肿瘤护理的循证实践

Brenda Nevidjon/卢美玲 译



·特邀撰稿·

肿瘤护理的循证实践

Brenda Nevidjon/卢美玲 译

本文介绍了以循证为基础的实践(Evidence Based Practice，EBP)的起源、发展、概念、方法和过程，以及循证实践与肿瘤护理的密切联系，目的在于让肿瘤护士了解EBP的历史背景、发展过程、护士在EBP中发挥的作用以及肿瘤护士在推广和应用EBP的实践过程中遇到的挑战，以期切实将EBP融入临床护理中，从而为患者提供安全、有效和经济的高质量护理。

循证实践； 肿瘤护理； 循证护理

Evidence based practice; Oncology nursing; Evidence based nursing

肿瘤护士是协助癌症治疗、管理治疗副作用的健康照护专家。在肿瘤护理发展史上，临床护士及其科研伙伴为探究癌症治疗副作用及管理策略作出了很大的努力。有些干预措施具有研究基础，也有部分干预措施是来自于直觉或传统经验。由于大部分护理研究为小样本研究，临床护士常面临的挑战是不能确定是否应该以这些研究作为依据来改变已有的临床实践。随着肿瘤护理学科的建立，一些被沿用多年的干预措施，有些已被研究证实是无效的、应被淘汰的，有些被证明可以被继续沿用。目前，肿瘤护士可以将那些经过研究证实了的干预措施作为实施临床护理的参考依据。本文就循证实践(EBP)及肿瘤护士需要掌握的主要内容进行了概述。

1 EBP的起源

卫生保健领域“以循证为基础的实践”(EBP)运动起源于循证医学(EBM)，是数十年前英国的一位医学博士Archie Cochrane提出的。Cochrane提倡应用随机对照试验(RCTs)来评价临床护理措施的效果。他开创的系统评价或Meta分析用来评价研究证据的方法一直沿用至今。Cochrane协作网是“一个世界范围内独立的、针对卫生工作者、研究者、患者代言人等的网络”，面对大量的研究证据，Cochrane将来自世界各地的针对某一特定问题的证据进行汇总，并筛选出最佳证据。

20世纪80年代，在加拿大麦克马斯特医学院(McMaster Medical School)内引入了一种新的方法，即全体教员将研究整合到临床实践中，并应用研究证据为患者制定临床决策。学生们学习循证医学所需要的相关技能，例如开展文献检索、进行文献评价及形成循证实践。在EBM中，科研是获取依据的最主要途径。

通过英国Cochrane和麦克马斯特医学院全体教员的努力，为循证医学奠定了基础，促成了数据库、指南、Meta分析、最佳实践的形成，且仍将随机对照试验作为最科学的研究方法。在EBP开展的早期，由于临床医生的某些顾虑，因此在实施中存在一定的阻力，但目前已经被广泛接受。先进的技术加速了循证实践在健康照护领域中的推进。网络信息的普及使得临床医务人员可以轻松地与世界各地的同行进行交流。EBP的产生和发展为健康照护的开展提供了科学依据[1-2]。

2 EBP的定义

对研究、研究利用、质量改进及EBP等概念的区分及避免混淆非常重要。下面这些定义阐述了这些概念的内涵：(1)研究：应用严格的方法系统地探究、回答和解决问题，最终目标是发展、完善和扩大知识量[3]。(2)研究利用：将来自某一研究中重要结果应用于实践中[4]。(3)质量改进：系统和连续的努力可在很大程度上改善医疗保健服务及目标患者人群的健康状况。(4)EBP：将最好的研究证据、临床专业知识及患者的意愿进行整合[5]。在护理文献中，有些作者的文章采用EBP概念，但有些作者采用的是循证护理的概念(EBN)，其与EBP有着微小区别[6-7]。本文中介绍的内容采用了EBP的概念。

EBP的概念及组成部分是临床医生和教育者所认可的，见图1。在决定检查和治疗方案时，需综合考虑证据、临床实践及患者的意愿。患者的意愿对于患者参与的决策制定、以患者为中心的护理实践非常重要。

图1 EBP的组成

3 循证实践和护理

随着循证医学向循证实践的延伸，其他医疗保健学科意识到他们的实践也应该增加研究基础。因此，护理学硕士、博士研究生的数量在全球范围内逐渐增多，使护理学越来越科学化。护理学文献中，较早提及了研究利用以及以研究为基础的实践，但是具有一定差异，且不能相互代替。实际上，研究利用和以研究为基础的实践均可以被认为是EBP的一部分[8-10]。Stevens[10](2013)将EBP描述为“将现有知识与常规护理决策相结合，改善护理程序及患者预后”。

