莫将医养结合作为养老的标准答案

文/樊荣

莫将医养结合作为养老的标准答案

文/樊荣

随着老龄化进程的加深，单纯靠医养结合，并非可以完全解决养老问题。

笔者曾工作的单位是一家以老年病为治疗特色的医院，也是开展医养结合较早的医疗机构之一，有幸随医院走访过若干家期望开展医养结合工作的养老机构，对当前的养老产业发展现状也有了一些耳濡目染的感知和思考。笔者认为，要避免将医养结合当作地方发展养老产业的标准化解决方案。医养结合，是社会发展的阶段性产物，是解决当前养老困局的权宜之计，但从长远来看，并非最优选择，将随产业发展而逐步被淘汰。

医养结合产生的原因

医养结合产生的直接原因是，目前有限的医疗卫生和养老服务资源以及彼此相对独立的服务体系远远不能满足老年人的需要，迫切需要为老年人提供医疗卫生与养老相结合的服务。

与其说医养结合的产生是要“满足老年人的需要”，不如说是要“满足儿女的需要”。因为养老本是儿女的职责，我国自古以来有“养儿防老”“多子多孙多福寿”“百善孝为先”的传统，但儿女赡养义务的履行模式已经改变，无法像传统一样亲历亲为去养老。时间上，儿女工作之余的时间不足以进行充分的照料；人力上，儿女无力在兼顾工作的情况下，支撑长期的赡养陪伴；经济上，无论是儿女全职照料，还是聘用全职保姆，与养老院相比成本均较高，而且国家目前倡导将医养结合费用纳入医保报销，将进一步降低成本；安全上，医和养相结合，为老年人提供了最基本的健康和生存的保障，解除了儿女的后顾之忧。因此，医养结合的出现，更多的动机是来源于子女的赡养需要，保障老年人最基本需求。传统的家庭养老模式已经逐步被机构养老、社会养老所取代。

医养结合存在的阶段性背景

医养结合有其产生的原因，但其原因的存在，来源于社会发展的阶段性背景。当社会进一步发展，阶段性背景发生变化，则养老模式也将随之演变。

首先，老龄化社会的逐步加深，加速了“人口红利”期的消退，进一步提高了老年人口抚养比。2015年中国15～64岁人口为100347万人（图1），自2013年起出现逐年回落，劳动力人口逐年下降。2015年中国65岁及以上人口为14434万人（图2），近十年65岁及以上人口逐年增加，老年人口抚养比从2005年的10.7%持续上升至2015年的14.3%，老年人口抚养比的快速上升，将会对社会养老模式的变革产生深远影响。

其次，城市化进程的加快，促使区域性人口流动与家庭迁徙，加剧了养老困局。国家卫生计生委发布的《中国流动人口发展报告2016》显示，2015年，中国流动人口规模达2.47亿，占总人数18%，青壮年成为了人口流动的主力军。青壮年也是家庭的重要单位，随之而来的就是留守儿童和空巢老人成为当前社会的新问题。2015年12月-2016年1月，国家卫生计生委在河北、辽宁等10个典型省份开展了流动人口卫生计生服务流出地监测调查。结果显示，留守老人占老人总体数量的31.8%。由于青壮年教育角色和赡养角色的缺位，导致近年来由于疏于管教引起的青少年堕落犯罪和疏于赡养引起的老年人照料不善案件层出不穷，加剧了养老困局。

图1 2005-2015年中国15～64岁人口变化趋势图

图2 2005-2015年中国65岁及以上人口变化趋势图

第三，社会竞争、工作生活压力的加剧，导致儿女忙于生计，无暇进行养老照料。在当前的社会压力下，双职工家庭占据大多数。2011年，《经济学人》发布的一份报告指出，中国职业女性的比例近70%，为全球最高。一方面说明中国女性在社会平等方面所取得的成就，另一方面也说明了对生活带给家庭无法回避的压力，让单职工家庭模式无以为继。由于其工作的繁忙，无暇对老人进行养老照料，甚至连子女也交由老人扶养。2014年，根据中国老龄中心的调查，我国帮助子女照顾孙子孙女的老年人比例达66.47%。2岁半以前的儿童，主要由祖父母照顾的占总数的60%～70%，其中有30%的儿童甚至是被放在祖父母家里抚养照顾。不但自身得不到养老照料，反而还要继续进行隔代扶养，这也进一步增加了老年人的生活负担。

第四，计划生育政策推动了家庭结构与模式的转变。计划生育这一基本国策自1966年1月28日制订以来，对中国的人口问题和发展问题的积极作用不可忽视，但同时也造成国家的老龄化加速，未富先老的格局。“4-2-1”家庭结构成为了当前的主流。此外，当前的家庭模式也发生了转变。传统的、以老人家庭为中心、子孙家庭共居的模式，已经随着人口流动、计划生育、工作生活压力的出现而变为当前的、以儿女家庭为中心、家庭各自独居的模式。家庭规模较传统缩小，家庭的轴心由父子转变为夫妻，子女回归老人转变为老人投奔子女。因此，当前的家庭模式客观上也成为了当前养老困难的原因。

以上背景均为社会发展的阶段性产物，其表现和程度会随着进一步发展而改变。老龄化进程会进一步加深，相应问题会更加凸显；社会压力将促使人们合理选择宜居之地，城市负荷可能会出现理性回落，人口流动可能会出现回归；“城乡一体化”政策的落实也已经在逐步消除城乡差距，促进生活均等化进程，减少人口流动的驱动力；“单独二孩”政策的推出已经在逐步改变当前的家庭结构，未来的养老负担可能会有所缓解。因此，单纯靠医养结合，并非解决养老问题的标准答案。

