日本医疗保障制度体系及其经验借鉴

李三秀

日本医疗保障制度体系及其经验借鉴

李三秀

我国2009年新医改以来，医疗、医保和医药改革不断推进，取得了很大成绩。但是，医改的渐进性、复杂性与长期性是不言而喻的，借鉴发达国家的实践经验有着重要的意义。日本的医疗与医保制度有其独特之处，是日本以较少的医疗费用实现了国民较高健康水平的制度基础。本文较详细地考察了日本医疗与医保制度，以期能为我国的医改提供可资借鉴的经验。

医疗制度医疗保险日本

根据2016年5月WHO发表的《世界保健统计2016》（World Health Statistics 2016），日本人平均寿命83.7岁，全球排名第一；日本男性平均寿命80.5岁，排名第六；日本女性平均寿命86.8岁，排名第一；日本人健康寿命74.9岁，排名第一；日本新生儿死亡率0.09%（世界平均1.92%），高于世界最低的圣马力诺0.02个百分点，与卢森堡和冰岛并列世界最低第二名；产妇死亡率0.005%（世界平均0.216%）。目前，日本是公认的以较少医疗卫生费用支出达成了国民较高健康水平的发达国家，其医疗制度、医疗保险制度均有其独特之处，值得研究与借鉴。

一、日本的医疗制度

（一）医疗设施

1.医疗设施的分类

日本《医疗法》规定，日本的行医场所限定在医院与诊所两种医疗设施种类上。医院与诊所的划分标准主要是病床数。拥有20张以上病床的为医院，病床数20张以下的（包括无病床的）为诊所。一般情况下，到诊所就医的基本都是附近居民，以慢性病管理以及感冒发烧等常见病为主。如果患者有进一步治疗的需要，诊所会将其介绍到拥有更先进医疗设备的医院主诊。诊所医生一般会与周边医院有良好的互相转介病人的业务关系。根据《医疗法》，拥有注册医生资格的医生本人开设诊所，在其开业后10天以内向都道府县知事报备即可；其他人员开设诊所则需要事先通过都道府县知事或市町村长审批后方可开业。

2.二战后医疗设施的发展历史

（1）二战后医疗设施的恢复

二战结束时，日本医疗设施大多遭到破坏，医疗从业者严重不足，粮食、医药品、卫生材料等严重匮乏。在此背景下，日本当时的厚生省于1945年向民间开放了原日本陆、海军医院，并将这些医院改为国立医院、国立疗养院等，对缓解医疗设施紧张有着重要的意义。

之后，随着1948年《医疗法》的制定，都道府县、市町村政府开始设立公立医院。当时，地方政府设立公立医院可以得到中央政府的国库补助，因此积极性比较高。1951年，国库补助对象扩大到日本红十字会、厚生农业协同组合联合会、济生会等其他公共医疗机构。朝鲜战争爆发后，随着国库补助的增加，地方政府形成建设公立医院高潮，市町村运营的诊所明显增加，其他公立医疗机构与设施也同步增加。

同一时期，为鼓励民间医院建设，《医疗法》创设了非营利医疗法人制度，使民间开设、运营医疗机构与设施更容易筹措到资金，民间医院的建设也迅速展开。从1955年至1965年的十年间，民间医院病床数从198096床增加到424224床。

（2）80年代以病床规制为中心的医疗设施调整

经过二战后初期的调整，日本经济迅速进入到高速增长阶段，实现了国民收入倍增计划。1973年，在医疗领域实现了老人医疗费免费制度，病床需求开始攀升，医疗设施建设规模随之扩大。截至1980年，病床数量已经基本上能够满足国民需要，但是病床数的扩大趋势却在延续，同时也存在地区间的不平衡状况。1985年，各都道府县政府开始制定医疗计划，根据本地区的实际情况进行病床数量调整。都道府县知事不仅对公立医院病床数量进行规制，对民间医院也进行了相应的管理。虽然民间自由开业的规则没有改变，但是对病床数量进行了统筹监管。这样，到了80年代末、90年代初期病床数量扩张趋势基本上得到了抑制。

