颌面部狗咬伤不同方法清创缝合对比研究

高小波，郭钧剑，周志龙，贾广冉，张志良，李宏葆，提 畅，雷博程

（1.赤峰学院附属医院口 腔外科；2.赤峰学院 口腔医学院，内蒙古 赤峰 024000）

颌面部狗咬伤不同方法清创缝合对比研究

高小波1，郭钧剑2，周志龙2，贾广冉2，张志良2，李宏葆2，提 畅2，雷博程2

（1.赤峰学院附属医院口 腔外科；2.赤峰学院 口腔医学院，内蒙古 赤峰 024000）

目的：探讨狗咬伤一期缝合时清除齿痕缝合与直接拉拢缝合，比较两种缝合方法在伤口愈合美观方面的差异.方法：收集2005年-2016年口腔颌面部狗咬伤患者的临床病例资料20例，采用分组对照研究，将进行伤口一期缝合手术的患者分为两组，实验组：清除齿痕缝合12例，对照组：直接拉拢缝合8例.进行伤口愈合美观性评分.结果：实验组共计9例（75%）患者伤口愈合美观性评分为5分以上；对照组共计2例（25%）患者伤口愈合美观性评分为5分以上.结论：清除齿痕缝合在颌面部狗咬伤一期缝合治疗中效果明显.

颌面部；狗咬伤；清创缝合

随着我国的居民生活水平不断提高，城市内养狗人群逐渐增多，狗咬伤的患者也随之上升.颌面部处于暴露位置，对于儿童来说最容易受到攻击，由于该区域解剖结构特殊，器官集中，功能复杂，损伤后影响美观且后果严重.狗咬伤伤口为污染伤口，有些学者认为一期缝合因为其清创不彻底、伤口较深等原因可导致感染率增加及并发症.一般以伤口旷置或延迟缝合为主，但一期缝合与其相比更为美观[1].目前没有研究比较清除齿痕缝合与直接拉拢缝合伤口美观性的差异.本文旨在讨论一期缝合时清除齿痕缝合与直接拉拢缝合伤口愈合美观性的差异.

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2005年1月—2016年12月间因颌面部狗咬伤就诊的患者20例，男性12例、女性8例；成年患者5例、儿童患者15例；损伤部位：唇7例、面颊部13例.分组方法：根据患者创面组织量多少，将组织量充分可以进行创面组织修剪的患者定为实验组，将组织量少只能拉拢缝合者定为对照组.

1.2 处理方法

1.2.1 治疗方法

全部患者常规麻醉生效后，由同一术者进行手术.实验组患者，在伤口清洗、清创后对狗咬伤创口进行清除齿痕缝合.对于对照组患者，在伤口清洗、清创后直接拉拢缝合.两组均进行抗炎对症治疗.注射破伤风抗毒素及狂犬病疫苗.全部患者三个月后复查.

1.2.2 伤口愈合美观性评分

对以下6个类别分别打0或1分[2]，分别打分后计算总分：伤口两边缘是否对齐；愈合后伤口是否扭曲；愈合后伤口是否规则；伤口边缘是否分离；伤口两边缘有无内翻；整体外观.总分分数高则提示伤口愈合美观性较高，总分≥5分即认为是伤口愈合最佳评分.该量表具有较高的评价人间重测信度，且与患者对美观结果的自行评价有较高的相关性[3-4].

1.3 统计学处理

结果使用SPSS11.5软件进行统计学分析，计算结果采用Fisher检验进行比较.

2 结果

清除齿痕缝合共9例（75%）为伤口愈合最佳评分；直接拉拢缝合共2例（25%）为伤口愈合最佳评分，见表1.

表1 清除齿痕缝合与直接拉拢缝合患者伤口愈合美观性评分

3 讨论

颌面部体现了整个人的气质容貌，是反应面貌的重要人体部分，损伤后导致的瘢痕等对患者面貌及功能有较大的影响，甚至对患者的心理和生活工作造成严重的负担和影响.

颌面部狗咬伤伤口具有出血量大，创伤伤口不规则，组织结构复杂的特点.在治疗的过程中常常以清创止血和恢复功能为主要治疗目的.随着社会的进步，人们对美观的要求也逐渐提高，对于处理狗咬伤伤口患者及家属不单纯满足于仅恢复功能，同时对面部外形美观有更高的要求.由于颌面部有其特殊的解剖特点，如果手术方法与设计选择不当，不仅伤口愈合后不会达到美观的要求，还可能会造成继发畸形，会严重影响到患者的生活质量.因此，采用不同的清创缝合方法的预后对患者来说意义重大.

3.1 年龄与损伤特点

狗咬伤患者以儿童多见，本组案例中儿童居多所占比例为70%，原因可能是儿童喜欢和动物近距离的接触，并且自我保护能力比较差.也和家长外出或儿童与狗近距离接触时没有及时有效的制止有一定的关系.大多数的儿童被狗咬伤都是可以通过有效的防范措施来避免的.

