直立倾斜试验诱发QT间期缩短1例报告并文献复习

叶 怡 顾北音 徐欣怡 刘廷亮

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心内科 （上海 200127）

直立倾斜试验诱发QT间期缩短1例报告并文献复习

叶 怡 顾北音 徐欣怡 刘廷亮

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心内科 （上海 200127）

目的探讨继发性QT间期缩短的原因。方法回顾分析1例血管迷走性晕厥心脏抑制型患儿在直立倾斜试验中诱发QT间期缩短，同时复习相关文献。结果患儿，男，12岁，晨起刷牙时晕厥1次就诊。心电图示窦性心动过缓，心率55次/min，QT及QTc间期正常。动态心电图示窦性心律，平均心率70次/min，房性期前收缩3次，QT及QTc均值正常。彩色超声心动图示心脏内结构大致正常，左心室收缩功能正常。脑电图无异常。头颅CT无异常。空腹血糖5.2 mmol/L。基础直立倾斜试验为阳性，血管迷走性晕厥-心脏抑制型。直立倾斜试验过程中，动态心电图同步监测显示，患儿在直立倾斜16 min时出现窦性停搏，随即晕厥，窦性停搏分别为2.9 s和11.4 s，并行人工胸外按压。在出现窦性停搏之前可见QT间期缩短（QT=330 ms），QTc间期（按心率校正的QT间期缩短（QTc=320 ms），QT/QTp=78%[QTp:QT间期预测值=656（/1+心率/100），正常QT间期的下限为QTp的88%]。结论迷走神经张力增高可诱发QT间期缩短。

直立倾斜试验； 血管迷走性晕厥； 短QT综合征

短QT综合征（short QT syndrome，SQTS）是一种以短QT间期为特征和可致心律失常猝死的综合征[1]。按其病因可分为特发性SQTS和继发性SQTS。特发性SQTS为一种异质性，遗传性心肌细胞离子通道病。已报告的病例较少，文献记载至今不过60余例。继发性SQTS是一种获得性心脏离子通道病，由后天病因所致QT间期缩短。相关病因多见于电解质紊乱、洋地黄类药物中毒、迷走神经张力增高、恶性高热综合征等[2]。本文分析1例血管迷走性晕厥患儿在做倾斜试验时出现QT间期缩短，探讨继发性SQTS的病因，从而提高对SQTS的认识。

1 临床资料

患儿，男，12岁，因晨起刷牙时晕厥1次就诊。晕厥时不伴惊厥、抽搐。既往体健，足月出生，否认家族晕厥及猝死病史。体格检查：无阳性体征。空腹血糖5.2 mmol/L。脑电图无异常。头颅CT无异常。彩色超声心动图示心脏内结构大致正常，左心室收缩功能正常。常规心电图示窦性心动过缓（心率55次/min）（QT=410 ms，QTc=396 ms），见图1。24 h动态心电图示主导心律为窦性心律，平均心率70次/min，总心搏数102 670次，最慢心率43次/min，见于凌晨2：25，最快心率149次/min，见于晚上21：18，房性期前收缩3次，QT均值349 ms，QTc均值369 ms。

图1 常规心电图

行基础直立倾斜试验，试验前向患儿法定监护人详细说明检查目的及风险，获得其法定监护人的同意，并签署知情同意书。患儿无服药史，试验前禁食、禁饮4 h以上。患儿仰卧10 min，记录基础血压、心率及心电图，然后站于倾斜床上（倾斜60°），密切监测血压、心率及心电图变化及临床表现，直至出现阳性反应。基础直立倾斜试验示阳性，血管迷走性晕厥-心脏抑制型。

直立倾斜试验过程中动态心电图同步监测显示患儿在直立倾斜16 min时出现窦性停搏，随即晕厥，窦性停搏分别为2.9 s和11.4 s，并行人工胸外按压。在出现窦性停搏之前可见QT间期、QTc间期缩短（QT=330 ms，QTc=320 ms，QT/QTp=78%），见图2。

