大骨瓣开颅与常规骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤的效果比较

曾家良　谢飞　叶勇强

[摘要]目的 比较大骨瓣开颅与常规骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤的效果。方法 选取我院2012年1月～2016年11月间收治的重型颅脑损伤患者320例，根据手术方式将患者分为观察组、对照组，每组160例。观察组给予大骨瓣开颅减压术，对照组给予常规骨瓣开颅术。比较两组的治疗效果。结果 观察组中，恢复良好51例，中度残疾30例，重度残疾29，植物生存27例，死亡23例；对照组恢复良好27例，中度残疾24例，重度残疾44，植物生存32例，死亡33例，观察组的治疗效果优于对照组（P<0.05）。结论 大骨瓣开颅减压术用于重型颅脑损伤患者有较好的疗效，优于常规骨瓣开颅减压手术，能明显降低患者的致残率、致死率。

[关键词]大骨瓣开颅；常规骨瓣开颅；重型颅脑损伤

[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）06（a）-0061-03

[Abstract]Objective To compare the efficacy of large bone flap craniotomy and conventional bone flap craniotomy treating severe traumatic brain injury.Methods 320 patients with severe craniocerebral injury admitted into our hospital from January 2012 to November 2016 were selected and divided into observation group and control group according to the operation mode，each group had 160 cases.The observation group was treated with large bone flap craniotomy，while the control group was given conventional craniotomy.The treatment effect of two groups was compared.Results In the observation group，recovery was good in 51 cases，30 cases were moderate disability，29 severe were disability，plant survival was in 27 cases，23 cases were death，while in the control group，27 cases were good recovery，24 cases were moderate disability，44 cases were severe disability，32 cases were plant survival，33 cases were death.The curative effect of observation group was better than that of the control group （P<0.05）.Conclusion Large trauma craniotomy has a better curative effect in patients with severe craniocerebral injury，which is superior to the conventional craniotomy surgery，and it can obviously reduce the morbidity and mortality of the patients.

[Key words]Large bone flap craniotomy；Conventional bone flap craniotomy；Severe traumatic brain injury

隨着社会经济的快速发展，人们的社会活动也日益频繁，严重的颅脑损伤时有发生。它主要是暴力作用于颅脑引起的严重的颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤、脑水肿、颅内高压等。常常表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等，一般预后不良。虽然螺旋CT、磁共振应用于临床，诸多新技术新措施的广泛应用，但其致残致死率仍然居高不下，有资料显示通常在30%～60%[1]。为探讨积极有效的手术救治方法，选取我院采用手术治疗的320例重型颅脑损伤患者的临床病历资料，进行回顾性分析，比较两种手术方式的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年1月～2016年11月在我院采用手术治疗的320例重型颅脑损伤患者，格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分的颅脑损伤患者；受伤后至入院时间为1～48 h。排除胸腹部损伤及肢体严重骨折等导致的休克、意识障碍。两组患者均经过我院64排西门子CT扫描检查并被确诊为重型颅脑损伤。观察组：男性96例，女性64例；年龄4～79岁，平均47岁，主要以20～55周岁为主；致伤原因：交通事故96例，高处跌落伤41例，砸压和打击伤15例，跌倒伤8例；伤情分布：脑挫裂伤合并硬脑膜下血肿62例，脑挫裂伤合并硬膜外血肿32例，脑挫裂伤合并脑内血肿46例，脑挫伤合并原发性脑干损伤9例，弥散性轴索损伤12例；CT直接明确有颅骨骨折的122例；术前意识、瞳孔情况：轻度昏迷44例，中度昏迷66例，重度昏迷50例；术前单侧瞳孔散大64例，双侧瞳孔散大23例；气管切开92例。对照组：男性101例，女性59例；年龄5～81岁，平均50岁，主要以18～57周岁为主；致伤原因：交通事故104例，高处跌落伤39例，砸压和打击伤12例，跌倒伤5例；伤情分布：脑挫裂伤合并硬脑膜下血肿58例，脑挫裂伤合并硬膜外血肿36例，脑挫裂伤合并脑内血肿43例，脑挫伤合并原发性脑干损伤8例，弥散性轴索损伤15例；CT直接明确有颅骨骨折的117例；术前意识、瞳孔情况：轻度昏迷45例，中度昏迷69例，重度昏迷46例，术前单侧瞳孔散大59例，双侧瞳孔散大23例；气管切开89例。两组患者的年龄、性别、受伤方式、瞳孔变化、意识状况及CT扫描等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

