脑出血血肿清除后早期高压氧治疗的疗效观察

裴 斐 王 静 袁 伟 朱辰蕊 刘宝军 李继华

开滦总医院神经外科，①风湿免疫科，②心内科二病区 河北唐山 063000

脑出血血肿清除后早期高压氧治疗的疗效观察

裴 斐 王 静 袁 伟①朱辰蕊②刘宝军 李继华

开滦总医院神经外科，①风湿免疫科，②心内科二病区 河北唐山 063000

①目的 探讨早期高压氧治疗在脑出血血肿清除术后的临床效果。②方法 选取2014年5月～2016年6月在我院治疗的脑出血患者99例，均给予常规的基础治疗，均行血肿清除术。根据治疗方法的不同，将患者分为两组，其中54例患者术后早期高压氧治疗为观察组，45例患者接受吸氧、降压及抗感染等对症治疗，未行高压氧治疗为对照组。治疗20天后比较两组治疗前后超敏C反应蛋白(hs-CRP)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、纤维蛋白原(FIB)及水肿面积、神经功能缺损评分(NIHSS)及治疗效果。③结果 经治疗后观察组hs-CRP、NSE及FIB均明显下降，与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)。比较患者术前及术后NIHSS及脑水肿面积，观察组和对照组患者经治疗后，NIHSS均优于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后脑水肿恢复情况好于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)，且观察组治疗后的神经功能缺损评分和脑水肿面积均低于对照组(P<0.05)。观察组患者治疗的总有效率为85.3%，明显高于对照组的71.1%(P<0.05)。④结论 早期高压氧治疗降低脑出血血肿清除术后患者的血清hs-CRP、NSE及FIB水平，对术后脑水肿及神经功能恢复均有显著效果，并提高了治疗的有效率。

高压氧 脑出血 脑水肿 血肿清除术 神经功能

脑出血急性期的病死率可达1/3左右，是较为严重的脑血管疾病之一[1]，同时在治疗恢复期，因脑水肿所致神经性损伤，继而引起一系列并发症则严重影响患者的预后[2]。临床上，治疗脑出血最常见的手术为血肿清除术，但术后如何改善预后，提高患者的生存率仍是临床面临的难题。有研究认为，对血肿清除术患者早期行高压氧治疗能明显改善患者预后，提高患者生存质量[3]。选取2014年5月～2016年6月于我院住院的脑出血患者99例，均行血肿清除手术，其中54例接受高压氧治疗。研究早期高压氧治疗对患者脑水肿及神经功能的影响，从而指导临床治疗，提高患者的预后及生存率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年5月～2016年6月于我院住院治疗的脑出血患者共99例，其中男62例，女37例，年龄55～87岁，平均(66.34±8.63)岁。脑出血术后接受高压氧治疗组54例为观察组，男36例，女18例，年龄55～87岁，平均(62.75±8.12)岁;未接受高压氧治疗组45例为对照组，男26例，女19例，年龄56～85岁，平均(63.78±7.49)岁。纳入标准：均符合第四届脑血管病会议制定的脑出血诊断标准[4]，并符合以下条件：①经影像学检查明确诊断为脑出血，出血部位包括基底节区、脑叶、小脑；②出血量均>30mL，并在发病24小时内行血肿清除术。同时排除外伤致出血者,颅内血管畸形者,抗凝药、溶栓、血液病致凝血功能障碍出血者,脑疝及脑肿瘤所致脑出血以及其他系统严重疾病。两组患者性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组患者均给予常规治疗，包括吸氧、降颅内压、抗感染、维持电解质平衡及合理使用营养神经药物等对症治疗，均行脑血肿清除术。术前及术后20天均抽取外周静脉血检测患者超敏C反应蛋白(hs-CRP)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)及纤维蛋白原(FIB)水平。观察组给予早期高压氧治疗，采用压力为0.2MPa的氧舱，升压时间维持30分钟。给予面罩吸入纯氧，持续1小时，期间休息10分钟，然后降压30分钟。每天1次，10天为1疗程，共20天，期间监测颅脑CT。

