无症状性ICA患者行颈动脉支架置入术对认知功能的影响

杨欢 毛善平



无症状性ICA患者行颈动脉支架置入术对认知功能的影响

杨欢 毛善平

目的 探讨颈动脉支架置入术对无症状性颈动脉高度狭窄患者认知功能的影响。方法 以本院2012年2月～2014年2月治疗的96例行颈动脉支架置入术的无症状性颈动脉高度狭窄患者为研究组，以同期90例行常规内科治疗的无症状性颈动脉高度狭窄患者为对照组,分别在治疗前3 d和治疗后3个月采用连线测验(TMTa、TMTb)、简易智能量表(MMSE)、阿尔茨海默病评估量表认知部分(ADAS-Cog)评估患者的认知功能。结果 研究组患者治疗前3 d颈动脉狭窄为(79.51±6.02)%，治疗后3个月残余狭窄为(13.52±6.01)%，治疗后3个月狭窄程度较治疗前3 d有明显改善(P<0.05)；治疗后研究组狭窄程度显著低于对照组(P<0.05)。与治疗前3 d相比，研究组治疗后3个月患者的MMSE评分明显增加(P<0.05)，TMTa、TMTb和ADAS-Cog评分均明显降低(P<0.05)；治疗3个月研究组各指标均显著优于对照组(P<0.05)。结论 颈动脉高度狭窄可能造成患者认知功能损伤，即使是无症状的此类患者，行颈动脉支架置入术对患者的认知功能也具有一定的改善作用，并且可降低颈动脉狭窄程度。

颈动脉支架置入术 颈动脉狭窄 认知功能

无症状性颈动脉狭窄是指无短暂性脑缺血或脑卒中发作症状的颈动脉狭窄。经研究证实，采用颈动脉支架置入术治疗无症状性颈动脉高度狭窄能有效防止脑梗死的发生[1]。近年来，脑血管介入技术取得了很大的进步，很多学者开始研究颈动脉支架置入对患者认知功能的影响[2]。由于试验设计的差异及复杂的临床因素干扰，先前有关颈动脉支架置入术对患者认知功能的作用存在一定的争议。本研究选取在本院接受颈动脉支架置入术治疗的96例无症状性颈动脉高度狭窄患者，并观察颈动脉支架置入术对患者认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料 所选研究组病例均为2012年2月～2014年2月在本院接受颈动脉支架置入术治疗的无症状性颈动脉高度狭窄患者，共96例，其中男性和女性分别为76例和20例，年龄55～72岁，平均年龄(66.13±7.25)岁。以同期90例行常规内科治疗的无症状性颈动脉高度狭窄患者为对照组，其中男和女分别为68例和22例，年龄55～74岁，平均年龄(65.46±7.84)岁。对比分析2组患者的年龄和性别等一般资料均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例纳入和排除标准 纳入标准：(1)半年内无单眼黑蒙、短暂性脑缺血、脑梗死发作；(2)存在颈动脉狭窄(狭窄程度≥70%)，经脑血管造影或CT血管成像检查证实[3]。排除标准：(1)存在颅内动静脉畸形和颅内动脉瘤；(2)初中及以下文化程度；(3)颈动脉支架置入术禁忌证；(4)有阿尔茨海默病、神经梅毒、抑郁症等影响患者认知功能的疾病[4]。

