急性脑出血合并高血压病患者90 d预后相关危险因素分析

王琛 刘薇薇 陈国芳 周生奎 平蕾 刘雷婧 张冬梅



急性脑出血合并高血压病患者90 d预后相关危险因素分析

王琛 刘薇薇 陈国芳 周生奎 平蕾 刘雷婧 张冬梅

目的 探讨急性脑出血患者90 d临床预后的相关危险因素，并分析脑出血最初24 h血压变异性与预后的关系。方法 选取徐州市中心医院神经内科2013年10月～2016年1月收治6 h内入院的高血压性脑出血患者124例。用mRS(modified Rankin Scale)量表表示患者90 d临床预后，0～1分判定预后良好组及2～6分为预后不良组，分别记录入院后24 h内不同时间段的的收缩压和舒张压(32次血压值)，用血压标准差(SD)、变异系数(CV)及最大-最小差值(Max-Min)来表示血压波动性(BPV)。用多因素logistic回归分析血压波动性与患者90 d临床预后的关系。结果 (1)2组基线水平(年龄、性别、血肿体积、入院神经功能评分如GCS,NIHSS)无明显差异(P>0.05)，2组血压波动性有明显差异(P<0.05)；(2)spearman相关分析显示收缩压的BPV(SD、CV、Max-Min)与90 d临床预后呈正相关，其相关系数分别为0.188,0.35,0.272,P均<0.05；(3)多因素Logisitic回归分析显示收缩压及舒张压的SD、CV、Max-Min与90 d临床预后有关，其中收缩压OR分别为5.12,3.477，5.12，P均<0.01；舒张压OR分别为1.35,2.24，1.04，P均<0.05。结论 急性高血压性脑出血患者的最初24 h收缩压的血压波动性是影响90 d临床预后的重要因素，早期平稳降压有利于临床预后。

脑出血 危险因素 血压 血压波动性

血压变异性(BPV)作为心脑血管疾病独立危险因素的研究已在最近获得了焦点，它是反映一段时间内血压波动的指标，并不依赖于血压水平而独立存在[1-2]。此外，有越来越多的证据表明血压变异性可能会是一种强烈的血管危险因素，有助于预测脑出血的发生、复发或其他脑血管事件[3-6]。本研究通过分析高血压性脑出血患者急性期血压的变异情况，旨在探讨其与90 d临床预后的关系，以便为脑出血急性期血压管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

徐州市中心医院神经内科2013年10月～2016年1月收治6 h内入院的高血压性脑出血患者124例。用mRS(modified Rankin Scale)量表[7]表示患者90 d临床预后，0～1分判定预后良好组及2～6分为预后不良组，预后良好组74例，预后不良组50例。

1.2 病例入选和排除标准

入选标准：(1)年龄≥18岁；(2)由临床病史和CT扫描证实为急性脑出血；(3)发病时间<6 h；(4)收缩压≥150 mmHg；(5)头颅CT复查时间为距离首次CT扫描(24±3)h。排除标准：(1)蛛网膜下腔出血；(2)继发于外伤、其他疾病或抗凝、溶栓药物引发的脑出血；(3)准备血肿清除术的脑出血。