1.3 监测指标及标准 比较两组脑出血患者血hs-CRP、NSE及FIB水平，监测脑水肿体积，计算神经功能缺损评分(NIHSS)。使用Inage-ProPlus图像分析系统计算脑水肿面积。NIHSS采用1995年全国脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者神经功能缺损评分标准》，评分越低表示患者恢复情况越好。基本治愈：意识清楚，症状、体征消失，工作能力恢复(NIHSS较治疗前减少≥90%)；显效：症状、体征明显改善，生活基本能自理(NIHSS较治疗前减少≥45%及≤90%)；有效：部分症状、体征缓解，生活不能自理(NIHSS较治疗前减少≥18%及<45%)；无效：与治疗前相比无变化(NIHSS较治疗前减少<18%)；恶化：较治疗前相比加重或死亡。总有效率=(基本治愈+显效+有效)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血清学指标比较 两组治疗后hs-CRP、NSE及FIB水平均低于治疗前，观察组血清学改善效果优于对照组，两组相比差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组脑出血急性期患者治疗前后各血清学指标比较

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05

2.2 两组患者治疗前后临床指标比较 两组治疗后的NIHSS均好于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组治疗后脑水肿面积明显减小，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组治疗后各指标均比对照组减低(P<0.05)。见表2。

表2 两组脑出血急性期患者治疗前后各临床指标比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

2.3 两组患者治疗疗效比较 观察组基本治愈10例(18.5%)，显效19例(35.2%)，有效17例(31.5%)，无效5例(9.2%)，恶化3例(5.5%)；对照组基本治愈8例(17.8%)，显效16例(35.6%)，有效8例(17.7%)，无效7例(15.6%)，恶化6例(13.3%)，观察组总有效率85.3%，明显高于对照组71.1%(P<0.05)，见表3。

表3 两组脑出血患者治疗后的疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

脑出血是指非外伤性脑实质内出血，血管破裂，血液直接进入脑组织，发病迅速，预后较差。流行病学研究认为，多数脑出血通常是由于血压变化，导致已存在动脉粥样硬化及斑块的血管破裂所致[5]，约占脑卒中的20%～30%，发病率高，致残率高[6,7]。脑出血可导致出血病灶周围水肿，颅内压升高，严重者造成脑疝，同时远离出血病灶的脑组织也可能因灌注不足导致梗死[8]，而脑水肿是患者病情加重和神经功能预后不佳的重要因素[9]。有研究认为，脑出血后24小时内脑水肿体积相对值增加75%，而脑水肿在24～48小时即达到高峰[10]，因此，临床上脑出血治疗的关键是改善脑水肿[11]，有效控制脑水肿，可使高颅压和血压降低，从而促进水肿的吸收，改善脑部血液循环，促进神经功能的恢复[12]。目前血肿清除术是临床最常用的治疗脑出血的手术方式，脑出血患者尽早行颅内血肿清除术可降低患者颅内机械压力，降低血肿引起的高颅压，改善患者局部脑血流供应，但在手术后怎样通过适当干预进一步缓解脑水肿、促进神经功能的恢复则仍需要进一步研究。

高压氧治疗的原理是运用物理方法，增加缺血组织的氧供，从而使缺血部位血氧弥散程度及氧浓度增加，促进缺血神经细胞功能的恢复[13]，而且高压氧治疗还可以使血氧供应尽快恢复，毛细血管渗出减少，进一步减轻脑水肿[14]，改善脑组织功能恢复，缓解临床症状。患者脑组织功能得到改善，也进一步改善了患者因脑水肿、神经功能受损引起的其他并发症，改善生活质量。目前研究表明，高压氧在脑外伤、缺血性脑梗死、CO中毒等的治疗中都有显著效果，在脑梗死模型中的研究发现，脑梗死后的48小时开始尽早应用高压氧治疗，同时治疗次数增加，能明显减少梗死灶的体积，改善神经功能[15]，Wang[16]等对脑外伤大鼠的研究发现，脑外伤后进行高压氧治疗，并增加高压氧治疗的次数，可使神经元数量增加，改善大鼠受损的神经功能。另外，大量的研究也表明高压氧在脑出血后的病理改变过程中作用显著[17]，诊断基底节区脑出血患者，采取高压氧联合认知功能训练，有效提高患者治疗后的认知能力， 明显改善治疗效果[18]。