（3）90年代以后对医疗设施的细化分类管理

90年代，日本开始对医疗设施进行细化分类以提高医疗质量，从而满足不同层次患者需求。1992年，“特定职能医院”、“疗养型病床群”相继制度化。所谓的“特定职能医院”即主要针对疑难杂症提供服务，并且能够自由开发高端医疗技术的医院。“特定职能医院”患者主要由其他医院或诊所转介，一般以大学附属医院为主（参见图1）。“疗养型病床群”主要是面向需要长期疗养的患者提供服务的机构，营造适合长期疗养的环境。

1997年，日本废除了综合医院制度（所谓的综合医院有两条标准：一是拥有100张病床以上；二是拥有多个诊疗科目），代之以“地域医疗支援医院”制度。“地域医疗支援医院”是指其能够对当地家庭医生、牙科医院进行协助，为其转介的患者提供医疗、设施、设备等的共同利用以及开展急诊、对地区医疗从业者提供培训等的医院（参见图2）。

2000年，对病床进行了细分。在精神病床、感染症病床以及结核病床上，主要以满足慢性期患者长期住院需求，设置了“疗养病床”。“疗养病床”以慢性病管理为主，重在疗养环境的营造上，而对医生、护士的配置标准没有一般病床要求高，这有利于节约医疗资源。

3.医疗设施现状

在日本，“国立医院”是指中央政府运营的医院；狭义的公立医院是指地方政府运营的医院，“其它公立医院”是指日本红十字会、济生会、厚生联、国民健康保险团体联合会等运营的医院。以上三种医院构成广义的公立医院。其他法人与私人运营的医院称为“民间医院”。目前，日本公立医院约占19%左右，民间医院占80%以上。一般诊所中私人诊所约占43.6%。日本医疗设施的现状以及历史变化情况参见表1～2。

图1 日本的“特定职能医院”

图2 日本的“地域医疗支援医院”

表1 日本按主体分类的医疗设施情况（一）（1877～2013年）单位：所

（二）医疗从业者

1.医疗从业者数量

日本在国立医疗机构中从业的人员为准国家公务员；在都道府县运营的医疗机构中从业的人员为地方公务员。目前，全国医疗从业者约300万人，医生约占11%，护士约占30%（参见表3），万人拥有医生数约为230人。

2.医生的培养与结构性不足

根据日本《医生法》，医生的培养需要8～11年时间，包括在医学院正规学习6年以及毕业后前2年的临床研修以及后3年的临床研修（或博士课程）。在医学院学习的6年时间里，前4年是系统医学知识学习，主要包括基础医学教育和临床医学教育两部分。4年学习结束后，要通过CBT、OSCE（Objective Structured Clinical Examination）考试。6年医学院毕业后要通过全国统一考试（考试合格率约为90%，参见图4），取得医生执照。

从国际比较看，2008年OECD国家1000人平均临床医生数为3.2人，加权平均医生数为2.8人。最高的澳大利亚平均临床医生数为5.0人，最低的墨西哥为2.2人。日本在全部29个国家中排名第26位，平均临床医生数为2.3人。此外，OECD国家女性医生比重平均为41.5%，加权平均为36.0%。日本女性医生比重只有18%，在全部29个国家中排名最后。2012年日本女性医生比重上升至19.7%。

表2 日本按主体分类的医疗设施情况（二）（2014年）单位：所

表3 日本医疗从业者情况（1984～2014）单位：人

图3 日本全国执业医生考试合格率情况

目前，日本年均增加医生数约为4000人左右，数量略显不足。同时地区间的不均衡问题以及儿科医生、妇产科医生不足问题尤其突出。以10万人拥有医生数量看，2014年全国平均为226.5人，最低的琦玉县仅为148.2人，最高的京都府为296.7人，高于全国平均水平有23个都府县。