1.3 治疗

对照组：患者在入院后立即进行常规内科治疗包括抗凝治疗、维持电解质与酸碱平衡、戒烟、戒酒、降低体质量、营养神经等综合治疗，并按照医生的指导开展康复训练。

研究组：患者治疗前5～7 d对患者进行常规抗血小板聚集治疗，患者口服75 mg硫酸氢氯吡格雷片(国药准字H20123116)和300 mg拜阿司匹林肠溶片(国药准字20130078)，1次/d；采用Absolute自膨式支架(美国Abbott Vascular公司，进口产品注册标准 YZB/USA 2089-2011)；采用局部麻醉及常规消毒，选右侧股动脉穿刺，置入8F动脉鞘，同时静脉推注3 000 U肝素进行全身肝素化处理；通过造影确定患者的狭窄程度、病变长度及颈动脉狭窄部位等；通过导丝引导在患者的颈总动脉处置入8F导管，在狭窄远端放置保护伞，用保护伞导入支架，并缓慢释放，借助造影检查确保支架释放满意；治疗后6 h拔出动脉鞘，采用动脉压迫止血器压迫止血；治疗后患者腹部皮下注射0.4 mL低分子肝素钙(国药准字H20060190)，1次/d，连续注射3 d,治疗后5～7 d后停用,继续口服硫酸氢氯吡格雷片75 mg和拜阿司匹林肠溶片300 mg，1次/d，持续服用3个月；之后对用药量进行调整，改为口服硫酸氢氯吡格雷片75 mg和拜阿司匹林肠溶片100 mg，1次/d，长期服用。

1.4 DSA全血管造影检查 采用数字剪影血管造影机(德国西门子)对患者头脑部进行全脑血管数字剪影造影，狭窄程度计算根据NASCET标准进行狭窄程度=(1-狭窄部位最小血管直径÷狭窄远端正常血管直径)×100%。

1.5 认知功能评估 对患者进行治疗后为期3个月的随访，分别在治疗前3 d和治疗后3个月使用简易智能量表(mini-mental state examination，MMSE)、连线测验[trail making test A(TMTa),trail making test B(TMTb)]、阿尔茨海默病评估量表认知部分(alzheimer disease assessment scale-cognitive subtest，ADAS-Cog)对患者的认知功能进行评估。

1.6 统计学处理 采用SPSS17.0软件，采用t检验对患者治疗前后的计量资料进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后狭窄程度比较 治疗前3 d对照组狭窄率为(77.9±8.4)%，治疗后3个月狭窄率为(58.7±5.6)%，治疗后得到显著改善(P<0.05)；治疗前3 d研究组患者颈动脉狭窄为(79.51±6.02)%，治疗后3个月残余狭窄为(13.52±6.01)%，治疗后狭窄程度有明显改善(P<0.05)；治疗后3个月研究组的改善程度显著高于对照组(P<0.05)。

图1 术前颈内动脉窦部重度狭窄

2.2 颈动脉支架置入术的安全性 本组96例颈动脉支架置入术均获得成功，成功率为100.00%。治疗后对患者进行为期3个月的随访，0例失访。治疗后3个月内未出现脑梗死、短暂性脑缺血、脑出血发作等并发症。

图2 术后DSA造影通畅

2.3 患者的认知功能变化 研究组治疗后3个月患者的MMSE评分与治疗前3 d相比明显增加(P<0.05)，TMTa、TMTb和ADAS-Cog评分均明显降低(P<0.05);治疗后3个月各指标均显著优于对照组(P<0.05)(表1)。

表1 患者治疗前后的认知功能变化,分)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

3 讨 论

颈动脉粥样硬化及血栓形成引起的颈动脉狭窄可使局灶性脑供血不足，从而引发脑梗死[5]。造成脑梗死的因素有两类：可干预性和不可干预性。前者包括心脏病、血脂异常、高血压病、高同型半胱氨酸血症及无症状性颈动脉狭窄等，后者的危险因素包括遗传基因、年龄、种族、性别等[6-7]。经研究证实，治疗无症状性颈动脉高度狭窄采用颈动脉支架置入术能有效防止脑梗死的发生[8]。

