鼻咽癌患者同步放化疗后期症状群及影响因素分析

沈怡 强万敏 李铮 刘桂芝 沈傲梅

( 天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)



鼻咽癌患者同步放化疗后期症状群及影响因素分析

沈怡 强万敏 李铮 刘桂芝 沈傲梅

( 天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

目的 探讨鼻咽癌患者同步放化疗后期症状群的种类，分析症状群严重程度的影响因素。方法 采用一般资料调查表、M.D安德森症状调查量表(头颈)(MDASI-H&N)、医院焦虑抑郁量表(HADS)对133例鼻咽癌患者于同步放化疗后期进行调查；通过探索性因子分析统计患者症状群的种类，采用多元直线回归分析探索症状群的影响因素。结果 鼻咽癌患者同步放化疗后期存在4个症状群，分别为放疗副反应症状群、情感-疼痛症状群、病感症状群和消化道症状群；年龄、家庭月收入、居住状态、职业状态、宗教信仰、入院时体力状况评分(KPS)、化疗周期、临床分期和抑郁是症状群严重程度的影响因素。结论 医护人员应从症状群的角度对患者进行症状管理，并根据症状群严重程度的影响因素对患者实施个体化干预，在减轻患者症状负担的同时，提高患者生存期生活质量。

鼻咽癌； 同步放化疗； 症状群； 影响因素； 护理

鼻咽癌是一种原发于鼻咽黏膜被覆上皮的恶性肿瘤，其发病率居耳鼻喉科恶性肿瘤之首[1]。由于鼻咽部解剖位置的复杂性和对放射线的高敏感性，以放射治疗为主的综合治疗是鼻咽癌患者首选的治疗方案[2]。许多研究[3-4]发现，鼻咽癌患者放化疗期间会出现多种症状，包括疾病本身所表现的症状及放疗不良反应，这些症状会影响患者的生活质量。Dodd将三个及以上同时发生且相互联系的症状定义为症状群[5]。症状群内部各个症状间具有彼此协同和强化的作用[6]，加重了癌症患者的症状负担，并会对患者的结局包括功能状态、生活质量和死亡率产生消极影响[7-9]。本研究旨在调查鼻咽癌患者同步放化疗后期症状的发生率及严重程度，探讨症状群的种类并分析影响症状群严重程度的因素，为临床实施个性化症状管理提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年10月-2016年6月采取方便抽样法选取天津市某三级甲等医院鼻咽癌同步放化疗患者133例。纳入标准：(1)年龄≥18岁。(2)均经病理组织学或细胞学检查诊断为鼻咽癌。(3)治疗方案为同步放化疗，放疗总剂量为70～80Gy，持续时间7～8周。排除标准：(1)体力状况评分(KPS)<70分。(2)有精神病史或重症疾病，如心、肝、肾脏功能衰竭。(3)有严重的认知障碍和言语表达缺陷。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 包括人口学资料(年龄、文化程度、婚姻状况、职业状态、家庭月收入、治疗费用、医疗保险报销比例等)和临床资料(疾病分期、手术方式、化疗方案、化疗疗程等)。

1.2.1.2 安德森症状调查表(头颈)(M.D.Anderson symptom inventory-head&neck，MDASI-H&N) MDASI-H&N包括两部分：第一部分为头颈部疾病本身或治疗引起的症状，根据症状严重程度，每个条目都从0～10进行分级，0为“无症状”，10为“能想象的最严重程度”，可评估患者在过去24 h内的症状严重度，得分越高，患者体验的症状越严重;第二部分为症状对日常生活的妨碍程度，计分方法同第一部分，0为“无干扰”，10为“完全干扰”。得分越高，表明症状对患者日常生活的妨碍程度越严重。该量表中文版由韩媛等[10]编译，MDASI-H&N第一部分前13个为MDASI核心症状条目，其Cronbach's α系数为0.8773，后9个头颈部特殊症状条目的Cronbach's α系数为0.8352;第二部分的Cronbach's α系数为0.8520。本研究仅使用第一部分调查鼻咽癌患者的症状困扰并进行相关分析。

1.2.1.3 医院焦虑抑郁量表(The hospital anxiety and depression scale，HADS) HADS由Zigmond等[11]创制，主要应用于综合性医院病人焦虑和抑郁情绪的筛查。该量表包括焦虑和抑郁2个分量表，每个分量表均由7个条目组成，各条目采用0～3分计分。分量表得分范围为0～21分，0～7分属无症状；8～10分属症状可疑；11～21分属肯定存在症状。叶维菲等[12]翻译的中文版在综合性医院进行过严格测试，测得该量表具有良好的信度及效度，且发现以9分作为焦虑或抑郁的临界值可以获得较好的敏感性与特异性。故本研究采用此临界值判断病人是否存在焦虑或抑郁情绪。