20世纪90年代以后，日本全国范围内出现了儿科医生与妇产科医生不足问题。究其原因，一是女性医生数量本身不多，男性医生选择妇产科或儿科的愿意不强；二是妇产科和儿科的工作强度大但收入并不高；三是妇产科和儿科的医疗纠纷比其他诊疗科目高。以1994年为基期（假设各科目医生人数为1.0），2008年妇产科医生降至0.9以下，2010年大约与1994年持平；儿科医生2008年比1994年略有增长，约为1.10，2010年增至1.20左右。虽然外科与妇产科、内科与儿科医生波动趋势基本相同，但内科与外科医生数量基本能够满足患者就医需求。

（三）政府对医疗机构的管理

1.医疗供给机构的非营利性

日本政府对医疗供给方的管理首先体现在《医疗法》上。该法第7条第5款规定，日本不允许开设以营利为目的的医院和诊所。这意味着，日本无论是公立医院还是民间医院，抑或是诊所都是非营利机构，医疗供给方的非营利性质在根本上保障了患者更有机会享受到低价的医疗卫生服务。

2.通过制定“医疗计划”对医疗供给机构的数量等进行控制

除了《医疗法》，日本政府还通过制定“医疗计划”对医疗供给方进行管理。从1985年开始，日本地方政府开始在厚生劳动省的指导下制定“医疗计划”。厚生劳动省一般会在综合分析全国医疗卫生服务现状的基础上，结合国家大政方针提出各地方政府制订本地区“医疗计划”的基本原则，如医疗设施方面医院与病床的数量是否合理、医疗从业者的结构是否需要调整、诊疗科目应有哪些侧重、医疗服务供给的方式应该以医院为主还是家庭为主等等。地方政府依据厚生劳动省的“医疗计划”的基本原则，在对本地区医疗资源与情况进行充分统计调查的基础上，制定本地区的“医疗计划”。

“医疗计划”每5年制定一次。通过“医疗计划”，各地方政府可以调节本地区医疗资源配置。日本《医疗法》虽然规定了自由开业原则，医生可以自由地开设医院或诊所，但是自由开业也可以导致某地区医疗设施数量过多从而引发过度竞争或资源浪费等结果。通过“医疗计划”，地方政府即可以在医疗设施不足时鼓励自由开业或政府自建医疗设施，也可以通过“劝告”等形式传达本地区医疗设施已达饱和的信息。如果私人领域不为“劝告”所动，仍坚持开设新的医疗设施，地方政府可以通过不将其纳入医保体系①进入医保体系的医疗机构和人员均需要在自己申请后由政府行政指定。进入医保体系的医疗机构称为“医疗保险指定医疗机构”；进入医保体系从事医疗工作医生、护士、药剂师等均需在厚生劳动省或地方保险事务机构登记。而使其经营难以维持。

3.通过诊疗报酬支付规范医疗机构诊疗行为

日本的医疗供给机构几乎都是“医疗保险指定医疗机构”。这些医疗机构必须根据《医疗保险机构以及医生疗养担当规则》的规定对患者（被保险者）进行诊疗，才能够向医疗保险机构等进行申请获得医疗保险范围内的诊疗报酬。

日本诊疗报酬的计算方式是“计点付酬”。具体地，一家指定医疗机构的医疗行为要根据“诊疗报酬点数表”进行“评点”，再用每一“点”的单价（现为10日元）乘以该医疗机构总的点数就得到了该医疗机构可获得的总的医疗报酬。

“诊疗报酬点数表”是将所有医疗保险给付内容以“点数”核算形成的，由厚重劳动大臣决定后公布。目前“诊疗报酬点数表”大的分类为医科、牙科、药店等，医科下又分为基本诊疗、住院费用、检查、影像学诊断、药品、注射、处置、手术、麻醉、放射治疗、病理诊断等等。医科下的每个分类又进一步分类，如手术项下共有950个类别，每个类别分别规定不同的点数。例如，手术——手术费——第7款——胸部——（食道）——K520项为“食道缝合术（穿孔、损伤），该项下，颈部手术的点数为17070点、开胸手术为28210点、开腹手术为17750点。

一般来说，诊疗报酬点数表相当于保险医疗支付内容一览表，诊疗报酬点数表里没有涵盖的诊疗方法一般无法从医疗保险中支付。此外，诊疗报酬点数表对一些医疗保险支付有次数限制，只有在规定次数范围内的诊疗才能得到报酬支付。