当前医养结合存在的问题

笔者走访过的北京多家养老机构，规模条件各不相同，价位服务各有千秋，但皆存在一些相同的问题。而这些问题正好与美国医生阿图·葛文德《最好的告别》一书中关于养老机构的部分问题不谋而合。可见美国的养老模式变革之路，对于我国未来养老的发展具有较强的借鉴和指导意义。

问题一，虽然当前越来越多的老人走进了养老机构，但除了少部分老人是确实希望过自己独立的老年生活之外，大部分老人更多的是出于减轻子女负担而采取的无奈之举。多数老人将养老机构当做租户，而并无家的感觉。由于其原家庭成员的进一步远离，老人普遍存在孤独感、无助感和厌倦感。

问题二，医养结合的模式给儿女养老提供了最大程度的安全与稳定，但如何在善意的保护和自主的尊严之间的实现平衡，则决定着养老机构人性化体验。在当前养老机构的管理运作模式中，个体服从集体，个性化被均等化。老人失去的不仅仅是家，还有以往已经习惯了的生活方式。作息、饮食、活动等都不得不服从机构的统一安排，自主性消失殆尽。尤其是对于有医疗需求的老人，在医养结合模式下，出于医疗目的的干预将进一步控制和牺牲老人的自主意愿。有的机构内还存在多名老人同住一个房间，彼此之间的适应与磨合则更存在问题。对于老人而言，自主的缺失、习惯的重构、节奏的改变都对于养老带来了极大的挑战。

问题三，医疗资源的紧缺压力。根据2013年的《国际统计年鉴》，2010年我国每千人口医生数为1.42人，每千人口病床数为4.20张。而日本为2.14人、13.70张，韩国为2.02人、10.30张，美国为2.42人、3.50张，德国为3.60人、8.20张，均远高于我国。而且，我国医疗资源分布严重不平衡，东部地区的较大城市医疗资源要明显多于西部地区。因此，患者就医则体现着同样的分布选择，导致当地医疗资源紧张，就医困难。与此同时，流动人口也呈现出相同的趋向，随之而来的养老压力也增添了城市负荷。若再大力发展医养结合，则会进一步加剧医疗资源的紧张局面。

问题四，医保基金的运行压力。医养结合在诞生的源头上就存在着主管部门交叉问题。医疗机构的上级部门为卫生行政部门，养老机构的上级部门为民政部门。二者结合导致的多源管理在某种方面看来就是无人管理，极易造成管理混乱。而且医疗的本质具备公益性，是非营利的。而养老机构在提供社会保障的同时也是营利性的。性质的混合也容易导致管理的方向性混乱。《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》中明确要求，“养老机构设置的医疗机构，符合条件的可按规定纳入城乡基本医疗保险定点范围。”这就给医保基金的管理提出了挑战。医养结合机构在利益的驱使下，能够轻易将养老费用转为医疗费用而进行报销，从而实现“套保”。而这样的“套保”现象，对于养老机构和老人而言均有利可图，易发生协同，但医保基金管理的责任部门为人力资源和社会保障部门，对于医养结合机构的管理较难把控。这就给医疗保险基金的管理带来了极大风险。

未来养老模式的建议

针对以上问题，结合我国现状，也借鉴《最好的告别》一书中所记述的美国发展经验，提出以下建议。

一是建立以居家养老和社区养老为主的养老模式。居家养老，是指老人居住在自己的家中接受上门养老服务。社区养老，是指老人入住养老社区接受上门养老服务。二者因为上门服务的可及性不同而选择不同。但相同的是，老人的住所为自己的家，养老社区的房产可售可租，同样是老人的家。老人对于家庭布置、配备、使用，甚至喂养宠物等均具有绝对的自主权。让老人在家中养老，确保其独立性。

二是建立以老人为中心的养老服务体系。充分尊重老人，根据老人的自身情况及要求，将老人围着机构转，转变为机构围着老人转；将老人出门参加服务，转变为上门为老人提供服务；将老人在不同阶段为了针对性服务而选择不同机构，转变为老人在家根据不同服务需求而选择不同机构上门；将不同老人在同一机构享受相同服务，转变为老人在家选择不同机构提供个性化服务。不强制干预老人的作息、习惯、饮食，充分以老人为中心，确保其自主性。

三是建立全方面综合性的养老支持模式。根据老人的个性化特点，提供物质支持、照料支持、医护支持、精神支持——“四位一体”的全面养老支持模式。尤其要注意不可忽略老人精神方面的支持。子女、社会工作者、志愿者、养老服务人员、医护人员等不同团队共同对老人进行养老支持。以老人的全面需求为整体，确保其全面性。

四是建立阶梯式全过程的养老服务规范。根据老人情况，建立“生活自理、生活协助、特殊护理、持续护理、临终关怀”五阶梯式的评价服务规范，对老人的全过程提供服务。避免当前简单以“是否失能”为评价标准，而应以综合评估、全面辅助、最小干预为原则，在保障患者自立自主的前提下，给予相应的服务，保障老人不同阶段的不同需求，确保其阶梯性。

作为以上模式的保障措施，应大力发展社会工作者、志愿者队伍，调动家庭成员共同参与养老照料，加强精神慰藉与引导，使其树立正确的疾病观、生死观、医学观，理性面对衰老和死亡，保障医保基金对其费用的支持（以美国的经验显示，依靠服务和精神支持，幸福理性的老人通常会选择善终，避免终末期无意义的过度医疗干预，其养老服务总费用要低于传统养老费用），营造出一段幸福、自主、充实、舒适的暮年时光。

作者单位为北京清华长庚医院

编辑/唐超