1.2.2 调查方法 采用发放问卷的形式进行现场调查。调查前先向被调查者讲解问卷填写的方法及注意事项，确保其在充分理解的基础上独立作答。患者在入院时填写一般情况调查表。同步放化疗后期(开始放疗5～7周后24 h内)对患者进行MDASI-H&N(第一部分)及HADS调查。问卷填写完毕后，均由研究者当场收回。本次调查共发放问卷140份，回收有效问卷133份，有效回收率为95.00%。

1.2.3 统计学方法 运用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计描述、探索性因子分析、多元直线回归分析。

2 结果

2.1 患者的人口统计学及疾病相关特征 见表1。

表1 鼻咽癌患者人口统计学及疾病相关特征(n=133)

续表1 鼻咽癌患者人口统计学及疾病相关特征(n=133)

2.2 患者症状的发生率及严重程度 见表2。

表2 鼻咽癌患者症状发生频率及严重程度得分(n=133)

续表2 鼻咽癌患者症状发生频率及严重程度得分(n=133)

2.3 鼻咽癌患者同步化疗期间各症状旋转后的主成分分析及各成分载荷 见表3。

表3 MDASI-H&N中各症状旋转后的主成分分析及各成分载荷

MDASI-H&N中22个症状的主成分分析采用最大斜交旋转简化因子结构。结果显示存在特征值>1.0的4个因子，总方差贡献率为60.64%。因子1为放疗副反应症状群，包括口干、口腔/咽喉黏液、吞咽/咀嚼困难、味觉异常、口腔/咽喉酸痛，方差贡献率为19.39%；因子2为疼痛-情感症状群，包括疼痛、皮肤疼痛/烧灼/皮疹、苦恼和悲伤感，方差贡献率为16.73%；因子3为病感症状群，包括疲乏、睡眠不安、健忘和瞌睡，方差贡献率为13.59%；因子4为消化道症状群，包括恶心、呕吐和食欲差，方差贡献率为10.93%。4个症状群均有较高的内部信度，Cronbach'sα系数分别为0.94、0.95、0.89和0.89。

2.4 鼻咽癌患者同步放化疗后期症状群严重程度的影响因素

2.4.1 鼻咽癌患者人口统计学特征及疾病相关特征与鼻咽癌患者放化疗后期症状群的单因素分析 独立样本t检验用于分析对性别、居住状况、职业状态、饮酒史、吸烟史、宗教信仰、焦虑、抑郁及有无远处转移与4个症状群的单因素分析。Kruskal-WallisH秩和检验方法用于年龄、学历、医疗保险状况、入院时KPS评分、临床分期、治疗方案、化疗周期及家庭月收入与鼻咽癌患者症状群是否相关。鼻咽癌患者人口统计学特征及疾病相关特征与鼻咽癌4个症状群的单因素分析结果，见表4。

表4 鼻咽癌患者人口统计学特征及疾病相关特征与症状群的单因素分析

注：*P<0.05；**P<0.001。

2.4.2 鼻咽癌患者放化疗后期症状群影响因素的线性回归分析 见表5～8。

表5 放化疗副反应症状群影响因素的多元线性回归分析(n=133)

注：R2=0.455，F=21.164，P=0.000。

表6 疼痛-情感症状群影响因素的多元线性回归分析(n=133)

注：R2=0.452，F=20.985，P=0.000。

表7 病感症状群影响因素的多元线性回归分析(n=133)

注：R2=0.208，F=8.382，P=0.000。

表8 消化道症状群影响因素的多元线性回归分析(n=133)

注：R2=0.217，F=11.899，P=0.000。

多元线性回归分析发现，临床分期与放疗副反应症状群具有相关性，该症状群45.5%的变异可由该因素变化而来；疼痛-情感症状群的影响因素有家庭月收入、婚姻状况、职业状况及宗教信仰，可解释该症状群45.2%的变异；病感症状群受年龄、入院时KPS及抑郁等影响，可解释该症状群20.8%的变异；消化道症状群则受到化疗周期及抑郁的影响，可解释该症状群21.7%的变异。