4.通过禁止“混合诊疗”保障患者利益

所谓的“混合诊疗”是指将“保险诊疗”与“非保险诊疗”混合的诊疗行为。“保险诊疗”是在医疗保险规定范围内的诊疗。如果患者同时接受“保险诊疗”和“非保险诊疗”，那么本来可以得到保险给付的“保险诊疗”部分将无法得到保险给付。日本禁止“混合诊疗”的出发点主要有二：一是患者收入水平千差万别，为实现医疗公平，如果患者的收入水平能够满足其享受“非保险诊疗”的较高费用，也就应该有承受放弃享受保险给付的能力；二是允许“混合诊疗”可能会使那些尚不能保证安全性和有效性的医疗技术过早大范围应用。

二、日本的医疗保险制度

（一）日本医疗保险制度的建立与发展

明治维新以后，日本开始学习、模仿西方资本主义国家的制度。在医疗卫生领域，日本最先学习的是德国的保险模式。1884年日本参照德国雇员医疗保险经验，开始进行雇员医疗保险制度的试点，试点时期保险制度主要覆盖的人群为政府雇员，例如铁路和钢铁工人等。在试点的基础上，1922年，日本颁布了第一部医疗保险法——《健康保险法》。《健康保险法》以雇员为对象，规定雇员医疗保险必须覆盖政府部门的所有职员以及公司的雇员。此外，雇员超过10人的私营企业也应该为工人提供医疗保险。该法案于1927年开始实施，标志着社会医疗保险制度的建立。1934年健康保险对象扩大到雇员超过5人的私营企业，强制性的雇员医疗保险对促进日本资本主义早期经济发展起到了积极作用。

1938年7月，日本在雇员医疗保险制度构建经验基础上，制定了主要以从事农业劳动的劳动者（包括其他自营业者）为保险对象的医疗保险法——《国民健康保险法》（为与之后的同名法律相区别，日本称之为“旧法”）。《国民健康保险法》的颁布标志着非雇员的农村居民开始享有公共医疗保险。该保险系统在40年代得到了较快的推进和普及，覆盖的人群不断扩大。1943年，近74.6%的日本人口被至少一种医疗保险制度所覆盖。1944年，几乎所有的市町村政府都实施了国民健康保险。

第二次世界大战后，战前以雇员为保险对象的健康保险和以非雇员为保险对象的国民健康保险虽然都还存在，但由于战火导致的社会经济破坏，健康保险的被保险者与战前高峰期相比减少了60%，国民健康保险因财务危机有40%以上的保险机构处于停业或勉强维持的状态。同时，医疗供给方面的损失也非常大，医药品以及医疗材料极度缺乏。1947年，保险诊疗就医率只占30%左右，医疗保险事实上已经名存实亡。

1948年，日本政府开始整顿和完善医疗保险制度。首先将国民健康保险的保险机构由“国保组合”管理改为由市町村等地方政府承办，实行被保险者的强制加入制度；其次，设立了社会保险诊疗报酬支付基金，实现了保险诊疗报酬审查及支付一体化，保证了诊疗报酬支付迅速、及时，恢复了保险诊疗的信用。1949年，保险诊疗就诊率开始上升，但同时，由于保险费征收比率过低，市町村政府财政出现较大赤字。为此，1951年修改了地方税法，建立了国民健康保险税制度，市町村政府可以在“国保税”或“国保费”之间进行选择。1953年在市町村国保财政仍然困难重重的背景下，应市町村政府请求，日本中央政府开始对国保的疗养给付费实施20%的国库补助制度。可以说，国保的市町村承办制度以及中央政府国库补助制度使日本国民健康保险的再建出现了转机，为全民皆保险的实现奠定了基础。

雇员保险的再建方面，1948年中央政府掌管的健康保险的保险费率实行了法定化。1950年朝鲜战争期间出现所谓的特需景气，1953年保险适用业种扩大、给付期间延长、标准报酬提高，各种保险组合相继建立。例如“私立学校教职员共济组合”、“公共企业职员等共济组合”、“农林渔业团体职员共济组合”等等。

