局麻胸腔镜检查在胸腔积液诊断中的应用

李 莉 姜春阳 许洪瑞 纪林林 刘树忠 赵 辉 杨炳军

天津市人民医院胸外科 天津 300121

局麻胸腔镜检查在胸腔积液诊断中的应用

李 莉 姜春阳 许洪瑞 纪林林 刘树忠 赵 辉 杨炳军

天津市人民医院胸外科 天津 300121

①目的 探讨局麻可弯曲胸腔镜检查应用于不明原因胸腔积液患者中的诊断价值及其安全性评价。②方法 回顾性分析经常规检查不能确诊的136例胸腔积液患者胸腔镜检查的临床资料。③结果 136例经可弯曲胸腔镜检查并进行组织病理学检测后明确诊断124例，确诊率91.2%，其中恶性肿瘤102(82.3%)例，结核16(12.9%)例，非特异性炎症3例，正常3例。主要并发症有急性心衰1例，肺水肿1例，皮下血肿1例。④结论 局麻可弯曲胸腔镜检查可作为不明原因胸腔积液患者病因诊断的主要手段，具有操作简单、安全、确诊率高、患者耐受性良好等优点。

可弯曲胸腔镜 胸腔积液 诊断

胸膜疾病在呼吸系统疾病中发病率较高，其最常见的表现形式为胸腔积液。由于胸腔积液病因的多样化导致其诊断较为困难，临床确诊率较低。对于不明原因的胸腔积液，临床上多采用实验室检查方法包括胸腔积液常规、生化、细胞学及微生物学检查等，来进行病因学诊断。由于诊断方法的局限性，仍有接近30%的胸腔积液病因难以明确[1]。随着胸腔镜技术的广泛应用，作为一种侵入性检查，局麻可弯曲胸腔镜具有观察视野清晰、操作简单安全、易于取材等优点，可明显提高胸腔积液的确诊率。本文对我科收治的经胸腔积液常规、生化及病理细胞学等检查无法明确诊断的胸腔积液患者，采用该项技术从而明确诊断的136例患者进行回顾性分析，探讨局麻可弯曲胸腔镜应用于胸腔积液患者的诊断价值和安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2009年1月～2016年6月我科收治136例经胸腔积液常规、生化及病理细胞学检测未能明确胸腔积液病因诊断的不明原因胸腔积液患者作为研究对象。所有病例均为住院患者。男95例，女41例；年龄20～72岁，平均43.4岁。

1.2 器械 检查设备为Olympus公司生产的LTF-240型前端可弯曲式电子胸腔镜，视角范围为0°～60°。主要配套设备包括：EVIS-260光源、电视成像及图文处理系统、内镜下活检钳、Flexible Trocar套管、引流胸管和无菌水封瓶等。

1.3 方法 术前常规检查血常规、凝血功能、血气分析、肝肾功能、血清病毒学检测、胸部CT、心电图、心脏彩超、胸腔积液、B超定位等检查。患者取健侧卧位，选腋前线至腋后线间第5～7肋间B超定位点作为进镜部位，常规消毒铺单，以1%利多卡因局部浸润麻醉，术中监测患者的呼吸、心电、血压、血氧饱和度等生命体征，保持患者良好的自主呼吸。切开皮肤约1～1.5cm，钝性分离皮下各层至胸膜，插入Trocar，拔出内芯后将胸腔镜沿外套管送入，抽吸胸腔积液后依次观察脏层胸膜、壁层胸膜、膈胸膜和切口周围胸膜。在直视下对可疑病变处进行多部位、多次取材后送病理学检查。如有胸腔黏连，可采用电凝钩松解黏连带，并注意松解过程中出血点的彻底止血。操作完毕后需要留置胸腔闭式引流管进行胸腔引流，酌情应用负压吸引。

2 结果

2.1 胸膜活检的病理性结果 136例患者术中所取的胸膜病变组织常规进行胸膜病理学检查，结果显示恶性肿瘤共102例(75.0%)、胸膜结核16例(11.7%)、胸膜非特异性炎症3例(2.2%)和正常胸膜3例(2.2%)。恶性肿瘤包括胸膜间皮瘤21例(20.6%)和胸膜转移癌81例(79.4%)。胸膜转移癌中包括肺转移癌75例(肺腺癌67例、肺鳞癌5例和小细胞肺癌3例)、乳腺转移癌3例、卵巢转移癌1例、肾癌转移癌1例和胸膜黑色素细胞瘤转移癌1例。

2.2 胸腔镜下表现与病理结果的关系 本组病例胸腔镜下胸膜病变呈多种形态学改变，经归纳主要分为6种：胸膜纤维黏连、胸膜充血水肿、局灶斑片状隆起、单发或多发结节状突起、弥漫性粟粒样结节和弥漫性胸膜增厚。患者的胸膜在镜下可表现为上述形态改变中的一种或以一种为主的多种病变形态并存。胸膜转移癌多表现为局灶斑片状隆起、单发或多发结节状突起等，并可有不同程度的胸膜粘连与充血水肿。脏层与壁层胸膜均可发生胸膜的转移癌，脏层胸膜受累相对较多，取材质地软硬不等。胸膜间皮瘤形态具有多样化的特点，以累及壁层胸膜常见，可表现为正常黏膜颜色的菜花样、乳头状或葡萄串珠状的单发或多发结节状突起，或呈现为弥漫性粟粒样或丘疹样小结节、局灶斑片状隆起、弥漫性胸膜增厚等形态改变，质地较硬，取材困难。结核性胸膜炎的胸膜多表现为胸膜充血水肿、弥漫性胸膜增厚、弥漫性粟粒样或丘疹样小结节等，少数可见干酪样坏死性的黄白色结节。结核性胸膜炎可并发广泛的胸膜黏连。胸膜黑色素细胞瘤表现为弥漫分布于脏层和壁层胸膜的米粒至蚕豆大小的表面光滑的黑色结节，部分可见成簇状生长，质地相对较硬。代表性图片见图1。