高压氧治疗脑出血的机制包括：①高压氧治疗可明显减轻患者术后脑水肿情况，通过促进正常脑组织的血管收缩，显著降低颅内高压，改善患者症状。②高压氧可提高患者血液中氧含量和氧储量[19]，有效改善脑细胞的缺氧状态，通过高压氧的强穿透力，从而改善脑细胞的缺氧水肿状态，增加血肿周围受损细胞的氧供应，不仅加速了受损细胞的恢复，也减少了脑细胞的变性坏死。③高压氧能促进神经生长因子的表达，加快血肿的清除，促进胶原纤维和毛细血管再生，使病灶得到修复。④给予早期高压氧治疗，可抑制脑组织损伤急性期促炎因子释放，提高过氧化氢酶、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶等的活性，使清除自由基和抗氧化的能力增加，减少血清细胞的粘附分子和基质金属蛋白酶的表达等，减少再灌注损伤的发生率，同时还可以促进血管内皮生长因子的产生，促进血管和神经的再生，促进脑损伤后的神经功能恢复[20,21]。⑤有实验表明，急性脑出血后数小时血块及周围组织可迅速出现中性粒细胞和巨噬细胞浸润，小胶质细胞和星形胶质细胞活化，诱导多种炎症介质表达，使脑水肿加重[22]，而高压氧可提高患者机体细胞的吞噬能力，减少白细胞浸润，减少炎性细胞因子的产生。另外还有研究表明，高压氧治疗可明显增加脑出血血肿周围缺血半暗带的氧供，增加线粒体有氧氧化，有利于改善神经细胞损伤[23]。

另外，脑出血发病时FIB明显升高，患者的凝血、抗凝和纤溶系统平衡打破，不利于血肿的吸收，本研究中已进一步证明，但经高压氧治疗可增加脑组织的氧供应，明显降低FIB水平，促进血肿吸收，脑出血急性期也常伴有明显炎症反应，细胞因子、炎性介质表达增多，产生大量炎症产物，而hs-CRP则是较为敏感的非特异性炎性指标，目前hs-CRP与脑出血事件的预后评估有一定相关性， NSE则是神经细胞的标志性酶，能直接反映神经细胞损害的程度，脑出血后NSE含量会明显升高，目前认为NSE与神经元缺血性损害呈正相关，我们的研究表明，高压氧治疗能明显降低hs-CRP及NSE含量，减轻炎症反应，改善神经功能，同时本研究结果显示，观察组治疗后脑水肿面积的减少优于治疗前，提示手术联合高压氧治疗明显改善患者脑水肿，观察组脑水肿恢复明显优于对照组，表明给予高压氧可明显改善患者脑水肿，改善组织供氧情况，加快血管壁修复，从而防止血肿扩大，而观察组NIHSS评分则明显低于对照组，提示早期高压氧治疗对脑出血血肿清除术后脑水肿及神经功能恢复均有显著效果，并提高了治疗的有效率(85.3%VS71.1%)。

由此可见，对脑出血血肿清除术后患者常规治疗基础上早期联合高压氧治疗，能明显降低血肿清除术后脑水肿体积，改善神经功能，对患者的恢复效果显著，值得在临床上推广。

[1] 蓝 玉，钟有安，韦英海，等.颅内血肿微创清除术联合高压氧治疗自发性脑出血疗效Meta分析[J]．山东医药，2014，54(2)：48-50

[2] 彭争荣，杨阿莉，杨期东，等.高压氧对脑出血大鼠脑内血管新生的影响[J]．中国康复医学杂志，2014，29(12)：1113-1118

[3] 姚宏伟，周海云，陈 轩，等.早期高压氧治疗对微创血肿清除后脑出血患者脑水肿及神经功能的影响[J]．中华物理医学与康复杂志，2013，35(1)：48-50

[4] 中华神经科学会，中华神经外料学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，14(29)：379-380

[5] McCormick JG, Houle TT, Saltzman HA, et al. Treatment of acute stroke with hyperbaric oxygen: Time window for efficacy[J].Undersea and Hyperbaric Medicine,2011,38(5):321-334

[6] 李 萍，赵树明，胡亚男，等.脑出血发病机制研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志，2015，17(6)：214 - 215

[7] Van Asch CJ,Luitse MJA,Rinkel GJ.Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral heamorrhage over time,according to age,sex,and ethnic origin: systematic review and meta-analysis[J].Lancet Neurol,2010,9(2):167-176

[8] 王雪睛，朱燕华，刘汉伟，等.高压氧治疗对急性脑梗死患者神经功能变化及M-CSF、ox-LDL、sICAM-1的影响[J].中国神经精神疾病杂志，2013，39(4)：241-243

[9] Liew HK,Pang CY,Hsu CW,et al.Systemic administration of urocortin after intracerebral hemorrhage reduces neurological deficits and neuroinflammation in rats[J].J Neuroinflammation,2012,19(9):13

[10] Jiang J,Yu M,Zhu C.Effect of long-term mild hypothermia therapy in patients with severe traumatic brain injury:1-year follow-up review of 87 cases[J].J Neurosurg,2000,93(4):546-549