日本“国民皆保险”是1950年社会保障制度审议会在《关于社会保障制度的劝告》中提出的，政府以其作为政策目标则是在1955年前后。1956年石桥内阁通过了“国民皆保险”的内阁决议。1957年，厚生劳动省制定了“全民皆保险全民普及4年计划”。1958年3月，新国民健康保险法案提交国会审议，主要内容有两项：一是全部市町村被要求必须承办国保实施事务；二是强制要求未加入雇员保险的所有公民必须加入国民健康保险。该法案在日本医师协会的反对声中经2次搁置后，最终于1958年12月通过并于1959年1月开始实行。1961年4月日本所有的市町村都实施了《国民健康保险法》（新法），从而实现了全民皆保险的目标。日本全民皆保险目标实现时，医疗保险制度很分散，覆盖日本1.27亿居民的医疗保险机构有近5万个。

（二）医疗保险制度的主要内容及特点

1.医疗保险制度的构成

日本医疗保险制度构成较为复杂。首先，可以按年龄分为高龄老年人医疗保险和一般国民医疗保险。其次，一般国民医疗保险按保险对象是否为正式雇员，可以分为职域医疗保险和地域医疗保险。第三，职域医疗保险按职业和行业分为健康保险、共济组合以及船员保险。健康保险又分为以中小企业雇员为保险对象的协会健康保险（简称“协会健保”）以及以大企业雇员为保险对象的健康保险组合。共济组合以公务员为保险对象。船员保险以船员为保险对象。第四，地域医疗保险分为以个体经营者、非正式雇员（临时工）等为保险对象的国民健康保险组合（简称“国保组合”）以及以农业从业者、年金生活者（正式雇员退职后）、居住在日本的外国人等为保险对象的市町村国民健康保险（简称“市町村国保”）（参见图4）。

图4 日本医疗保险制度构成

（1）健康保险

健康保险是依据《健康保险法》建立的。该法规定，雇员5人以上的企业，其雇员及其家属都必须加入健康保险。所谓的雇员主要指正式雇员，即日本所说的“正社员”，是日本终身雇佣制度下与企业签订了正式用工合同的雇员。此外，也包括一部分虽然不是正式雇员，但雇佣时间较长的非正式雇员（通常是连续雇佣2个月以上者）。

中小企业雇员的医疗保险原来由中央政府统一运营管理（简称为“政管健保”），现在由全国健康保险协会管理，称为“协会健保”。雇员人数在700人以上的大规模企业的医疗保险由企业或行业建立的保险机构——“健康保险组合”（简称“健保组合”）进行管理。

（2）船员保险

船员保险是考虑到船员工作的特殊性，根据《船员法》第1条以船舶所有者雇佣的船员为保险对象的医疗保险制度。综合性的船员保险制度建立于1939年，是以船员为保险对象的，包括医疗、年金、劳动保护、失业保险等在内的综合性保险制度，制度建立初期运营主体为政府。

1986年，船员保险制度经过改革，船员年金保险从制度中分离转出，纳入到厚生年金制度中。2010年，劳动保护、失业保险等内容也从制度中分离转出，分别纳入到劳灾保险和雇用保险制度中。目前，船员保险的经营主体为全国健康保险协会。

（3）共济组合

所谓“共济”，就是互助的意思，共济组合即互助组织。日本将公务员等的保险机构称为“共济组合”。一般分为“国家公务员共济组合”、“地方公务员共济组合”以及“私立学校教职员共济组合”等。

国家公务员和地方公务员的共济组合分别依据1948年的《国家公务员共济组合法》和1962年的《地方公务员共济组合法》建立，由各个共济组合负责运营管理。私立学校教职员医疗保险原来也是以一般雇员为保险对象的健康保险的一部分，1953年从健康保险制度中分离转出，成立了私立学校教职员共济组合，由依据《私立学校教职员共济法》成立的独立机构“私立学校振兴、共济事业团”专门负责运营管理。

