美托洛尔联合泮托拉唑预防急性后循环供血区梗死致应激性溃疡出血的临床观察

魏从兵



美托洛尔联合泮托拉唑预防急性后循环供血区梗死致应激性溃疡出血的临床观察

魏从兵

目的 探讨美托洛尔联合泮托拉唑预防急性后循环供血区梗死并发应激性溃疡出血的临床效果。方法 以2013年6月～2016年6月本院收治的120例急性后循环供血区梗死患者作为研究对象，并随机分为对照组、A组及B组各40例；对照组患者采用常规疗法治疗脑血管病，A组在对照组基础上加用泮托拉唑注射液进行治疗，B组在A组基础上给予美托洛尔口服，3组疗程均为14 d；记录并比较3组的胃液pH变化、大便潜血率、应激性溃疡发生率、治愈率及病死率。结果 3组患者性别、年龄等资料比较无明显差异(P>0.05)；治疗3、7及14 d 3组胃液pH存在明显差异(P<0.05)，组间两两比较，治疗3、7及14 d B组胃液pH(分别为3.4±0.9、4.7±1.3、5.7±1.6)显著高于A组(2.8±0.6、3.9±1.1、4.8±1.5)及对照组(2.3±0.5、3.0±0.9、3.8±1.2)，A组胃液pH显著高于对照组，差异均具有显著性(P<0.05)；治疗14 d内，3组患者大便潜血发生率、应激性溃疡出血发生率、治愈率均存在显著性差异(P<0.05)，组间两两比较，B组大便潜血发生率(20%)明显低于A组(32.5%)及对照组(47.5%)，应激性溃疡出血发生率(0%)显著低于对照组(12.5%)，治愈率(95%)明显高于对照组(72.5%)，均有明显差异(P<0.05)；病死率B组低于另外2组，但无明显差异(P>0.05)。结论 美托洛尔口服联合泮托拉唑用于预防急性后循环供血区梗死致应激性溃疡出血，可明显改善胃内酸性环境，降低大便潜血发生率及应激性溃疡出血发生率，显著提高治愈率。

泮托拉唑 美托洛尔 急性后循环供血区梗死 应激性溃疡出血

应激性溃疡出血是指机体在应急状态下突发的胃、十二指肠急性糜烂和溃疡出血，是后循环供血区梗死的常见严重并发症之一[1]。急性后循环供血区梗死并发应激性溃疡出血起病急、病情严重、病死率较高[2]，它是影响脑血管病患者预后的重要因素。研究发现，急性后循环供血区梗死的严重程度及梗死部位是否与并发应激性溃疡出血具有显著相关性[3]，且有溃疡病史的患者更易在应激下出现溃疡出血[4]。泮托拉唑是临床上常用于治疗溃疡出血的药物，能改善胃部黏膜微循环，减少胃酸分泌，防止出血。美托洛尔能降低急性后循环供血区梗死患者的交感神经兴奋性，抵抗儿茶酚胺过度分泌，降低血浆儿茶酚胺浓度及其毒性，使胃部血管功能恢复正常，防止血管长期扩张、血流缓慢及淤滞而导致消化道黏膜糜烂坏死。本研究就美托洛尔联合泮托拉唑降低后循环供血区梗死致应激性溃疡出血风险进行探讨，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以本院收治的急性后循环供血区梗死患者作为研究对象。纳入标准：经头部DWI检查确诊为急性后循环供血区梗死[5]。排除标准：既往有消化性溃疡病史、凝血功能异常、支气管哮喘、心功能Ⅳ级患者、用药前心率<55 次/min等β受体阻滞剂禁忌症入院后12 h内发现呕血、黑便、咖啡色胃液及死亡患者。 所有患者自愿参与本研究并签署知情同意书，本研究征得单位医学临床试验伦理管理委员会的审核批准。

1.2 方法 本研究为前瞻性随机对照研究。研究自2013 年 6 月～ 2016年6月结束，研究仅对患者及资料收集分析人员设盲。

1.2.1 分组 按照患者的就诊顺序结合随机数字表法将纳入的研究对象随机分为对照组、A组及B组。

1.2.2 治疗 对照组采用常规疗法治疗脑血管病，包括脱水、降压、降糖、稳定斑块、给予溶栓或抗栓等治疗，A组在对照组基础上加用美托洛尔，B组在A组基础上加用泮托拉唑治疗。

1.2.3 药物来源 美托洛尔片(商品名为倍他乐克;生产厂家为阿斯利康；批准文号为国药准字H32025391)、泮托拉唑注射液(生产厂家为湖南一格制药；批准文号为H20066100)。

1.2.4 具体药物治疗方案 美托洛尔片，6.25～12.5 mg，口服，3 次/d，根据血压、心率逐渐加量至25～50 mg 口服，3 次/d；泮托拉唑，40 mg溶于0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注，2 次/d。3组的常规治疗方案相同，美托洛尔片在A组及B组中的用法相同，疗程为14 d。

1.2.5 后循环供血区梗死致应激性溃疡出血诊断标准 所有患者入院后行吞咽功能评定上胃管观察14 d，观察有无黑便及咖啡色胃液，如发现黑便及咖啡色胃液，即将胃液和黑便做常规检查及隐血实验，隐血实验(++)以上，除外食物因素及下消化道出血，则诊断为后循环供血区梗死致应激性溃疡出血[6]。