如果随机对照试验是EBM和EBP的金标准，且科研是获得依据的主要途径，那么护理可能会处于不利地位。护理是通过医学科学、社会及行为科学获取依据，而且护理已经接受了“直觉”在护理科学中发挥的重大作用。大样本的随机对照试验在护理研究中是很少的，主要采用其他一些研究方法。早期研究EBP的护理作者指出，如果不能与现行标准相结合，护理将会无所作为。当今，护理学在不断发展进步，并通过多渠道构建护理学科，充分应用EBP来提高患者的照护质量。

无论是在学术上还是在临床上，护士正在不断获得、应用及传播证据所需的技能。这些技能包括：如何进行文献检索，如何进行研究评价，如何进行互联网检索，如何进行临床上的相应改变，如何通过演讲和出版物宣传EBP的成果，及如何表达与写作。除了这些技能以外，还需要足够的资源来营造一个EBP的环境。网络技术或图书馆获取信息资源、充足的时间是做好这项工作至关重要的条件。

澳大利亚循证卫生保健中心(The Joanna Briggs Institute，JBI)是EBP的领导组织。与Cochrane协作网相似，JBI在全球范围内与多家单位合作，共同促进、开发和支持EBP，最终改善全球卫生保健事业。JBI的订阅者可获得多种资源，并可为资源的增长做出贡献。

4 EBP的步骤

EBP有多种模式，且EBP程序包含多项内容。一种观点认为EBP的主要步骤包括：(1)确立临床问题。(2)检索证据。(3)评价/合成证据。(4)整合证据/运用证据。(5)评价效果。(6)传播研究结果。

另一种观点是5A步骤：(1)评估(Assess)：患者及存在的问题。(2)提问(Ask)：形成一个明确的问题。(3)获取(Acquire)：通过合适的方法获得证据。(4)评价(Appraise)：评价证据的可靠性和价值。(5)应用(Apply)：应用时，需结合患者的喜好与临床情况。

4.1 提出临床问题 提出一个可检索的、可回答的问题后，护士可以轻而易举地获得大量的信息，以寻找正确答案，并可以不断提出问题。一些问题可以通过查询教科书或在线临床数据库很容易得到答案，如“谁(who)、什么(what)、何时(when)、在哪(where)、怎么样(how)、为什么(why)”等关于一项检查、治疗、疾病或关于患者照护的问题，一种资源完全可以回答这类问题。如果是影响临床决策的问题则较为复杂，需要查阅大量的文献。因此，学会如何提出问题非常重要[11]。

PICO原则是提出问题的常用方法。由于时间点在形成研究问题中也非常重要，因此，有学者将PICO原则调整为PICOT[12]。一旦PICO被确定下来，就可以用它来指导在数据库中检索文献及相关的指南。有许多的例子可以帮助定义检索词、纳入/排除标准、研究方法及特定的数据库，有助于证据的检索。信息的检索范围越明确，检索结果就越好。例如：携带乳腺癌易感基因BRCA1(I)的女性(P)比不携带易感基因BRCA1(C)的女性更易患乳腺癌(O)吗？PICO临床问题的分解构架，见表1。

表1 临床问题的分解构架

4.2 评价证据 不是所有的证据都是均等或都是有用的。证据评价系统已经形成并应用多年。Cochrane将随机对照试验作为无偏倚结果的证据之金标准，认为随机对照试验的系统评价是制定决策的最权威的证据。应用证据分级来组织和评价研究，有助于更好地理解如何在实践中应用研究证据。尽管对于证据的分级描述有很多种，这里只介绍一种普遍被接受的证据分级标准，见表2。

表2 证据等级

在文献检索过程中，使用检索过滤器缩小检索范围将更容易得到真正想要的结果。“PICO”问题的提出是检索的开始，结合问题中的关键词可以提高检索内容的相关性。如果没有过滤器，会检索出大量的文章。例如特定的语种，以研究为基础的、在一定年限内发表的等一些限定，会使检索到的文献更加精确且更加贴近主题。检索可在多个数据库中进行，多个研究可能是类似的，或者同一篇文章可能出现多次，因此，在获得最终文章前需要去除重复的文献，以使得文献检索更加有效。一旦选定需要的文章，便需要确定这些文章的有效性、可靠性和适用性。

研究证据必须与临床实际情况相结合，当涉及到个体患者而不是群体时，临床医护人员必须要考虑患者的个人意愿。患者可能会拒绝接受研究证据推荐的治疗。许多由护士实施的EBP项目可能不是针对某一个患者，而是适用于所有的患者。在这种情况下，护士要改变通常的照护患者的方式。在任何情况下，评价干预措施/改革的效果以及干预措施/改革的可持续性是非常重要的。因此，任何EBP都必须包括效果评价这一关键步骤。