（4）国民健康保险

国民健康保险（简称“国保”）依据1958年出台的《国民健康保险法》建立。国民健康保险的被保险人分为三个部分：一是农民、自营业者、农林渔业从事者等所谓自雇人员；二是一般雇员退休后人员；三是在日本居住一年以上的外国人等。该制度的运营管理主体为市町村政府和“国保组合”。国保组合以自营业的同业组成人员为保险对象，如医师、药剂师、土木建筑业、理发美容业、律师业等。这样，国民健康保险一般分为“市町村国保”和“国保组合”。

（5）高龄老年人医疗保险

高龄老年人医疗保险制度的保险对象是75岁以上老人或65岁以上不满75岁的卧病在床的老年人。高龄老年人医疗保险依据2008年《确保高龄老年人医疗法》建立，是应对日本老龄化程度不断加深在医疗保险领域采取的特殊政策。该制度建立以前，高龄老年人依据不同身份加入其他不同类型的医疗保险制度，2008年以后从各医疗保险制度中分离转出，独立运营。

2.医疗保险给付与患者自费负担

（1）给付方式与内容

日本医疗保险费用的支付方式采用所谓的“第三方支付”方式，即不是由各个医疗保险管理机构直接支付给医疗服务机构，而是由第三方，如健康保险费用通过“社会保险诊疗报酬支付基金会”支付、国民健康保险项目下的医疗费用支付程序通过“国民健康保险联合会”（每个地区均建有该机构）支付。这些第三方机构每月从医疗机构收到账单后进行审核、计算后再向保险机构医疗机构转向支付申请并代为支付（参见图5）。

医疗保险的支付内容包括住院、门诊、牙科、药品等费用，不包括疾病预防、健康促进等服务项目。特殊医疗服务，如高级病床、牙科特殊材料、康复特别治疗费、咨询费等也不包括在保险给付范围内，需要患者自费支付。给付制度基本上采用按项目付费方式，长期照护和教学医院实施按病床日付费制度。

图5 保险诊疗流程

（2）患者自费负担

日本医疗保险制度建立之初，只有被保险人有权利享受医疗服务，而且医疗保险费用完全由医疗保险提供，个人没有自费部分。1939年，被保险人的家属也开始享受医疗保险，成为连带被保险人，而且可以自由选择由保险机构确定的医院和医疗诊所，但要承担50%的费用。到了1973年，家属承担的医疗费用降低到了30%，70岁以上的老年人享受免费医疗待遇。随着医疗待遇的提高，日本医疗费用支出也不断增加，1984年政府开始对医疗保险制度进行调整，患者在接受医疗服务时个人要负担一定比例的医疗费用，负担的比例由其参加的医疗保险制度的类型来确定。2003年医疗保险制度再次进行了改革，健康保险的被保险人需要向医疗机构支付20%的自费部分，其家属就医时分为两种支付比例，住院时支付20%、门诊治疗时支付30%；国民健康保险的受保人没有受保人与家属的区别，而且住院、门诊治疗时都需向医疗单位支付30%的医疗费。同时规定如果同一种病一个月内医疗开支超过63600日元，超出的部分由医疗保险报销。2003年以后又经过多次改革，对患者自费负担的支付率进行了多次调整。

目前，日本医疗保险制度的患者自费部分统一定为30%。但70～74岁老人个人负担比例是20%；75岁以上老人个人负担比例是10%；与在职职工同等收入的高收入老年人群例外，不分年龄个人负担比例都是30%；义务教育前儿童个人负担比例是20%（参见表4）。

（3）补助情况

此外，医疗保险还对住院患者进行伙食补助和生活补助。如果个人负担的医疗费超过其负担能力时，可适用对一定额度以上的医疗费给予报销的“高额医疗保险补助制度”、“高额医疗、护理合算制度”等，保险机构根据个人及家庭的收入情况，对高额医疗费用超过一定额度的给予补助支付（参见表5）。

3.医疗费支出情况

2013年，日本医疗费支出总额约400610亿日元，占GDP的8.29%。人均医疗费314700日元，约合2万元人民币（参见表6）。

4.医疗保险账户的财源构成

日本医疗保险经费来源主要由政府财政补贴、雇主和雇员缴纳的保险费以及患者自费部分构成。2013年，政府补助为38.8%，其中中央政府补助为25.9%，地方政府补助为12.9%；保险费为48.7%；患者负担11.8%。

