩胛骨体部粉碎性骨折最佳方案之一。当然本组样本量较少，临床结果有待继续跟踪观察。

[1]贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗[J].中华骨科杂志,2003,23(2): 100-104.

[2]Cole P A,Talbot M,Schroder L K,et al.Extra-articular malunions of the scapula:a comparison of functional outcome before and after reconstruction[J].J Orthop Trauma,2011,25(11):649-656. doi:10.1097/BOT.0b013e31820af67f.

[3]Henrera D A,Anavian J,Tarkin I S,et al.Delayed operative management of fractures of the scapula[J].J Bone Joint Surg Br, 2009,91(5):619-626.doi:10.1302/0301-620X.91B5.22158.

[4]Rozing P M.A posterosuperior approach to the shoulder[J].J Shouler Elbow Surg,2008,17(3):431-435.doi:10.1016/j.jse.2007. 10.001.

[5]Lapner P C,Uhthof H K,Papp S.Scapula fractures[J].OrthopClin Noah Am,2008,39(4):459-474.

[6]Fucentese S F,Jost B.Posterior approach to the shoulder[J]. Oper Orthop Traumatol,2010,22(2):188-195.

[7]Miller M E,Ada J R.Injuries to the shoulder girdle[M]//Browner B D,Jupiter J B,Levine A M,eds.Skeleton trauma.2nd ed.W B saunder:Harcourt Publishers Limited,1998:1657-1670.

[8]Hardegger F H,Simpson L A,Weber B G.The operative treatment of scapular fracture[J].J Bone Joint Surg(Sr),1984,66(5): 725-731.

[9]王勇,许兵,吴银生,等.直切口与Judet入路治疗肩胛骨颈部及体部骨折的对比研究[J].中华骨科杂志,2013,33(10):1018-1023.

[10]Hepp P,Theopold J,Voigt C,et al.The gurgical approach for locking plate osteesynthesis of displaced proximal humeral fractures influencesthefunctional outcome[J].J Shoulder Elbow Stag,2008,17(1):21-28.doi:10.1016/j.jse.2007.03.029.

[11]Jones C B,Comdius J P,Sietsema D I,et al.Modified Judet approach and minifragment fixation of.scapular body and glenoid neck fractures[J].J Orthop Trauma,2009,23(8):558-564.doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a18216.

[12]Gauger E M,Cole P A.Surgical technique:a mininmlly invasive approach to scapula neck and body fractures[J].Gin Orthop Relat Res,2011,469(12):3390-3399.doi:10.1007/s11999-011-1970-3.

[13]Bartonieek J,Frie V.Scapular body fractures:results of operative treatment[J].Int Orthop,2011,35(5):747-753.

2016-02-16）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2016-227

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