高连波等[9]的研究显示，患者行颈动脉内膜剥脱术治疗，患者的认知功能的改善出现在治疗后2个月。赵启媛等[10]报道，在神经心理学测试中无症状性颈动脉高度狭窄患者的成绩与无颈动脉狭窄的对照组相比明显偏低，提示认知功能受损可能与颈动脉高度狭窄有一定的关系。无症状性颈动脉高度狭窄损伤患者的认知功能，其作用机制可能与脑灌注不足、无症状性脑梗死和脑白质病变等有关[11-12]。近年来，针对颈动脉高度狭窄的治疗中颈动脉支架置入的应用越来越广泛，其能有效预防脑梗死及短暂性脑缺血的发作[13]。尽管口服他汀类药物对降低脑卒中发生率的具有一定作用，但是通过动物实验发现在无脑梗死的情况下脑灌注不足已损伤患者的认知功能[14]。因此，目前学界对颈动脉支架置入术能否预防认知障碍、提高患者认知功能极为关注。

虽然，目前ADAS-Cog和MMSE在评估认知功能方面得到了广泛的应用，但是它们对轻度的认知功能障碍不太敏感，通常只能用于中度和重度的痴呆人群。朱敏真等[15]研究了颈动脉内膜剥脱术对认知功能的影响，对无症状性颈动脉狭窄患者的认知功能的评估应用了TMT，其中TMTa和TMTb分别用于评估右侧和左侧大脑半球的机能。TMTa反映较为原始的知觉运动速率，而除此之外TMTb还反映注意转移和概念等能力，还主要用于评估该测验对筛选额叶机能障碍是否敏感，对局限性和弥漫性脑损伤是否敏感[16]。

本研究发现，研究组患者采用颈动脉支架置入术治疗后3个月患者的颈动脉狭窄程度明显减轻，MMSE评分明显增加，而TMTa、TMTb和ADAS-Cog评分均明显降低，均显著优于常规内科治疗的对照组患者。这一结果说明颈动脉支架置入术能有效改善颈动脉狭窄，进而提高患者的认知功能，其机制可能为行颈动脉支架置入术治疗后患者的脑血流量增加，颈动脉狭窄得到了解除，脑灌注不足情况得到了改善，患者的认知功能也得到改善。

综上所述，对于无症状性颈动脉高度狭窄患者，颈动脉支架置入术能有效改善其脑灌注，进而改善患者的认知功能。但是，本研究尚未阐明其详细病理生理机制，需进一步的深入研究，并应用敏感性、特异性更好的认知功能评估方法，进一步阐明颈动脉支架置入改善认知功能的机理。

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(2016-06-18收稿 2016-10-12修回)

Effect of carotid artery stenting on the cognitive function in patients with asymptomatic internal carotid artery stenosis

YangHuan,MaoShanping.

DepartmentofNeurology,RenminHospital,WuhanUniversity,Wuhan430060

Objective To investigate the effect of carotid artery stenting(CS) on the cognitive function in patients with asymptomatic critical internal carotid artery(ICA)stenosis.Methods In our hospital from February 2012 to February 2014,96 cases of asymptomatic critical ICA stenosis treated with CS were in the experimental group,and 90 cases of asymptomatic ICA stenosis with routine medical treatment were selected as the control group.Cognitive function assessments including trail making test A(TMTa) and B(TMTb),mini-mental state examination(MMSE) and Alzheimer's disease assessment scale-cognitive subtest(ADAS-Cog) were performed 3 days before and 3 months after CS.Results The preoperative stenosis of ICA (79.51±6.02)% was significantly different from postoperative residual stenosis (13.52±6.01)% 3 months after CS (P<0.05).MMSE score 3 months after CS was significantly higher than that before CS (P<0.05),while TMTa,TMTb and ADAS - cog scores 3 months after CS were markedly lower than those before CS (P<0.05).Conclusion Asymptomatic critical ICA stenosis may be one factor of cognitive impairment,and the successful CS may improve cognitive function in asymptomatic ICA stenosis.

Carotid artery stenting Carotid stenosis Cognitive function

430060 武汉大学人民医院神经内科[杨欢 毛善平(通信作者)]

R749.1+3

A

1007-0478(2017)01-0034-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.01.009