1.3 记录临床资料 124例发病6 h内的急性高血压性脑出血患者，记录其不同时段的血压，神经功能评分等。(1)血压记录(电子血压计测量)，即1)入院1 h内：隔15 min测1次血压；2) 入院1 h至6 h内：隔30 min测1次血压；3) 入院6 h至24 h内:隔1 h测1次血压；(2)血肿体积测量：血肿体积按多田氏公式计算，血肿量=π/6×最大血肿层面的血肿长(cm)×最大血肿层面的血肿宽(cm)×层数×CT层厚(cm)[8]，设备为飞利浦Brilliance 64排CT，2次头颅CT复查时间为距离首次CT扫描(24±3)h，检查采用相同的设备与相同的平面与厚距；(3)记录1)入院时GCS,NIHSS评分；2)入院后24 h：GCS,NIHSS评分；3)入院1周(或出院前)：GCS，NIHSS评分。神经功能缺损程度GCS(Glasgow Coma Scale)评分[8]标准根据患者睁眼、语言及运动对刺激的不同反应进行打分，然后将三种反应得分相加，即获得GCS指数。GCS满分为15分，8分以下为昏迷，3分为最低值。按GCS指数，13～15分为轻度意识障碍，9～12分为中度意识障碍，3～8分为重度意识障碍。评分越低，说明病情越重，预后越差。NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)评分[10]范围为0～42分，分数越高，神经功能受损越严重；(4)脑出血后神经功能恢复状况：改良Rankin 量表(mRS评分)是用来衡量脑卒中后患者的神经功能恢复状况(等级分为0～6分)，分数越高，神经功能缺损越严重，6分为死亡。记录28 d和90 d mRS评分，0～1分为预后良好组，2～6分为预后不良组。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件，血压及变异性量化指标包括测量血压的平均血压(Mean)、最大值(Maximum，Max)、最小值(Minimum，Min)、最大值与最小值差值(Max-Min)、标准差(standard deviation，SD)、变异系数(coefficient of variation，CV=100 x SD/mean)，首先对各项指标进行单因素分析，将经过单因素分析有统计学差异的因素作为自变量，90 d随访时mRS评分作为因变量，采用spearman相关分析；根据MAX-MIN的血压波动水平进行分组，在排除年龄、性别和入院血肿量、血肿部位、入院时神经功能评分等影响因素下分别将1T(MAX-MIN<60)与2T(MAX-MIN在60-80)及1T与3T(MAX-MIN>80)之间进行二元logistic回归，分析血压波动性是否与患者90 d临床预后相关，检验水准取α=0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料比较 124例脑出血入组患者中平均年龄(61.99±11.21)岁，男65例(52.42%)。其中性别、年龄、血肿体积、入院神经功能评分比较无明显差异(P>0.05)(表1)。

2.2 90 d临床预后好坏的血压变异性比较 经独立样本t检验显示90 d 临床预后良好组与预后不良组其24 h收缩压中Mean、Max、SD、CV、Max-Min比较均有明显差异(P<0.01，P<0.05)，舒张压中Min、CV、Max-Min比较也均有明显差异(P均<0.01)(表2)。

2.3 spearman相关分析 预后不良组收缩压的BPV(SD、CV、Max-Min)与临床预后呈正相关(表3)。

2.4 相关危险度分析 logistic回归显示收缩压及舒张压的SD、CV、Max-Min均与90 d临床预后有关，即收缩压血压波动程度越大其预后越差(表4)。

表3 预后不良组收缩压血压变异性与90 d临床预后的spearman相关分析

表1 一般资料比较)

表2 血压变异性与90 d临床预后的比较

注：MAX-MIN为最大值与最小值的差值采用独立样本t检验；与预后不良组比较，*P<0.05，△P<0.05

表4 收缩压和舒张压血压波动性与临床预后的多因素logistic回归分析

注：分组1T为Max-Min<60；2T为Max-Min 60～80；3T为Max-Min >80；SBP为收缩压(systolic blood pressure)；DBP为舒张压(diastolic blood pressure)

3 讨 论

近些年来，伴随着生活水平的提升及生活方式的改变，高血压病的发生呈现增长的趋势，且因高血压病是脑出血的一个重要危险因素，因而急性脑出血的发生率也呈现增长的态势[11]。近年来研究发现，血压变异性是独立于收缩压及舒张压之外的更强的脑血管病危险因素的预测因子[12]。

BPV机制十分复杂，目前可能的机制有血压中枢调控机制、外周交感神经张力、动脉压力反射功能受损、肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常、一氧化氮水平下降、炎性因子、动脉血管重塑及硬化等[13]。同时BPV也受种族、性别、个体差异、机体运动、生活行为等多种因素的影响，季节更替等外界环境刺激也影响血压的变异性[14]。Rothwell等[15]研究发现，即使平均血压正常，但偶尔有血压升高的情况，也可能是导致脑卒中的一个危险因素，其危险性甚至比那些平均血压很高，但血压水平一直处于平稳状态的情况还要严重；其次，BPV的改变与脑动脉粥样硬化互为影响。Kawai等[16]发现，血脂代谢紊乱后可导致脂质在血管内皮沉积，造成动脉内膜损伤、内皮功能障碍，促进动脉粥样斑块的形成，破坏血管压力的顺应性，使植物神经功能失调，最终会出现BPV的增大。有研究显示，即使切应力不大，但血压不稳定也会对血管内皮细胞造成损害[17]。因此，BPV增大进一步加剧了动脉粥样硬化的进展，最终导致恶性循环，而颅脑动脉是粥样硬化最易累及的血管之一。

