英式招标采购 OR 德式参考定价

文/本刊记者 曹凯

英式招标采购 OR 德式参考定价

文/本刊记者 曹凯

仿制药是发达国家药品消费支流，英联邦国家政府组织公立医院招标，业界并不反对。比照国际经验，中国医院零售市场独大，且仿制药是主流，政府组织大规模招标社会争议大。

英联邦公立医院招标模式

澳大利亚医疗保障制度（Medicare）由医疗福利计划（MBS）、药品福利计划（PBS）两部分组成，医疗和药品分开管理，独立运行。2013年度，全国药品支出占经常性卫生支出的比例为14.2%。

澳大利亚的药品零售渠道主要在药店。患者在诊所就医后，凭医生处方到社会药店购药，费用由PBS支付。患者个人承担部分费用，强化个人责任。2008财年，PBS运行总费用为94亿澳元。2014年度，这一费用增长到107亿澳元。

澳大利亚公立医院主要提供住院和急诊服务，门诊较少。医院药品主要是住院治疗服务、急诊相关药品。2013年度，澳大利亚公立医院药品支出约为19.2亿澳元，占医院经常性支出的4.6%。住院服务引入GRGs支付，医院使用的药品也已经打包进病组费用里，由MBS支付。

澳大利亚州级政府组织公立医院进行集中招标采购，对仿制药进行压价。比如，新南威尔士州医院药品采购分为三个层级：州采购委员会负责价值3000万澳元以上物资的采购，州卫生部负责25万至3000万澳元之间物资的采购，低于25万澳元的物资由医院自主采购。

表1 英联邦国家与中国药品销售渠道对比图 单位：亿美元

英国通过税收筹资拨款给英国国家医疗服务体系（NHS），提供基本医疗服务。2016年度NHS运行经费1020亿英镑，其中药品支出为168亿英镑，药品占比不到16.5%。英国专利药消费水平高，销售金额排名前五位的药品花掉将近13亿英镑。

NHS通过与医药行业协会协作，适当调控药品价格，企业在专利药价格上依然有较大的定价自主权。非专利药支付价格则是通过与仿制药协会(BGMA)协作来调控，进行加成控制。

同样，药店是英国零售药品市场的最大渠道。除了与NHS合作，药店还有大量自费药品销售收入。2016年度，仅NHS向药店支出药品费用就为90亿英镑。NHS支付的每种药品，患者均需要承担一部分固定费用，强化患者个人责任。

药店与批发商、生产商协商价格，争取NHS所需药物的价格折扣。英国卫生部与医药服务谈判委员会(PSNC)会对折扣进行评估和调整，而且药店还要以一定比例返还NHS折扣。

英国医院主要接诊住院患者，诊所也不设药房，医疗机构药品种类有限。2016财年，公立医院药品支出77亿英镑。这笔钱大部分花在专利药上。销量前20位的药品已经花去NHS药品支出26.5亿英镑左右，而且其中17种主要在医院使用。销售金额排名第一的阿达木单抗更是在公立医院花掉将近4亿英镑。

住院服务实行打包付费，患者去NHS公立医院看病，主要承担一些开具处方的费用，大部分药品费用打包进病种费用。

英国公立医院非专利药供应也实行集中招标采购，由卫生部商业药品处(CMU)负责。英格兰地区划分为6个大区，每个大区设立一个药品招标机构，代表各自辖区内的医院采购药品，形成采购联盟。卫生部商业药品处汇总药品需求信息，发布招标消息，邀请企业投标。前述部门再将汇总的投标信息提交给6个大区招标机构，各自对价格和质量进行评估，最终向价廉质优企业授标。最终，卫生部商业药品处与中标供应商签订合同，明确价格、估计的采购数量和供应方式。

因为专利药单独议价，澳大利亚和英国公立医院集中招标采购主要涉及价格便宜的非专利药。集中招标涉及市场份额有限，对医药市场冲击小，也很少会引发医药企业的质疑。北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩此前撰文指出，英国政府组织的集中招标涉及药品金额约在市场规模的4%左右，澳大利亚情况估计也差不多。这跟中国有很大不同。

德国参考定价的演变

德国分级医疗体系比较完善，整个医疗体系的基础是大量分布在社区的全科、专科的私营诊所。需要更多手术和治疗的患者，才最终被转诊到医院。法兰克福经营口腔科诊所的华人医生周晶告诉《中国医院院长》，德国执业医师和社区人群的比例大概维持在1000∶1上下。

另外，德国严格遵循医药分业，医院药品销售不多，诊所不设药房，患者用药需要凭处方到药店购买。德国医药行业人士介绍，2016年度，德国药店销售规模326亿欧元，医院规模52亿欧元。

周晶也补充，自己诊所也能卖少量口腔科药品，甚至也可以卖少量牙膏牙刷，但是行业协会和主管部门对药品销售额度有严格限制。

表2 德国与中国药品销售渠道对比图 单位：亿美元

德国药品零售渠道主要是社区大量分布的小型药店，竞争激烈。而且，德国甚至立法禁止药店以连锁的方式过度扩张，避免大型连锁药店操控药价。一名执业药师原则上经营一家主要药店，最多只能再开三家分店。

医院销售的药品通常是急救药品和手术用药等，占比非常低。住院服务支付推行DRGs之后，药品费用打包进病组里。德国医院完全自主采购药品，或者自由组合，向生产企业团购。

德国医保长期坚持自治传统，政府并不直接干预。长期以来，德国不同地域、不同行业、不同职业自建保险基金，自治管理，发展出大量小型的分散的基金。1990年代，德国独立运行的医保基金多达1200家，参保者固定投保，流动性较小。

1989年德国医保联合起来，引入参考定价制度，借助医保支付间接影响市场价格，抑制仿制药价格。参考定价不是政府直接干预定价，是行业协会自治谈判协商的结果。

所谓参考定价，就是医保联合协作，将药品按照一定标准划分为若干药品参考组，每个参考组对应一个参考价格，并向社会公布。尽管医保公布药品参考定价，企业依然有药品的自由定价权，真实价格可以高于参考价，也可以低于参考价。

中国药科大学的周斌2015年撰文指出，参考价格原则上不得高于组内价格最高的前三分之一药品的实际交易价格，下限是必须使组内低于参考价格的药品处方量占比在15%至20%。

1990年代德国医改开始鼓励医保基金市场化运作，允许参保者在不同基金之间进行自由选择，分散的小型医保基金逐渐走向合并。医保基金数量在2005年前后下降到200家左右，至今还在减少。

尽管基金依然分散，但是德国的AOK、TKK等数家大型医保基金吸纳的投保者，已经占据参保人群的八成以上。

在这样的大背景下，医疗保险市场的竞争，越来越关注保险费用、保险服务等。参保人主要根据自己的经济能力、待遇期待选择不同基金；不同保险对药品报销可能不太一样。不论专利药还是新药，真实交易价格形成，更加倚重保险基金、药企的谈判协商；报销范围、报销比例也依赖于谈判机制，完全秘而不宣。

同时，患者依然要部分承担医保药品费用，强化健康的自我责任。按照2017年的水平，参保患者在药店购买医保支付的处方药品，承担每种“药品和包扎用具价格的10%”，“最低5欧，最高不超过10欧元”。医保不支付的药品，患者则需要完全自付。

因此，德国尽管还有参考定价，但是已经越来越像价格的“参考”。医保、患者、药企、医疗机构不停博弈和协商，自发形成药品真实交易价格。

（本文澳大利亚资料参考傅鸿鹏等人论文）