1.2.6 观察指标 胃液PH、应激性溃疡出血发生率、病死率及药物不良反应发生率。

2 结 果

2.1 病例纳入情况 共纳入研究对象120例，其中B组40例，男17例，女23例，平均年龄45～68(56.3±10.4)岁；A组40例，男18例，女22例，平均年龄42～70(57.1±12.2)岁；对照组40例，男16例，女24例，平均年龄41～69 (56.8±11.1)岁；3组患者性别、年龄等资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 3组基本资料比较

2.2 3组胃液PH变化

治疗前3组胃液pH比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。治疗3、7及14 d 3组胃液pH存在明显差异(P<0.05)，组间两两比较发现，治疗3、7及14 d B组胃液pH显著高于A组及对照组，A组胃液pH显著高于对照组，差异均具有显著性(P<0.05)(表2)。

注：与对照组和A组比较，*P<0.01；与对照组比较，△P<0.05

2.3 3组治疗结局的比较

治疗14 d 3组患者大便潜血发生率、应激性溃疡出血发生率、治愈率均存在显著性差异(P<0.05)；组间两两比较发现，B组大便潜血发生率明显低于B组及对照组，应激性溃疡出血发生率显著低于对照组，治愈率明显高于对照组，差异均明显(P<0.05)；病死率B组低于另外2组，但无明显差异(P>0.05)(表3)。

注：与对照组和A组比较，*P<0.01；与对照组比较，△P<0.05

3 讨 论

急性后循环供血区梗死患者一旦并发应激性溃疡出血将会造成患者无法口服使用抗栓药物，导致脑卒中进展等一系列并发症并加重患者的医疗负担。应激性溃疡出血一般出现于急性后循环供血区梗死发病后2周内[7]，采取有效的防治措施十分重要[8-9]。本研究发现，美托洛尔口服联合泮托拉唑注射液用于急性后循环供血区梗死患者可明显改善胃酸pH，降低应激性溃疡并出血的发生率。

急性后循环供血区梗死并发应激性溃疡出血多为突发起病，常伴随多器官功能障碍[10]，且急性后循环供血区梗死本身也较为严重，当并发应激性溃疡出血后脑组织血容量减少，多个脏器出现低灌注现象，导致脑血管病恶化，若得不到及时有效的治疗可能会导致患者死亡，这也是导致脑血管病患者偏瘫的1个重要诱因[11]。急性后循环供血区梗死后应激性溃疡的发生机制可能有梗死后脑水肿导致颅内压增高、丘脑下部及脑干功能直接或间接受累、促肾上腺皮质激素大量释放使肾上腺皮质激素及血儿茶酚胺水平增高、导致胃酸及胃蛋白酶大量分泌、异常分泌的胃泌素使胃腔内氢离子水平增高并引起向胃黏膜层扩散、胰多肽水平升高致胃酸分泌进一步增高。理论上胃内pH可用于衡量后循环供血区梗死后患者并发应激性溃疡的风险[12]。本研究A组胃内pH在治疗3、7及14 d均显著高于对照组，这提示常规治疗联合泮托拉唑注射液较单纯常规治疗更有利于改善胃内酸性环境，因此更有利于预防急性后循环供血区梗死诱发的应激性溃疡。此外，泮托拉唑对于同属P450酶系统代谢的药物不会产生药代动力学、药效学等方面的相互作用，如与氯吡格雷等药物合用时不会影响这些药物的代谢[13]，联合使用更安全。

血浆儿茶酚胺水平增加引起胃血管收缩和黏膜缺血，继而黏膜屏障受损，从而使胃黏膜失去对胃蛋白酶及氢离子抵抗力，最终引起胃肠粘膜出现糜烂和溃疡，发生急性应激性溃疡出血。美托洛尔是一种选择性β受体阻滞剂，它治疗后循环供血区梗死致应激性溃疡出血的主要作用机制是通过减少儿茶酚胺分泌，降低交感神经张力，减少肾上腺皮质激素过度分泌，降低血浆儿茶酚胺水平及其毒性，使胃部血管功能恢复正常，防止血管长期扩张、血流缓慢及淤滞而导致消化道黏膜糜烂坏死。此外，其具有抑制胃酸及胃蛋白酶分泌增加，防止高胃酸状态引起胃肠粘膜损害，出现糜烂、溃疡及出血[14]。本研究B组大便潜血率显著低于另外2组，这说明泮托拉唑注射液联合美托洛尔口服可降低急性后循环供血区梗死致应激性溃疡出血的发生率，B组应激性溃疡出血率及治愈率显著高于A组，这也证明了两药联用的价值。B组在应激性溃疡出血率、病死率低于A组，但差异无统计学意义，这可能与本研究样本量低有关。本研究推测B组治疗效果优于A组及对照组，这可能与美托洛尔抑制交感神经活性有关。

本研究样本量偏低，未对联合治疗方案预防急性后循环供血区梗死并发应激性溃疡风险效果进行动态观察，治疗周期短，观察指标少，因此结论存在一定局限性。常规治疗联合泮托拉唑注射液及美托洛尔预防性后循环供血区梗死并发应激性溃疡出血的临床效果仍需要更多的临床试验证实。

综上所述，美托洛尔口服联合泮托拉唑用于预防急性后循环供血区梗死致应激性溃疡出血，可明显改善胃内酸性环境，降低大便潜血发生率及应激性溃疡出血发生率，显著提高治愈率，值得临床参考借鉴。

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(2016-09-23收稿)

430000 武汉，江汉大学附属武汉市第六医院神经内科

R743.3

A

1007-0478(2017)02-0136-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.02.014