3 讨论

3.1 鼻咽癌患者同步放化疗后期症状群

3.1.1 放化疗副反应症状群 本研究探索性因子分析结果表明，口腔/咽喉黏液、吞咽困难、味觉异常、口干、口腔/咽喉酸痛组成了放化疗副反应症状群。Xiao等[13]的研究结果中，头颈部特殊症状群由放射性皮炎、吞咽困难、放射性黏膜炎、口干、味觉障碍、疲劳和疼痛组成。本研究中放化疗副反应症状群构成与其并不完全一致，这种差异可能与样本量、样本收集时间、测评量表的选择和统计方法差异有关。韩媛等[14]的研究结果与本研究结果类似，其研究结果表明鼻咽癌患者在同步放化疗期间同时面临中度以上的咽喉疼痛、口干、咽喉黏液、咀嚼或吞咽困难、疼痛及皮肤疼痛等症状。

3.1.2 疼痛-情感症状群 疼痛-情感症状群包括疼痛、皮肤疼痛、苦恼及悲伤四个症状，此结果与陈亚琼等的研究结果存在差异。陈亚琼[15]对于鼻咽癌同步放化疗期间症状群研究结果表明，恶心、呕吐、苦恼和悲伤为一组相互联系的症状群，此结果可能与两研究的样本量及研究时间及方案不同有关。本研究收集的主要是放化疗进行至第5周以后的鼻咽癌患者的症状。而相关研究[16]表明，癌症患者放疗期间疼痛水平有逐渐上升趋势。患者不良情绪的发生与疼痛水平有密切关系[17]。相关研究[18-19]亦发现，癌症患者疼痛、苦恼、悲伤感、疲乏、记忆力下降等症状具有群发的特点。

3.1.3 病感症状群 本研究探索性因子分析结果：疲乏、健忘、瞌睡、睡眠不安构成了病感行为症状群。研究[20]表明，睡眠不安、疲乏往往伴发健忘、瞌睡等症状的发生，睡眠质量的下降会导致健忘的发生。Myers等[21]对进行化疗的卵巢癌患者进行研究发现，记忆障碍与病人麻木或针刺感相互联系，属于同一个症状群。此结果与本研究完全相异，可能与病种不同及病人所实施化疗周期及化疗方案不同有关。王千心等[22]研究乳腺癌术后化疗病人症状群发现，睡眠困难、记忆力下降、注意力难以集中等症状同属精神神经症状群，与本研究有相似之处。Kim[23]和Bender等[24]研究也表明，睡眠不安症状与疲乏、记忆下降等症状具有相关性，往往伴发。

3.1.4 消化道症状群 本研究中恶心、呕吐和食欲差构成了消化道症状群。黄娟等[25]对化疗期卵巢癌患者的研究与本研究结果存在差异，其研究发现，乏力、恶心、昏昏欲睡、腹胀、胃口差和眩晕构成了一个症状群。恶心和呕吐是癌症患者在治疗过程中常常面临的症状困扰。众多研究[26-27]发现，恶心和呕吐是一个持续存在且固定的组合，并且不受癌症类型、症状测评工具、统计方法的制约。关于症状群的研究[28-29]表明，消化道症状群不仅包括恶心和呕吐两个症状，也可与胃口差、味觉改变、腹泻或腹胀共同组成。

3.2 鼻咽癌患者症状群的影响因素 以往研究[30-31]提示，癌症患者的症状强度受多种因素影响，如性别、年龄、婚姻状况、癌症种类、功能状态、治疗方式、临床分期、吸烟史等。本研究多元直线回归分析结果显示：职业、年龄、临床分期、宗教信仰、化疗周期、家庭月收入、居住状态、入院时KPS及抑郁是NPC患者放化疗后期症状群的影响因素。其中，抑郁是病感症状群和消化道症状群共同的影响因素。

3.2.1 放化疗副反应症状群的影响因素 线性回归结果表明：鼻咽癌患者同步放化疗后期放疗副反应症状群与临床分期具有相关性，分期越晚，副反应症状严重程度越高。该症状群45.5%的变异可由该因素变化而来。Xiao等[13]关于头颈癌患者同步放化疗期间头颈部特殊症状群的研究表明，其受到了年龄、癌症类型及临床分期的影响，年龄大于65周岁的患者该症状群的症状组成发生了变化。本研究结果与其类似，但并未发现年龄与副反应症状群的相关性，这可能与本研究样本量较小有关。