各医疗保险账户具体的经费来源比例、缴费方式和保险费率等各不相同。

从2013年决算情况看，（1）保险费占协会健保、健保组合、船员保险、市町村国保、国保组合以及高龄者医疗保险经常性收入中的比重分别为85.6%、98.4%、90.3%、96.6%、21.3%、58.7%和7.7%；（2）中央国库负担比重分别为14.0%、0.04%、9.40%、0、22.61%、0.04%和32.52%；（3）都道府县和市町村政府财政负担主要是市町村国保账户以及高龄者医疗保险账户，占市町村国保账户经常性收入的比重分别是7.4%和6.0%，占高龄者医疗保险账户经常性收入的比重分别是9.6%和8.4%（参见表7）。

5.医疗保险账户的特点

（1）4个账户以保险费为主体财源

协会健保、健保组合、共济组合以及船员保险账户的财源构成以保险费为主。除了协会健保以外的3个账户，保险费收入占全部财源的比重都在90%以上，其中健保组合和共济组合均在95%以上；协会健保的保险费收入亦高达85%以上。

表4 日本医疗保险患者自费情况（1973～2008）

表5 医疗保险给付中的补助情况

表6 日本财源分类的医疗费支出

表7 日本医疗保险账户财政状况（2013年度决算）单位：亿日元

（2）3个账户中央国库补助比重较大

市町村国保、国保组合以及高龄者医疗保险账户的中央国库补助都在20%以上，其中国保组合高达近40%，高龄者医疗保险超过30%。

（3）2个账户有地方政府提供的补助

市町村国保和高龄者医疗保险2个账户有地方政府提供的补助。都道府县提供的补助占市町村国保的7.4%，占高龄者医疗保险的9.6%；市町村提供的补助占市町村国保的6%，占高龄者保险的8.4%。

（4）账户间有财源调整机制

由于高龄者医疗保险账户参保人为75岁以上老人、市町村国保账户中65岁以上老年人比重较大，日本采取了各医疗保险账户间的财源调整制度。协会健保、健保组合、共济组合3个账户按一定的计算公式分别向前2个账户以支援金的名义转移财源。

高龄者医疗保险账户中来源于其它账户的支援金称为“高龄者交付金”，占该账户全部财源的40%以上；相应地，其它账户支出的该支援金称为“高龄者支援给付”，约占其账户支出的20%（市町村国保为13.8%）。

市町村国保账户中来源于其它账户的支援金称为“前期高龄者交付金”，占该账户的全部财源的25%左右；相应地，其它账户支出的该支援金称为“前期高龄者支援纳付金”，约占其账户支出的近17%～20%（船员保险为13.8%）。

（5）退职人员医疗保险转移至市町村国保政策

在日本，参加协会健保、健保组合、共济组合等各保险的被保险人在退职后，其医疗保险转入居住地的市町村国保账户。同时，按一定计算公式，转出账户将向转入账户转移财源。

三、日本医疗与保险制度的经验与借鉴

（一）日本医疗与保险制度的特色

一是居民可接受的医疗服务价格。日本虽然以民间医院为主（80%左右）提供医疗服务，但通过法律强制规定医疗服务机构不能成为盈利性机构并且利用医疗保险报销的“计点付酬”制度等，有效地避免了较高的医疗服务价格。

二是较高的医疗可及性。日本没有所谓的医疗“守门人”制度。日本居民无需经由初级诊疗机构转诊，而是可以自由地到任何医疗机构就诊。

三是政府的医疗财政责任目标清晰，支持精准。日本为应对老龄化挑战，一是2008年单独将75岁以上老年人分离出来，创设了高龄者医疗保险制度并对该账户进行财政补助；二是将其它账户中65岁以上的老龄者及退职者转入市町村国保账户统一管理并对该账户进行集中的财政补助。