5 肿瘤护理和EBP

JBI中有专门针对肿瘤患者的照护资源。美国肿瘤护理协会(ONS)为了改善患者预后开发了循证资源。肿瘤高级执业护士团队、临床护士及护理科研专家已经将证据应用于实践[13]，称为PEP，并在继续更新。ONS应用多种指标来衡量干预证据，并使用绿-黄-红的红绿灯模型代表不同的证据水平：(1)绿色：证据的最高水平，其中的干预措施被推荐应用于临床实践且很可能有效。(2)黄色：较少的研究支持此干预措施或干预措施无效。(3)红色：几乎没有研究支持此干预措施的有效性，不建议用于临床实践。

虽然PEP起源于美国，其他国家的护士也发现了它的实用作用。然而，研究证据在肿瘤护理中的应用是受很多因素影响的。例如，如果护士不能得到如上述分级推荐的资源，就无法借鉴不同层级的干预措施。因此，建议肿瘤护士借鉴EBP的方法，并鉴别其中的证据是否适用于自己的文化和人群。

6 小结

研究真正使护理成为一门学科，但临床护士将研究应用于实践的速度还不够快。EBP有助于护士克服将研究应用于实践的障碍。肿瘤护士逐渐开始通过应用EBP来决定、检测和评价他们的护理实践水平。护士往常作为借口的一句话“因为我们一直都是这样做的”不再适合当今的护理。

[1] Sackett D L，Rosenberg W M，Gray J A，et al.Evidence based medicine: what it is an what it isn't[J].BMJ，1996，312(7023):71-72.

[2] Straus S，McAlister F.Evidence-based medicine: a commentary on common criticisms[J].CMAJ，2000，16(3):837-841.

[3] Polit D，Beck C T.Nursing research:principles and methods，7th ed[M].New York，Lippincott Williams & Wilkins，2004.

[4] Melnyk B，Fineout-Overholt E.Evidence-based practice in nursing & healthcare:A guide to best practice[M].New York， Lippincott Williams & Wilkins，2005.

[5] Malloch K，Porter-O'Grady T.Introduction to evidence-based practice in nursing and healthcare[M].Jones and Bartlett Publishers,2006.

[6] Newhouse R，Pettit J，Poe S，et al.The slippery slope: differentiating between quality improvement and research[J].JONA，2006，36(4):211-219.

[7] Scott K，McSherry R.Evidence-based nursing: clarifying the concepts for nurses in practice[J].Journal of Clinical Nursing，2008，18(8):1085-1095.

[8] DiCenso A，Cullum N，Ciliska D.Implementing evidence-based nursing:some misconceptions[J].Evidence-Based Nursing，1998，1(2):38-39.

[9] Jennings B，Loan L.Misconceptions among nurses about evidence-based practice[J].Journal of Nursing Scholarship，2001，33(2):121-127.

[10] Stevens K.The impact of evidence-based practice in nursing and the next big ideas[J].OJIN，2013，18(2):4.

[11] Melnyk B，Fineout-Overholt E.The seven steps of evidence-based practice[J].AJN，2010，110(1):51-53.

[12] Stillwell S，Fineout-Overholt E，Melnyk B，et al.Searching for evidence: strategies to help you conduct a successful search[J].AJN,2010，110(5):41-47.

[13] Eaton L，Tipton J.Putting Evidence into practice:Improving patient outcomes[M].Pittsburgh，Oncology Nursing Society，2009.

Brenda Nevidjon，美国护理科学院院士，护理学硕士，注册护士。美国肿瘤护理协会(ONS)现任CEO，国际癌症护理协会当选主席，曾任美国肿瘤护理协会主席，杜克大学护理学院教授、护理与医疗领导力培训部主任、杜克大学运营主任，多份护理杂志的编委，ONS信息杂志主编及多个组织的顾问。在美国、加拿大、瑞士等国从事过临床护理，具有丰富、扎实的临床护理理论与实践经验。多次受邀在国内及国际肿瘤护理大会上作学术发言。她非凡的学术影响力及领导才能，使其在世界肿瘤护理发展中起着卓越的引领作用，并成为联结世界肿瘤护士的纽带。她主编并出版了4本肿瘤护理相关的书籍，参与撰写了20部护理专业书籍的部分章节，发表近30篇高水平学术文章及125篇与护理相关的信息、科学综述、文摘等。因其在肿瘤护理领域中的卓越贡献，荣获了多项国内、国际殊荣。

R471，R473.73

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.001

编者的话 为及时向广大护理同仁推广国际知名专家的最前沿理念，传播国内最新研究成果，浏览国际文献的热点、焦点研究，《护士进修杂志》本期与中国抗癌协会肿瘤护理专业委员会合作，共同推出“肿瘤护理专刊”，旨在为广大护理人员搭建更加广泛的学术交流平台，共同促进我国肿瘤护理学科的快速发展。