3.2.4 消化道症状群的影响因素 消化道症状群是癌症患者治疗过程中常见的症状群之一。本研究线性回归结果表明，胃肠道症状群与化疗周期和抑郁具有相关性。Xiao等[13]人研究同步放化疗期间头颈癌患者消化道症状群包括恶心、呕吐及脱水3个症状，而此症状群同样受到年龄的影响。王千心等[22]对乳腺癌患者术后化疗期间症状群的研究表明，消化道症状群与焦虑、职业状态及化疗方案具有相关性。本研究结果与上述两项研究有不同之处，可能与样本量大小及研究方案不同有关。相关研究[32-33]表明，抑郁与胃肠道疾病具有正相关关系。这从侧面印证了胃肠道症状群与抑郁的相关性，但还需进一步研究。

3.2.2 疼痛-情感症状群的影响因素 本研究线性回归结果表明，疼痛-情感症状群与多种影响因素具有相关性，包括家庭月收入、居住状态、职业状态及宗教信仰。家庭月收入越低，疼痛-情感症状群的程度越严重；非独居者及在职者症状严重程度低于独居者及非在职者；有宗教信仰者较无信仰者症状严重程度更小。Karabulu等[34]研究表明，除年龄因素外，癌症临床分期及癌症发生部位也对苦恼、悲伤难过及睡眠不安组成的症状群产生影响。陈亚琼等[15]对鼻咽癌放化疗期间症状群的研究结果中，胃肠道症状群由恶心、呕吐、悲伤和苦恼组成，其影响因素有性别、职业、医保及宗教信仰，与本研究结果有类似之处。研究[34]表明，癌症患者的宗教信仰与情感控制具有相关性。

3.2.3 病感症状群的影响因素 病感症状群包括疲乏、健忘、瞌睡及睡眠不安，线性回归结果表明，此症状群与患者年龄、入院时KPS及抑郁有关。患者年龄越大，对症状群的影响也越大，可能与老年人身体机能下降，放化疗对其影响更为严重有关。Kurtz等[35]证实，年龄是肺癌患者失眠、健忘、困倦等3个症状的影响因素，本研究结果与其类似。王千心等[22]对乳腺癌患者术后化疗期间症状群影响因素的研究与本研究类似，其研究结果中包括有睡眠困难、情绪低落、记忆力下降的症状群的影响因素有焦虑、抑郁及年龄。Wang等[36]研究原发性肝癌患者有记忆困难、睡眠不安、昏昏欲睡等症状构建的神经心理症状群，发现其与肝癌患者的KPS、肝硬化程度及肿瘤分期有相关关系。

综上所述，癌症患者症状群的影响因素可能随着癌症类型及人群、人口统计学特征及症状群构成的差异、量表选择、样本及统计方法的不同而存在差异。本研究由于样本量及研究方案的局限，以及关于鼻咽癌患者放化疗后期症状群相关因素的研究目前尚少，在今后的研究中需进一步验证研究结果的可靠性及稳定性。

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ymptom clusters and influencing factors for patients with nasopharyngeal carcinoma during late concurrent chemo-radiation therapy

Shen Yi, Qiang Wanmin, Li Zheng, Liu Guizhi, Shen Aomei

(CancerInstituteandHospitalofTianjinMedicalUniversity，NationalClinicalResearchCenterforCancer,Tianjin′sKeyLaboratoryofCancerPrevcntionandTherapy，Tianjin′sClinicalReasearchCenterforCancer,Tianjin, 300060)

Objective To study the symptom clusters and influencing factors for patients with nasopharyngeal carcinoma(NPC) during late concurrent chemo-radiation therapy(CCRT). Methods A total of 133 patients with nasopharyngeal carcinoma during late concurrent chemo-radiation therapy were studied by the general information questionnaire, M.D Anderson symptom inventory of head and neck (MDASI-H&N) and hospital anxiety and depression scale. The exploratory factor analysis(EFA) was conducted to analyze the symptom clusters. The influencing factors of symptoms clusters were studied by multiple linear regressions. Results EFA identified four main symptom clusters, which were adverse radiotherapy reaction symptom clusters, emotion-pain symptom clusters, sickness feeling symptom clusters and the digestive tract symptom clusters. The influencing factors of the severity of symptom clusters included age, monthly income of family, dwelling state, working state, religious faith, KPS of admission, chemotherapy periods, clinical stage and depression. Conclusion Medical staffs should manage patients from the perspective of symptom clusters and carry out individual interventions for patients based on the influencing factors of the severity of symptom clusters to improve the quality of life while alleviating the burden of patient’s symptoms.

Nasopharyngeal carcinoma; Concurrent chemo-radiation therapy； Symptom cluster; Influencing factors; Nursing

沈怡(1992-)，女，天津，硕士在读，护士，从事肿瘤临床护理工作

强万敏，E-mail：nursing1331@sina.com

R473.73，R739.63，R818.051

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.14.008