本研究发现在急性脑出血入院后24 h内的收缩期血压波动性与90 d临床预后有关，即变异性越大，预后越差。较大的舒张压波动也是功能恢复不良的较大危险因素，相对于收缩压作用较弱，亦是一种差异性反应。本研究与INTERACT-2和SAMURAI 脑出血研究相一致，发现收缩压变异幅度可以预测不利的临床结果[18-19]，与Rodriguez-Luna et al观察研究相一致，其中显示收缩压变异性与早期神经功能恶化有关[20]。本研究与INTERACT-2的纳入标准与收集数据标准相同，故结果无明显差异。SAMURAI研究与本项研究不同的是纳入标准不同(>180 mmHg VS >150 mmHg)，显示出本研究更加普遍化，降压水平不同(120～160 mmHg VS <180 mmHg)显示出本研究的血压波动更加具有代表性。

综上所述，脑出血急性期稳定的血压可能有利于预后，代表一个潜在的治疗靶点，除了早期积极降低血压[21]外，还要控制血压波动。虽然当前的脑出血治疗旨在降低血压，但是BPV可以提供给临床医生有用的预后信息，甚至影响早期护理的策略。需要进一步的研究来探讨降压治疗对急性期脑出血血压波动性的影响，并评估是否可以通过降低血压波动水平来减少脑出血患者的死亡风险。

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(2016-08-26收稿)

The analysis of related risk factors of 90-day clinical outcomes in cerebral hemorrhage patients with hypertension

Wang Chen, Liu Weiwei, Chen Guofang, et al.

Department of Neurology, Xuzhou Central Hospital, Xuzhou, Jiangsu 221009

Objective To analyze the related risk factors of 90-day clinical outcomes in cerebral hemorrhage patients with hypertension and to evaluate the relation between blood pressure (BP) variability and the 90 days clinical outcome.Methods 124 acute spontaneous ICH patients were identified and enrolled in Xuzhou Central Hospital from October 2013 to 2016 January for within 6 hours from the onset of symptoms. The measurement of outcome was the 90 days functional status assessed by the modified Rankin Scale following a baseline severity-adjusted analysis.The primary outcome was death or major disability at 90thday (modified Rankin Scale score 2) and the secondary outcome was an ordinal shift in modified Rankin Scale scores at 90thday.BP measurements over the first 24 hours after admission were recorded(total 32), and standard deviation (SD), coefficient of variation (CV), maximum minimum difference (Max-Min) were determined to characterize both systolic and diastolic BP variability (BPV). Estimated associations between blood pressure variability and outcomes were analyzed by logistic and proportional odds regression models in this study.Results Among the 124 enrolled patients with ICH, there is a statistically significant difference in blood pressure variability of two groups (P<0.05).In the Spearman correlation analysis, only the systolic blood pressure of guideline-recommended group BPV (SD, CV, MAX-MIN) was positively related to clinical outcomes (r=0.188, 0.35, 0.272,P<0.05).A dose response relationship with a poor outcome was found for each measure of systolic BPV-adjusted odd ratios (ORs) for the highest third of SD,CV,Max-Min(OR=5.12,3.477,5.12，P<0.01). The strength of association with diastolic BPV turned out to be weaker and significant only for the higher values (adjusted ORs for the highest thirds of SD,CV,Max-Min:1.35,2.24,1.04,P<0.05).Conclusion In patients, Baseline characteristics of patients with acute ICH were similar between groups,BPV was a strong predictor of 90 days clinical outcome and might represent a still neglected potential therapeutic target. The benefits of early treatment to reduce blood pressure might be improved by smooth and sustained control, and particularly by avoiding peaks in systolic blood pressure.

Intracerebral hemorrhage Risk factors Blood pressure Blood pressure variability

江苏省徐州市科技计划项目(KC14SH027)

221009 江苏徐州市中心医院(东南大学附属徐州医院、徐州医科大学徐州临床学院、南京中医药大学附属徐州中心医院)神经内科[王琛 刘薇薇 陈国芳(通信作者) 周生奎 平蕾 刘雷婧 张冬梅]

R743.34

A

1007-0478(2017)03-0204-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.03.009