图1 不同胸膜的形态表现

2.3 术中与术后并发症及处理 本组病例中，所有患者术中及术后均无死亡病例。术中发生的并发症仅为1例高龄患者检查过程中出现急性左心功能衰竭，1例术后肺复张过程中出现复张性肺水肿均经积极抢救后好转；术后切口周围皮下血肿发生1例，因症状轻微，未予以特殊处理后自行吸收。

3 讨论

胸腔积液是呼吸系统胸膜疾病的最常见表现形式，常规检查方法包括胸腔积液相关生化检查、临床影像学、脱落细胞学检查等，但这些常规的检查方法对于诊断胸腔积液有许多局限性。临床中胸腔积液较常见的病因包括恶性肿瘤胸膜转移引起的胸腔积液和结核引起的胸腔积液。对于恶性胸腔积液，脱落细胞学检查的诊断阳性率只有60%左右[2]。结核性胸膜炎的诊断主要是依据临床症状、胸腔积液中细胞数量、百分比及腺苷脱氨酶等的检测结果来综合判断。因此常规方法已经远远不能满足临床胸腔积液病因学诊断的需要，胸膜病理学证据才是确诊胸腔积液性质的“金标准”。

取得胸膜病理学依据的方法包括胸膜盲检、CT引导下胸膜活检和胸腔镜下胸膜活检。胸膜盲检仅对于结核性胸膜炎的诊断有价值，而对恶性胸腔积液的诊断作用有限[3]。CT引导下胸膜活检只适用于胸膜有明显增厚或结节的病例。局麻可弯曲胸腔镜下胸膜活检成为脱落细胞学检查阴性的胸腔积液患者进一步检查的首选方法。胸腔镜下所见的胸膜病变可呈多种形态学改变，患者可表现为其中一种或以一种为主的多种病变形态并存的情况[4]。检查术中可多点多处钳取胸膜病变组织，进行病理学检测以明确诊断。

据文献报道，局麻可弯曲胸腔镜诊断不明原因胸腔积液的检出率为92.86%[5]。许多国外文献证实可弯曲胸腔镜检查有一定的假阴性。Metintas等[6]随诊胸腔镜诊断的非特异性胸膜炎两年，证实有18%的假阴性率，假阴性病例包括恶性胸膜间皮瘤、胸膜转移癌、结核性胸膜炎等。

对于通过胸腔积液相关实验室检查、脱落细胞病理学检查、临床影像学、胸膜活检术等仍无法确诊的胸腔积液患者，局麻可弯曲胸腔镜检查可为患者提供更多的诊断资料。传统的外科胸腔镜检查需要在全麻下进行，对患者的心肺功能要求较高，手术风险高且费用昂贵。而可弯曲胸腔镜可在局麻下进行，操作灵活，创伤小，费用低。因此，局麻下可弯曲胸腔镜基本可替代传统的外科胸腔镜进行胸膜疾病的诊断[7]。对病理诊断为慢性炎症和非特异性胸膜炎的胸腔积液应该随诊，未愈的胸腔积液需要继续检查。

[1] 庄 妍,王梦义.胸腔积液的诊断思路及临床处置[J].中华诊断学电子杂志,2014,2(3):183-186

[2] Galbis J M,Mata M,Guijarro R,et al.Clinical-therapeutic management of thoracoscopy in pleural effusion:a groundbreaking technique in the twenty-first century[J].Clinical and Translational Oncology,2011,13(1):57-60

[3] McGrath E E,Anderson P B.Diagnosis of pleural effusion:a systematic approach[J].American journal of critical care,2011,20(2):119-128

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[5] 余 浪.纤维支气管镜代胸腔镜诊断不明原因胸腔积液28例临床分析[J].中国呼吸与危重监护杂志, 2015,14(4):388-389

[6] Metintas M,Ak G,Cadirci O,et al.Outcome of patients diagnosed with fibrinous pleuritis after medical thoracoscopy[J].Respiratory medicine,2012,106(8):1177-1183

[7] 田攀文,韩青兵,杨小东,等.可弯曲胸腔镜和硬质胸腔镜诊断不明原因胸腔积液的对比临床研究[J].中国呼吸与危重监护杂志,2015,14(1):68-71

(2017-02-07 收稿)(库雪飞 编辑)

Application analysis of local thoracoscopy in the diagnosis of pleural effusion

LI Li,JIANG Chunyang,XU Hongrui,et al

(Tianjin People 's Hospital,Tianjin 300121,China)

Objective To explore the value of semirigidthoracoscopy in the diagnosis of pleural effusion caused by unknown reasons. Methods The clinical data of thoracoscopic examination of 136 patients with pleural effusion who were not diagnosed by routine examination were retrospectively analyzed. Results In 136 cases, 124 cases were diagnosed by semirigidthoracoscopy and histopathological examination, the positive rate of diagnosis was 91.2%, in which 102 cases were malignant tumor (82.3%),16 cases were tuberculosis(12.9%),3 cases were nonspecific inflammation,3 cases were normal.The major complications of these cases were acuter heart failure in 1 case,pneumonedema in 1 case,emphysema in 1 case.Conclusion Semirigidthoracoscopy in local anesthesia is the primary method of etiology diagnosis.It is simple and safe,with a high positive rate and superior tolerability.

Semirigidthoracoscopy.Pleural effusion.Diagnosis

李 莉(1981-)，本科。研究方向：胸部肿瘤的基础与临床。

赵 辉，杨炳军。

R 655

A

2095-2694(2017)04-300-03