补阳还五汤合四妙散对急性下肢DVT患者凝血及纤溶指标的影响

霍景山，韩新峰，吴日钊，庄志浩，陶世明

（佛山市中医院 普通外科，广东 佛山528000）

补阳还五汤合四妙散对急性下肢DVT患者凝血及纤溶指标的影响

霍景山，韩新峰，吴日钊，庄志浩，陶世明

（佛山市中医院 普通外科，广东 佛山528000）

目的观察补阳还五汤合四妙散联合尿激酶对急性下肢深静脉血栓 （DVT）患者凝血及纤溶指标的影响。方法40例急性DVT患者随机分为两组各20例，研究组采用补阳还五汤合四妙散联合尿激酶行溶栓抗凝治疗，对照组仅用尿激酶治疗。观察两组的疗效、不良反应，检测两组治疗前后的凝血指标、纤溶酶原活性、D－Dimer水平。结果研究组的治愈率为80.0%，显著高于对照组的50.0% （P<0.05）；两组的总有效率比较，差异无统计学意义 （P>0.05）。两组治疗前的PT、APTT、TT、FIB比较无统计学差异 （P>0.05）；在治疗第14天，研究组的PT、APTT、TT均显著长于对照组，FIB显著低于对照组 （P<0.05）。两组治疗前的纤溶酶原活性比较无统计学差异 （P>0.05）；在治疗第14天，研究组的纤溶酶原活性显著低于对照组 （P<0.05）。结论补阳还五汤合四妙散联合尿激酶治疗急性DVT疗效显著，通过延长凝血时间、激活纤溶酶原等机制而发挥作用。

补阳还五汤；四妙散；深静脉血栓；溶栓；尿激酶

下肢DVT即中医学的 “股肿”［1］是临床常见的血管外科疾病之一，目前该病的治疗仍以抗凝、溶栓为主［2］。中西药联合应用治疗DVT逐渐出现并得到较快发展［3］。本研究通过对20例湿热下注型的急性下肢DVT患者，在常规西药治疗基础上给予口服补阳还五汤合四妙散治疗，观察患者凝血及纤溶的变化，探索该方的作用机制。

1 对象和方法

1．1 研究对象2015年4月至2016年8月我院收治的40例急性下肢DVT患者，年龄18～60周岁，入组标准如下：①符合急性下肢DVT的诊断标准，发病时间 ＜1周，既往无类似发作史；②血栓仅局限于左下肢，且适宜抗凝、溶栓治疗者；③中医证候以湿热下注为主 （在下肢肿胀的同时伴有面色淡白、少气懒言、四肢乏力、动则汗出或语声低微、排便无力、舌淡苔薄等临床表现）；④经排除标准筛选且患者本人知情同意。随机分为研究组、对照组，各20例。两组的年龄、性别、体重、伴发病、发病时间、下肢DVT分型等方面无统计学差异 （P> 0.05），见表1。

表1 两组患者的一般临床资料的比较

1．2 治疗方法

1．2．1 研究组 ①基础治疗：绝对卧床休息并抬高患肢至高于心脏平面20～30 cm，膝关节屈曲5°～10°。勿压患肢，忌热敷、按摩或做运动。治疗10 d左右可穿弹力袜下床活动。②抗凝：低分子肝素钙 （速碧林）皮下注射，体重＜60 kg者 0．4 mL／次，体重＞60 kg者0．6 mL／次，Bid，疗程2周。③溶栓：尿激酶30万U＋500 mL 0．9%氯化钠注射液，在踝上10 cm处扎止血带，经患肢足背浅静脉微量泵持续滴注，每日1次，共2周。④祛聚疗法：肠溶阿司匹林 0．1 g口服，Bid，至出院后 6个月。⑤给予口服补阳还五汤合四妙散，方药组成：黄芪50 g、当归尾15 g、川芎15 g、赤芍15 g、制地龙15 g、桃仁 15 g、红花10 g、苍术15 g、黄柏15 g、川牛膝15 g、薏苡仁 30 g。每日一剂，每剂煎成200 mL，分两次混服，每次100 mL，分别于早餐、晚餐后温服，用药2周。