两组患者入院后均立即入住重症监护室，使用多功能监护，包括呼吸、心率、血压、血氧饱和度、中心静脉压（CVP）、脑CT动态复查等。同时做好术前准备。所有患者均在气管内插管全身麻醉下进行开颅手术[2]，观察组采用大骨瓣开颅减压术治疗，具体操作：一侧额颞顶部大骨瓣开颅，仰卧，头偏对侧位约45°，手术侧肩下垫高20°，头皮切口起自颧弓上-耳屏前1.0 cm-绕过耳廓-绕顶结节后-至矢状线中点沿中线向前-至前发际-形成大“？”形切口，游离皮瓣并止血。骨窗：向前平皮缘，向下平颧弓上缘，向上距离中线2.0 cm，其余部分紧邻皮缘下开窗。范围相当于一侧幕上颅骨的2/3以上的面积，平均12 cm×15 cm大小；硬膜：“十”字或放射状剪开硬膜，大小接近骨窗，有利于行硬膜减张成形缝合。颅内：仔细检查，彻底清除血肿及坏死失活组织，止血确切。均进行硬膜扩大减张成形缝合，以恢复颅腔的生理密闭性。硬膜修补材料我院主要使用患者自体颞浅筋膜及人工硬膜补片。逐层缝合颞肌、筋膜或骨膜、帽状腱膜及头皮。因创面较大，渗血较多通常要在皮下或硬膜下放置引流管，引流袋高度一般与头部同一水平即可。对照组采用常规骨瓣开颅减压术治疗：全麻成功后将头偏健侧30°～45°，头下垫头枕。根据血肿、挫伤部位选择额颞瓣、颞顶瓣及额瓣开颅减压，切口呈“马蹄”形，移去骨瓣形成6 cm×8 cm骨窗，悬吊硬脑膜并切开，清除颅内血肿、坏死组织，行内、外减压等，之后对脑硬膜进行扩大性的减张缝合。常规皮下或硬膜下放置引流管。上述两组是否去除骨瓣主要参考颅内操作完成后脑组织的状态和颅腔内压力高低进行决定，并结合术前的病情综合考量。术后均进行早期脑保护、适度脱水、预防感染、维持患者水电解质等内环境稳定，加强护理、胃肠营养，密切观察、脑CT复查等综合处理。

1.3观察指标

采用格拉斯哥预后评分指数（GOS）进行等级评价[3]：5分：恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分：轻度残疾，但可独立生活，能在保护下工作；3分：重度残疾，清醒，日常生活需要照料；2分：植物生存仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；1分：死亡。以电话及门诊随访的形式进行6个月随访。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 17.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

观察组中，恢复良好51例，中度残疾30例，重度残疾29例，植物状态27例，死亡23例；对照组中分别为恢复良好27例，中度残疾24例，重度残疾44例，植物状态32例，死亡33例，观察组的治疗效果优于对照组（P<0.05）（表1）。

3讨论

重型颅脑损伤是临床常见的急危重症，多由外力作用所致，一般表现为严重颅骨骨折、颅内出血、颅内高压和明显意识障碍等。病情发展迅速，对患者的生命安全有着极大的威胁[4-5]。实施开颅减压术，可以修复骨折、清除颅内血肿，降低颅内压力，从而阻断颅脑损伤病理过程的继续发展。