口腔颌面部狗咬伤大多为软组织撕裂伤，伤口周围一般常有不规则的齿痕，伤口常与口内贯穿.伤口会被泥土、狗唾液等污染.狗咬伤的患者因咬伤时受到惊吓，情绪异常十分紧张.

3.2 颌面部犬咬伤的处理

被狗咬伤之后，当有医疗条件下大多数是采用I期清创缝合.我院也赞同此观点：一是颌面部被狗咬伤之后把作品暴露并换药，几天之后再进行II期的的修复，但这样会让创口的恢复时间增加，且容易造成感染，此外，伤口处即使在今后得到修复依旧会有局部残留，患者受伤的部位如果在口腔，极有可能引起功能缺失，对其面部的美观起到不良影响，这对于患者来说，在身体、内心都会产生负面影响.二是本次研究20例患者都进行了I期缝合，并且也取得比较好的效果.虽有1例感染，但拆除两针后将其开口并引出浓液，之后缓慢痊愈.

3.3 预防狂犬病以及破伤风的发生

被狗咬伤的患者就诊之后，立即进行狂犬病疫苗以及破皮伤风的抗毒素的肌肉注射，之后还需要根据免疫间进行多次的注射，这样可以最有效地去防止狂犬病以及破伤风的发生.

普通的咬伤，比如说没有造成流血的小抓咬，或者是皮肤的轻微破皮等，通常只用打疫苗针5次，分别在造成咬伤的第一天、第三天、第七天、第十四天和第二十八天，注射的部位是手臂的三角肌处，如果是儿童，注射的部位则是大腿前外侧处，使用的剂量是一样的，但是千万不能在手臂处注射.而如果不是普通的咬伤，比如说造成了流血或者是多处肌肉损伤，那么在注射狂犬疫苗的时候使用的剂量要加倍，此外，要辅以免疫蛋白或者抗体血清，免疫蛋白的剂量是20IU/kg，抗体血清的剂量是40IU/kg.并且，在第一次注射疫苗的时候使用的剂量要加大，并且在此后的第十五天、第七十五天同样加大剂量.

3.4 创面处理

犬类的唾液富含各种细菌，以需氧菌、厌氧菌居多，并且，被其咬伤的部位往往会有软垢残留，或者是牙石，这些极易造成患者感染[5-6].因此，我们可以通过生理盐水、双氧水等仔细清洗，让被咬伤的部位保持卫生.清创时除了冲洗创区外，还可以适当的挤压创口周围使积血、积液排出，不留死角.创面较大的患者进行移皮植修复术，加压包扎.创面较小时，对位缝合伤口适当加压包扎.笔者认为，清创为手术后感染与否的重要一步.一开始先要用肥皂水（20%）进行反复冲洗，因为肥皂水可以冲干净狗咬伤之后所残留的软垢，这些软垢中常常含有大量的病毒、细菌，而且肥皂水可以杀死一些细菌.之后用生理盐水反复冲洗，直至创口洁净.再次用双氧水反复冲洗，把深层的污染物发泡出之后再用生理盐水不断冲洗干净.最后用1%的苯扎溴胺清洗十分钟，假如伤口非常深，可以通过注射器清洗伤口深处，采用灌洗的办法进行清洗，保证清洗干净.清除无生机组织同时还要尽量去保留组织，缝合消灭死腔，同时用软组织覆盖住伤口，根据面部美容要求进行伤口的缝合.

〔1〕LACKMANN GM,DRAFW,ISSELSTENIN G,et al.Sergical treatment of facial dog bite injuries in children[J].J Craniomaxillofac Surg,1993,20:81-86.

〔2〕王传林,张晓威,白峰.犬咬伤伤口一期缝合与延迟缝合的对比分析[J].临床急诊杂志，2012（4）：263-265.

〔3〕THOMSON H G,SINGER A J,VALENTNE S,et al. Wound registry:development and validation[J].Ann E-merg Med,1995,25:675685.

〔4〕GOSNOLD J K,Infection rate of sutured wounds[J]. Practitioner,1977,218:584-585.

〔5〕刘晓明,张良.颌口腔颌面部犬咬伤的临床处理[J].青海医学院学报,2001,22(2):34.

〔6〕吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2002.62.

〔7〕SINGER A J,HOLLANDER J E,CASSARA G,et al. Level oftraning,wound care practices,and infection rates [J].Am J Energ,1995,13:265-268.

〔8〕张惠明，杨春林.46例颌面部犬咬伤急诊处理体会[J].医学信息，2011（09）：4813-4814.

R782

A

1673-260X（2017）07-0175-02

2017-03-15

雷博程（1986-），女，研究方向：口腔颌面处科.邮箱：1005351761@qq.com