1．2．2 对照组 不予口服补阳还五汤合四妙散，每天给予200 mL温开水饮用，分两次于早、晚饭后，每次100 mL，共2周；其他治疗同研究组。

1．3 观察内容及指标检测

1．3．1 观察内容 ①临床疗效：关注患者的主观症状变化，并于双下肢膝上 （髌骨上）、膝下 （髌骨下）15 cm处测量周径，计算患肢与健侧肢体周径差。②并发症：观察有无肺栓塞的症状如呼吸困难、咯血等，并询问有无头痛、呕吐等颅内压升高的症状。③不良反应：定期检查尿常规、大便潜血等，观察用药期间有无过敏、皮肤黏膜及其他部位出血等。

1．3．2 血液学指标检测 受检者隔天于晨间空腹采集静脉血 5 mL，用3．8%枸橼酸钠抗凝，并离心分离出血浆，分装于Eppendorf管中待测。①凝血指标检测：检测治疗前后PT、TT、APTT、纤维蛋白原 （FIB），采用美国IL公司的ACL－20型全自动血凝仪检测。②纤溶酶原活性检测：采用发色底物法，应用美国IL公司的ACL－20型全自动凝血分析仪检测，严格按照仪器操作流程。③D－二聚体 （D－Dimer）检测：采用乳胶颗粒凝集法 （Tinaquant法），试剂盒由美国Beckman公司提供，严格依照仪器流程操作。

1．4 统计学处理所有研究数据均采用统计学软件SPSS 17．0处理，计量数据以均数 ±标准差 （±s）表示，比较采用两独立样本均数t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组的临床治愈率、总有效率比较在治疗过程中两组均未出现皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、排黑便、头痛、胸痛、呼吸困难、静脉炎等情况。两组的治愈率及总有效率见表2。

表2 两组的治愈率、总有效率比较

2．2 两组的凝血指标比较两组治疗前的PT、APTT、TT、FIB比较无统计学差异 （P＞0．05）；治疗期间各凝血指标均有所延长，APTT、PT、TT均不超过正常上限1倍，纤维蛋白原也在安全范围内，说明两组治疗方案均可产生一定的抗凝作用。治疗第14天，研究组的PT、APTT、TT均显著长于对照组，FIB显著低于对照组 （P＜0．05），见表3。

表3 两组治疗前后的凝血检测指标比较 （±s）

表3 两组治疗前后的凝血检测指标比较 （±s）

检测指标 组别 n 治疗前 治疗第7天 第14天PT（s） 研究组 20 13.70±2.53 16.15±2.08 16.35±2.10对照组 20 13.50±2.18 14.60±1.90 14.65±1.89 t 0.27 2.46 2.69 >0.05 <0.05 <0.05 APTT（s） 研究组 20 35.20±5.89 42.60±4.04 43.25±3.14 P对照组 20 37.15±5.65 39.75±4.41 40.55±3.61 t 1.07 2.13 2.52 >0.05 <0.05 <0.05 TT（s） 研究组 20 15.30±2.17 19.95±2.35 20.80±1.93 P对照组 20 14.00±2.22 18.55±1.70 18.90±1.68 t 1.87 2.16 3.32 >0.05 <0.05 <0.01 FIB（g／L） 研究组 20 4.55±0.63 3.88±0.38 3.68±0.31 P对照组 20 4.25±0.41 4.13±0.31 3.91±0.35 t 1.79 2.28 2.20 P >0.05 <0.05 <0.05

2．3 两组的纤溶酶原活性的比较治疗前两组的纤溶酶原活性无统计学差异 （P＞0．05）；治疗后两组的纤溶酶原活性均较治疗前降低，说明两组对纤溶酶原的激活均有促进作用。在第7、14天，研究组的纤溶酶原活性显著低于对照组，差异有统计学意义 （P＜0．05），说明补阳还五汤合四妙散联合西药治疗促进纤溶酶原激活的作用强于单纯西药治疗，也说明补阳还五汤合四妙散有促进纤溶酶原激活的作用。两组的FIB值及纤溶酶原活性均逐渐下降，且研究组下降明显，因纤溶酶原被大量激活、消耗，以裂解纤维蛋白和纤维蛋白原，更说明补阳还五汤合四妙散联合西药治疗的溶栓作用强于单纯西药治疗。见表4。

表4 两组治疗前后的纤溶酶原活性比较 （±s）

表4 两组治疗前后的纤溶酶原活性比较 （±s）

组别 n 治疗前 治疗第7天 第14天研究组 20 3.15±0.75 2.14±0.33 1.76±0.23对照组 20 3.07±0.65 2.52±0.53 2.02±0.22 t 0.36 2.72 3.65 P >0.05 <0.05 <0.05

