犬免疫介导性血小板减少症的诊断与治疗

黄 欣，迟万怡，张海霞，孙艳争

(中国农业大学动物医院，北京 海淀 100193)

犬免疫介导性血小板减少症的诊断与治疗

黄 欣，迟万怡，张海霞，孙艳争

(中国农业大学动物医院，北京 海淀 100193)

免疫介导性血小板减少症(Immune-mediated thrombocytopenia，ITP)是由免疫介导血小板破坏增加而引起的血小板减少。抗血小板抗体结合至血小板表面形成的抗原抗体复合物，被自身的单核细胞吞噬系统识别为“异物”而吞噬。其破坏速率是正常血小板破坏速率的10倍。ITP分为原发性ITP和继发性ITP，后者由免疫、肿瘤、药物治疗、微生物感染或输血反应等潜在病因引起。现报告一原发性ITP病例如下。

1 病例情况

比熊犬，7岁，雄性(去势)，体重6.9 kg。正常免疫，未驱虫。发病当日便血，发病第2天排黑便，第3天至本院就诊。排尿未见异常。平时日粮以干粮、零食和熟鸡胸肉为主，发病前饲喂过葱炒牛肉，发病后无饮食欲，未见呕吐。

2 检查

2.1 体格检查

犬精神尚可，脱水程度＜5%，黏膜淡粉色、未见黄染，皮肤黏膜未见明显瘀血点/斑，口腔、鼻部分泌物无可见出血。呼吸未觉明显异常。心率、体温、血压均未见明显异常。

2.2 实验室检验

2.2.1 血常规检查 血常规检查结果提示中度非再生性贫血，白细胞轻度上升以及严重的血小板减少。检查结果异常指标见表1。

2.2.2 粪便检查 粪便检查提示存在潜血，便检中未见虫卵。因此黑粪症并非由消化道寄生虫引起。

2.2.3 其他 生化检查和尿检均未见明显异常。因此排除了肝脏、肾脏等疾病。

2.3 影像学检查 腹部超声提示:胃肠道形态未见明显异常。双肾皮质回声升高接近脾脏。排除消化道肿物等引起黑粪症的可能。

表1 血常规检查异常指标

3 诊断

根据病史及检查结果，排除因为食入含血物质、胃肠道炎症、寄生虫、肿物以及肝肾原因引起黑粪症的可能。并且通过血常规结果确认患犬存在血小板减少症。因此黑粪症可能由于血小板减少引起。血常规显示血小板计数低至0 K/μL，提示存在免疫介导性血小板减少症［1］。同时，病史和检查结果排除了所有可能引起血小板减少的病因，初步诊断为原发性免疫介导性血小板减少症。同时伴有因胃肠道出血导致的中度非再生性贫血。

4 治疗

患犬确诊后第2天住院进行治疗。使用泼尼松龙2 mg/kg体重，每日两次。针对胃肠道症状使用法莫替丁及硫糖铝。常规输液治疗并控制继发感染。

5 转归和预后

使用波尼松龙第3天，血小板数量开始逐渐上升;用药第7天血小板数量恢复至正常水平。此后逐渐减少泼尼松用量，血小板数量未见明显变化(见表2)。红细胞压积随治疗逐步回升，血象提示存在再生性反应(见表2)。使用糖皮质激素治疗后白细胞数量一直呈上升趋势。至用药后第5天，联合使用速诺和拜有利进行治疗，后白细胞数量有所下降(见表2)。

表2 用药后血常规相应指标的变化

6 讨论

6.1 ITP分类及病因学 血小板减少是实验室检验结果中较为常见的异常。首先应当区别是否为人为操作引起的假性结果，如血小板聚集在片尾引起的人工计数下降。北美和欧洲相关调查研究显示，约有5%的犬血小板减少症为原发性ITP［2］。原发性ITP病因未明，其主要致病机制是由于自身免疫调节紊乱，抗体直接攻击血小板抗原而引起的血液学异常。ITP可分为原发性ITP和继发性ITP，继发性ITP的潜在病因包括免疫、肿瘤、药物治疗、微生物感染或输血反应等。

6.2 临床症状 原发性ITP有时可能不表现症状，是进行其他检查时意外发现的异常。常见的原发性ITP表现为嗜睡或精神沉郁(46%)、无饮食欲(34%)以及黑粪症(25%)。体格检查中常发现瘀血点/斑(66%)以及增大的淋巴结(27%)［1］。如果血小板数量＜5 K/μL时，可能出现自发性出血。有的病例表现为鼻衄、呕血、血清肿等症状，但较为少见。眼部和中枢神经系统的出血表现为前房积血、视网膜出血或神经症状。在本病例中，只出现了消化道出血的相关症状(黑粪症)，而未表现出ITP最常见的皮下瘀血点/斑。