实施大骨瓣开颅减压术不失为一种可靠而有效的方法，刘佰运等[6]认为一侧额颞顶大骨瓣开颅能清除单侧幕上95%的颅内血肿及坏死组织。该方法主要体现在骨窗前缘达额骨颧突，下缘达颧弓上。Munch等学者认为减压骨窗的下缘与颞部颅底的距离比骨瓣的大小更加重要[7]，要求颞鳞部和蝶骨嵴外1/3也要咬除，不仅能直视下清除额颞顶硬膜外、硬膜下以及脑内血肿，还能充分暴露颅中窝血肿及坏死组织，并能消除血肿对侧裂和大脑凸面静脉的压迫，促进血液回流，缓解脑肿胀。大骨瓣开颅可以较好地切除额极、颞极达到颅内减压目的，也能缓解对脑干侧方的压迫，从而可保护脑干功能，同时可免除侧脑室、三脑室、环池受挤压，为恢复脑脊液循环提供了条件，可清除额底、眶回等挫裂伤区坏死组织及血肿，对颅底撕裂的硬膜也便于显露和修复，防止脑脊液鼻漏；对撕裂的岩窦出血也利于使用明胶海绵压迫止血。另外，骨窗上缘靠近中线，还能很好地控制矢状窦桥静脉撕裂出血，同时对颅内残留血液冲洗也更彻底。如需要去除骨瓣减压，可以达到较常规骨瓣开颅更好的减压效果。虽然大骨瓣开颅损伤大，时间长，出血多，术后易出现迟发血肿、脑膨出、脑移位、皮瓣下积液、切口疝、癫痫、感染等并发症，但有文献报道大骨瓣开颅减压与常规骨瓣开颅的并发症比较无明显增加[8]，其减压、止血更为确切可靠。大骨瓣开颅减压术也是每个神经外科医生必备的开颅手术方法[9]，该手术主要适用于：①有明显意识障碍，伴有瞳孔大小及光反射改变的严重颅脑损伤；②术前CT显示脑挫伤、脑水肿严重，中线移位≥0.5 cm，以及侧裂池、脑基底池受压变窄、消失，或侧裂池、第三脑室受压消失。若血肿及坏死组织清除后颅内压力仍然较高时，可考虑去大骨瓣减压处理[10]。既往有学者认为大骨瓣开颅减压后硬脑膜不应缝合，但缝合硬脑膜有较多优点，主要体现在缝合能隔离硬膜外的血液渗入蛛网膜下腔，能预防脑组织与皮下肿胀的粘连，也可以杜绝脑脊液淤积在皮下，减少脑脊液漏等，有硬脑膜保护，可以防止脑组织的过度膨出导致脑组织的嵌顿，减少感染及癫痫的发生[11]，也利于颅骨的修补。

常规开颅存在一定的局限性，难以明确出血来源，不能充分显露额极、颞极及前颅底，难以彻底清除坏死组织和血肿，对止血也较困难，术野狭小，暴露不充分，减压十分局限[12]，尤其不能将蝶骨嵴的中外侧足够咬除，不能有效缓解外侧裂的静脉回流障碍、脑膨出、脑缺血脑肿胀等。近年來，国内外研究发现大骨瓣减压术能显著降低重型颅脑损伤患者的病死率和重残率[13-14]。

综上所述，大骨瓣开颅手术在治疗重型颅脑损伤有其独到的优点：可有效、充分地减压，尤其是颅底减压有效而充分，它强调咬平前、中颅底，咬除蝶骨嵴，肿胀脑组织可以向减压窗膨出，增加颅腔容积[15]，及早解除颞叶钩回疝对脑干的压迫，从而有效保护脑干功能，可明显提高患者预后效果，显著降低其致残率和致死率。

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（收稿日期：2017-01-20 本文编辑：许俊琴）