2．4 两组的D－Dimer比较治疗前两组的D－Dimer水平无统计学差异 （P＞0．05）。治疗后第1、3、5、7、14天，两组的血浆D－Dimer水平与治疗前比较差异均有统计学意义 （P＜0．05）。治疗后两组的D－Dimer水平均先升高后降低，说明用药后纤溶系统活动性较治疗前活跃，机体对血栓的溶解作用增强。研究组在治疗第5天时D－Dimer水平达峰值，对照组则在治疗第7天达峰值，差异有统计学意义 （P＜0．05），说明研究组体内纤溶系统较对照组活跃，血栓溶解作用强；治疗第14天研究组的D－二聚体显著低于对照组，差异有统计学意义 （P＜0．05）。见表5。

表5 两组治疗前后的D－Dimer比较 （±s，mg／L）

表5 两组治疗前后的D－Dimer比较 （±s，mg／L）

治疗第14天研究组 20 0.47±0.13 0.53±0.12 0.59±0.13 0.61±0.12 0.57±0.11 0.24±0.04对照组 20 0.42±0.11 0.49±0.09 0.50±0.12 0.54±0.09 0.56±0.10 0.29±0.06 t 1.31 1.19 2.28 2.09 0.30 3.10 P >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05组别 n 治疗前 治疗第1天治疗第3天治疗第5天治疗第7天

3 讨论

3．1 中西医结合治疗DVT的现状近年中医药治疗DVT取得了很大的成就［3］。如祁文兵和张自强［4］的研究在静脉滴注尿激酶的同时，加用桃红四物汤剂口服，结果临床总有效率达91．67%；王可和汪洋［5］的研究采用中西医结合治疗急性期下肢DVT 26例，在常规抗凝、溶栓治疗上，配合驱瘀通脉汤加减治疗，结果观察组的治疗总有效率为94．6%，明显高于对照组。治疗下肢DVT中药作用缓慢，需长时间用药，但中药却有着西药不可替代的优势，如作用持久、副作用少、临床疗效确切。因此，中药与西药联合应用各取所长可提高疗效。特别是对一些溶栓风险大、不适合溶栓的患者，如单纯应用抗凝治疗，往往效果不佳，而配合中药口服可取得不错的疗效。

3．2 补阳还五汤合四妙散方解结合既往运用补阳还五汤治疗DVT的成效［6］，本研究对象均为急性期、湿热下注型的患者，选方补阳还五汤合四妙散，予益气化瘀通络治本，清热利湿消肿治标，以达到标本兼顾之目的。治本用补阳还五汤：方中重用黄芪为君，大补元气，使气旺血行，瘀祛脉通；用活血养血之当归尾为臣，行气化瘀同时又兼顾养血，不至于伤阴血太过；再以活血祛瘀之赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙为佐药，助当归尾活血化瘀，更助黄芪行血化瘀通络；其中桃仁活血且善通便，使瘀血从大便而下，佐以地龙走窜、通经活络、清热利尿，以上诸药配伍起到了益气活血、化瘀通络之功。治标选用四妙散：方中以苍术为君，芳香燥湿，直达中州，但病既传于下焦，又非治中可愈，故又以黄柏苦寒下降之品，清热燥湿、泻火、利尿，入肝肾，直清下焦之湿热，中下并治，中下两宣，使湿热邪气从小便而出；又佐以牛膝、薏苡仁，其中牛膝味苦、性平，不但能活血通经、补肝肾、强筋骨，且能引药下行，使诸药作用达于下肢，薏苡仁味甘淡，气微凉，性微降而渗，能清热祛湿利水，在本方中用量也最大；以上四味配伍是治疗湿热下注之妙方。