6.3 诊断 原发性ITP的诊断较为困难，需要排除其他疾病才能诊断，因此相对而言花费较高。ITP和DIC引起的血小板减少较为严重(平均值分别为32 K/μL和55 K/μL)，与其他原因引起的血小板减少相比具有显著差异［1］。原发性ITP较继发性ITP的血小板计数更少。血涂片上有时可检查到血小板碎片(微血栓)，是血小板被免疫破坏的一个指征，但敏感性较差。骨髓穿刺对于ITP的诊断意义仍存争议。有学者认为对于患有血小板减少的犬而言，早期进行骨髓评估能够区别血小板减少是由于生成减少还是消耗/破坏增加引起，并且能够排除骨髓痨、肿瘤、巨细胞再生不良和再生障碍性贫血［3］等病因。但有学者认为，骨髓问题导致的血液学异常多伴有红/白细胞系的异常;另外，即使巨细胞的数量发生变化，也不能确诊ITP，因此对于本病的诊断意义较小，仅当使用免疫抑制治疗无效后才考虑进行检查［4］。在本病例中，由于严重的血小板减少不伴有其他潜在疾病表现(如肿瘤或病原感染)，因此应当怀疑存在原发性ITP。原发性ITP的确诊需要证明存在抗血小板抗体，但目前尚未有相关可靠的试验支持。因此在门诊中，原发性ITP的诊断仍以排除性诊断为主。

6.4 治疗 目前治疗原发性ITP的一线用药仍然为糖皮质激素。最常使用的糖皮质激素为中效激素如泼尼松或泼尼松龙。推荐剂量为2～4 mg/kg体重·d，通常分为两次给药。地塞米松有时作为备选方案也可使用。经糖皮质激素治疗7 d内，大部分原发性ITP病例的血小板计数逐步恢复。当血小板计数恢复至正常范围后，可逐步减少糖皮质激素用量。推荐的减量方式为每两周减量20% ～25%，并且在此期间需每周监测血小板计数情况。在少数情况下，单纯使用糖皮质激素可能无效。有研究使用长春新碱联合糖皮质激素治疗原发性ITP，发现联合用药能在更短的时间内恢复血小板计数。但尚未有研究证实长春新碱是否会造成血小板功能异常。咪唑硫嘌呤联合糖皮质激素也是一种治疗方法，但由于咪唑硫嘌呤起效时间较长，因此对于紧急控制ITP效果不佳。还有许多其他联合用药治疗ITP的方法，但由于样本有限，也没有进行对比研究，因此很难判定哪种治疗方式更为有效［5］

6.5 预后 原发性ITP预后难以预估。动物对于免疫抑制治疗的反应有所不同，并且不同地区不同研究显示的复发率也有所差异。一项评估预后因素的回顾性调查发现，诊断原发性ITP时，出现黑粪症和高血清尿素氮为预后不利因素。黑粪症提示的胃肠道出血意味着可能出现更为严重的贫血，需要的相应治疗花费更多，同时动物的体况更差。因此动物主人选择安乐死的几率更大［6］。

［1］ Scuderi M A，Snead E，Mehain S，etal．Outcome based on treatment protocol in patients with primary canine immune-mediated thrombocytopenia:46 cases(2000－2013)［J］．Canadian Veterinary Journal La Revue Veterinaire Canadienne，2016，57(5): 516-520．［2］ Botsch V，Kuchenhoff H，Hartmann K，etal．Retrospective study of871 dogs with thrombocytopenia［J］．Veterinary Record，2009，164(21):647-651．

［3］ Richard，Nelson C，Guillermo Couto．Small Animal Internal Medicine 5th Edition［M］．Elsevier，2013．

［4］ Barfield D．BSAVA Manual of Canine and Feline Haematology and Transfusion Medicine［M］．Journal of Small Animal Practice，2012．

［5］ Nakamura R K，Tompkins E，Bianco D，et al．Therapeutic options for immune-mediated thrombocytopenia［J］．Journalof Veterinary Emergency and Critical Care，2012，22(1):59-72．

［6］ Omarra S K，Delaforcade A M，Shaw S P，et al．Treatment and predictors of outcome in dogs with immune-mediated thrombocytopenia［J］．Javma-journal of The American Veterinary Medical Association，2011，238(3):346-352．

S858．292

B

0529-6005(2017)06-0094-02

2016-12-28

黄欣(1990-)，女，硕士，从事小动物诊疗工作，E-mail:xiaoshitot@163．com

孙艳争，E-mail:sunyanzheng2580@163．com;张海霞，E-mail:axiastar@126．com