四是医疗保险终身缴费。医疗保险各账户由于参保人年龄与健康状况差异以及账户平衡状况，缴费率有所不同。但是从收入公平的角度出发，实行医疗保险终身缴费制度，缴费多少只与收入水平等挂钩，而不是考虑年龄因素，因此，即使是对75岁以上高龄者也没有特殊的照顾政策。

（二）对我国在医疗改革的制度与政策设计上的借鉴

一是我国公立医院改革应该引入“非营利性”原则。从医疗供给方面看，我国医改任务表中的公立医院改革一直以来在争论公立医院的“公益性”问题。事实上，强调“公益性”难免使人产生“效率低”、“大锅饭”等联想。因此，按照医疗服务的特殊性，应该明确我国的医疗机构，不分公立、私立都应该用法律规范为“非营利性”机构，并以“非营利”机构性质为前提，进一步细化医疗机构改革的具体内容。

二是“分级诊疗”改革应更加注重合格医护人员的培养。日本没有医疗分级转诊制度，但是居民就医人流并没有出现往大城市大医院拥挤的现象。根本原因在于患者对所有医务工作者的信任，他们知道在日本所有医疗机构——不分大、小医院抑或是诊所——中执业的医护人员都是经过严格培养、培训后上岗的高质量的合格人员，能够将自己的健康和生命托付给他们。我国在“分级诊疗”改革中应更加注重培养合格的医护人员，在这方面多投入，而不是过多将有限的财力投入在硬件上。同时应该注意的是，在医护人员培养的具体政策操作中要避免急功近利。执业医师的培养不是只有热情就够的，医师的职业技能培训毫无疑问是需要坚实的知识储备和背景的。

三是政府的医疗保险财政支出应在合理的医疗保险制度框架下谨慎操作。医疗保险财政支出是医疗保险制度运转必不可少的补充，但是这部分支出要尽量实现高效，避免浪费。目前来看，医疗保险终身缴费是我国应该及时推出的政策选择，因为为退休者免费没有任何合理性支持。其次要未雨绸缪，可考虑参考日本高龄者医疗保险账户设立的经验，重新进行医疗保险制度框架设计，使医疗保险财政支出更加高效、合理。

四是应高度关注医疗保险制度的可持续性问题。日本随着人口老龄化的加剧，较低的缴费水平与较高的医疗福利的不对称导致财政负担不断加重，成为基础性收支长期赤字、政府债务日益膨胀的最主要根源与财政健全运行的最大挑战。我国一些地方政府为了应对经济下行压力，纷纷下调医保缴费率，当期收不抵支的单位逐年增加，缺口不断放大。同时一些医疗保险险种存在过度福利化倾向，个人缴费与公共财政补助严重失调。随着人口的老龄化、高龄化以及未富先老趋势的显性化，医疗保险的可持续性问题将日益突出，最终将拖累财政，使政府预算结构刚性化，引发财政风险。应尽早谋划完善制度，在追求公平性、可及性和有效性的同时，更加注重制度的可持续性。

［1］厚生劳动白皮书（平成27年）［R］.日本厚生劳动省官网.

［2］日本厚生劳动省官房统计情报部“病院报告”［R］.日本厚生劳动省官网.

［3］厚生劳动省政府统计（2014）［R］.日本厚生劳动省官网.

［4］平成25年国民医疗费的概况［R］.日本厚生劳动省官网.

［5］医疗保险相关基础资料［R］.日本厚生劳动省官网.

作者单位：中国财政科学研究院

（责任编辑：邢荷生）

Japan Healthcare and Insurance System Introduction and Its Experience

Li Sanxiu

Since China new healthcare reform took place in 2009,healthcare,medical insurance and medicine reform have make lots of progress.These reforms will be gradual,complex and long-term.It's important to learn from the practice and experience of advanced countries.Japanese healthcare and medicine system has its own characteristic and it use less medical expenditure to support a higher national healthcare system.The thesis specifically reviews the Japanese healthcare and medicine insurance system in order to present experience learning for China healthcare reform.

Healthcare System,Medicine Insurance;Japan

F811.0

A

2096-1391（2017）06-0092-17