3．3 补阳还五汤合四妙散溶栓的机制结合现代医学理论，本研究检测了患者的凝血指标，结果发现，两组治疗前的PT、APTT、TT、FIB比较无统计学差异；治疗期间各凝血指标均有所延长，APTT、PT、TT均不超过正常上限1倍，纤维蛋白原也在安全范围内，说明两组治疗方案均可产生一定的抗凝作用；治疗第14天，研究组的PT、APTT、TT均显著长于对照组 （P＜0．05）。通过检测两组的纤溶酶原活性，治疗后两组的纤溶酶原活性均较治疗前降低，说明两组对纤溶酶原的激活均有促进作用；在第7、14天，研究组的纤溶酶原活性较对照组明显降低 （P＜0．05）。研究组在治疗第5天D－Dimer水平达峰值，对照组在治疗第7天D－Dimer水平达峰值，研究组达到峰值所需时间与对照组比较差异有统计学意义 （P＜0．05）；治疗第14天研究组的D－Dimer显著低于对照组，差异有统计学意义 （P＜0．05）；这说明研究组体内的纤溶系统较对照组活跃，血栓溶解作用强。补阳还五汤合四妙散的作用机制为：①该方有促进纤溶酶原激活的作用。两组治疗后FIB值及纤溶酶原活性均逐渐下降，且研究组下降明显，因纤溶酶原被大量激活、消耗，以裂解纤维蛋白和纤维蛋白原；治疗后两组的D－Dimer水平均先升高后降低，也证明了用药后纤溶系统活动性较治疗前活跃，机体对血栓溶解作用增强；②该方可降低血液粘稠度 （另文发表），使整个治疗过程中溶栓作用持续、稳定；③该方可延长凝血时间，防止新的血栓形成。

总之，补阳还五汤合四妙散不仅具有促进纤溶酶原激活而增强机体对血栓的溶解、改善凝血的作用，且联合西药治疗急性下肢DVT的临床疗效优于单用西药治疗，在治疗过程中也未发生出血及其他并发症。

[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准 [M].南京:南京大学出版社,1995:54.

[2] 中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 (第2版) [J].中华外科杂志,2012,50(7):611-614.

[3] 闫翠娜,刘桂珍,侯黎莉.中医药预防深静脉血栓研究进展 [J].辽宁中医杂志,2014,41(7):1538-1540.

[4] 祁文兵,张自强.桃红四物汤治疗股骨粗隆间骨折术后下肢深静脉血栓形成临床观察 [J].长春中医药大学学报,2012,28(6): 1089-1090.

[5] 王可,汪洋.中西医结合治疗下肢深静脉血栓形成 74例 [J].四川中医,2015,33(2):130-132.

[6] 石树培,林翔,姚东文,等.补阳还五汤加味治疗股骨粗隆间骨折术后下肢深静脉血栓形成40例 [J].福建中医药大学学报,2013,23 (5):52-54.

（责任编辑：钟婷婷）

Effect of Buyang Huanwu Decoction Plus Simiao Powder on the Coagulation and Fibrinolysis Indicators of Patients with A-cute DVT in Lower Extremity

//HUO Jingshan,HAN Xinfeng,WU Rizhao,ZHUANG Zhihao,TAO Shiming
(Department of General Surgery,Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Foshan 528000,China)

ObjectiveTo observe the effect of Buyang Huanwu Decoction plus Simiao Powder on the coagulation and fibrinolysis indicators of patients with acute deep vein thrombosis(DVT)in lower extremity.Methods40 cases of patients with acute DVT in lower extremity were randomly divided into two groups,with 20 cases in each group.The study group was treated with Buyang Huanwu Decoction plus Simiao Powder combined with urokinase,while the control group was treated with urokinase only.The curative effects and adverse reactions of two groups were observed,and the levels of coagulation parameters,plasminogen activity and D-Dimer of two groups were detected.ResultsThe cure rate of study group was 80.0%,significantly higher than 50.0%of control group(P<0.05);No statistical difference was found between two groups in the total effective rate(P>0.05).Before treatment,no statistical difference was found between two groups in the PT,APTT,TT and FIB(P>0.05);After treatment,the PT,APTT and TT of study group were significantly longer than those of control group,and the FIB level was significantly lower than that of control group(P<0.05).Before treatment,no statistical difference was found between two groups in the plasminogen activity(P>0.05);After treatment,the plasminogen activity of study group was significantly lower than that of control group(P<0.05).ConclusionsBuyang Huanwu Decoction plus Simiao Powder combined with urokinase has significant curative effect for the treatment of acute DVT in lower extremity,which plays the role by prolonging the clotting time and activating the plasminogen.

Buyang Huanwu Decoction;Simiao Powder;Deep vein thrombosis(DVT);Thrombolysis;Urokinase

R285.6

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.08.1074

2017－01－04

2017－03－18

2015年广东省中医药管理局立项课题 （20151102）

霍景山 （1968－），男，山东东平人，临床外科博士，主任医师，主要从事血管外科、肝胆外科疾病方向的研究。