[11] Staykov D,Wagner I,Volbers B,et al.Natural course of perihemorrhagic edema after intracer ebral hemorrhage[J].Stroke,2011,42(9):2625-2629

[12] 任吉祥，刘海艳，赵建军，等.脑出血急性期治疗述评[J]. 世界科学技术-中医药现代化，2013，15(6)：1456-1462

[13] 张翠云.神经节苷酯联合高压氧对急性脑梗死患者神经功能康复状态的影响研究[J]．实用临床医药杂志，2013，17(17)：116-117；123

[14] 翟洪建，虞乐华.电针联合高压氧治疗对大脑局灶性缺血再灌注损伤大鼠神经功能的影响[J].广东医学，2013，34(8)：1167-1169

[15] Mu J,Ostrowski RP,Soejima Y,et al.Delayed hyperbaric oxygen therapy induces cell proliferation through stabilization of cAMP responsive element binding protein in the rat model of MCAo-induced ischemic brain injury[J].Neurobiology of Disease,2013,51:133-143

[16] Wang GH,Zhang XG,Jiang ZL,et al.Neuroprotective effects of hyperbaric oxygen treatment on traumatic brain injury in the rat[J].Journal of Neurotrauma,2010,27(9):1733-1743

[17] Hadanny A,Efrati S.The efficacy and safety of hyperbaric oxygen therapy in traumatic brain injury[J].Expert Rev Neurother,2016,16(4):359-360

[18] Boussi-Gross R,Golan H,Fishlev G,et al.Hyperbaric oxygen therapy can improve post concussion syndrome years after mild traumatic brain injury-randomized prospective trial[J].PLoS One,2013,8(11):e79995

[19] Peleg RK,Fishlev G,Bechor Y,et al.Effects of hyperbaric oxygen on blood glucose levels in patients with diabetes mellitustroke or traumatic brain injury and healthy volunteers：a prospective, crossover, controlled trial[J].Diving Hyperb Med,2013,43(4):218-221

[20] Lin KC,Niu KC,Tsai KJ,et al.Attenuating inflammation but stimulating both angiogenesis and neurogenesis using hyperbaric oxygen in rats with traumatic brain injury[J].J Trauma Acute Care Surg,2012,73(1):295-296

[21] Lim SW,Wang CC,Wang YH.Microglial activation induced by traumatic brain injury is suppressed by postinjury treatment with hyperbaric oxygen therapy. Journal of surgical research,2013,184(2):1076-1084

[22] Tejima E,Zhao BQ,Tsuji K,et al.Astrocytic induction of matrix metalloproteinase-9 and edema in brain hemorrhage[J].J Cereb Blood Flow Metab,2007,27(3):460-468

[23] Sun L,Strelow H,Mies G,et al.Oxygen therapy improves energy metabolism in focal cerebral ischemia[J].Brain Res,2011,1415:103-108

(2017-01-11 收稿)(库雪飞 编辑)

Efficacy of early combined hyperbaric oxygen in treatment of cerebral hemorrhage after hematoma drainage

PEI Fei,WANG Jing,YUAN Wei,et al

( Kailuan General Hospital,Tangshan 063000,China)

Objective To explore the efficacy of early hyperbaric oxygen in the treatment of cerebral hemorrhage after hematoma drainage.Methods A total of 99 patients with cerebral hemorrhage admitted to our hospital from May 2014 to June 2016 were selected and divided into control group and observation group.The control group was treated with hematoma drainage,the observation group was treated with hyperbaric oxygen on the basis of the control group.The relevant evaluation indexes and efficacy after the treatment were compared.Results After treatment,the CRP,NSE,FIB of two groups were lower than that before treatment,compared to the observation group,the difference was statistically significant(P<0.05).and neurological deficit score of two groups were lower than that before treatment(P<0.05)，The observation group in patients with cerebral edema volume,NIS scores were lower than that of control group,the difference was statistically significant(P<0.05).the area of edema in observation group was less than that before treatment(P<0.05).The effective rate in observation group was 85.3%,and in control group was 71.1%, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion The levels of serum hs-CRP,NSE and FIB in patients with cerebral hemorrhage and hematoma evacuation after early hyperbaric oxygen therapy have significant effect on postoperative cerebral edema and neurological function recovery and improve the efficiency of treatment.

Hyperbaric oxygen. Cerebral hemorrhage.Cerebral edema. Hematoma drainage. Neural function

裴 斐(1981-)，男，硕士，主治医师。研究方向：神经外科。

王 静。

R 743.34

A

2095-2694(2017)04-285-05