直立倾斜试验结束后继续监测动态心电图，并测量最快、最慢心率时的QT间期、QTc间期值均在正常范围（图3）。测量及计算方法：QT间期（ms），自QRS波起点至T波终点的时间间期；QTc间期（ms），按心率校正的QT间期QTp间期（ms），QT间期预测值，QTp=656/（1+心率/100），正常QT间期的下限为QTp间期的88%[3]。

图2 倾斜试验过程中同步动态心电图

图3 直立倾斜试验结束后继续监测动态心电图

2 讨论

血管迷走性晕厥发生时的血流动力学变化产生的机制比较公认的是Bezold-Jarisch反射[3]。血管迷走性晕厥患者当下肢静脉淤血时，左室血容量急速减少兴奋了Bezold-Jarisch反射环，反射性引起交感神经张力增高，导致心室近乎完全排空的高收缩状态，进而刺激左心室后下壁的机械感受器的C纤维，使迷走神经活性增强，引起周围血管阻力下降和/或心率减慢，重者意识丧失，晕厥发作[5]。

常见的短QT伴发的心律失常有心脏停搏、心房颤动、多形性室速、室颤等。电解质紊乱、药物中毒等继发QT间期缩短，伴快速性心律失常可见报道，本例为血管迷走神经张力增高诱发QT间期缩短伴心脏骤停，比较少见。

本例继发性SQTS诊断依据为：①心电图具备一过性QT间期＜340 ms；QTc间期≤340 ms；QT/QTp＜88%。②具备引起继发性QT间期缩短的诱因，即直立倾斜试验诱发迷走神经功能亢进，并发生窦性停搏。在病因去除后，QT间期恢复正常。③无猝死家族史。

2002年，Gussak等[6]报告1例慢频率依赖性QT间期矛盾性缩短。而本例患儿动态心电图显示其QT间期缩短无慢频率依赖特性，仅在倾斜试验中诱发QT间期缩短，平时心率减慢时QT间期属正常范围。故本例患儿考虑为迷走神经张力增高引起的继发性一过性QT间期缩短。

QT间期反映心室除极时间，并受R-R间期和自主神经张力影响。血管迷走性晕厥的发生机制主要是由于患儿在站立时，过多的血液淤积在下肢和腹腔中，导致回心血量的减少，从而激发了Bezold-Jarish 反射，引起心脏抑制，血压下降，脑血流减少而发生晕厥。另外，5-羟色胺摄取机制异常也占据重要的地位[7,8]。本例患儿QT间期缩短，其机制可能与心脏迷走神经张力异常增高并导致IK-Ach电流激活使动作电位时程缩短有关。

[1]鲁端. 特发性和继发性短QT综合征[J]. 临床心电学杂志,2007, 16(5): 384-387.

[2]陈灏珠. 短QT综合征的热点问题[J]. 临床心电学杂志,2014, 23(3): 212-215.

[3]Rautaharju PM, Zhou SH, Wang S, et al. Sex differences in the evolution of electrocardiographic QT interval with age [J].Can J Cardiol, 1992, 8(7): 690-695.

[4]杜军保,杨锦艳,金红芳.儿童血管迷走性晕厥的临床诊治[J].临床儿科杂志, 2013, 31(7): 601-604.

[5]徐萌,黄敏,沈捷,等.儿童血管迷走性晕厥反复发作相关因素分析[J]. 临床儿科杂志, 2016, 34(3): 192-196.

[6]Gussak I, Brugada P, Brugada J, et al. ECG phenomenon of idiopathic and paradoxical short QT intervals [J]. Card Electrophysiol Rev, 2002, 6(1-2):49-53.

[7]Kosinski D, Grubb BP, Temesy-Armos P. Pathophysiological aspects of neurocardiogenic syncope: current concept and new perspectives [J]. Pacing Clin Electrophysiol, 1995, 18(4 Pt 1): 716-724.

[8]Di Girolamo E, Di Iorio C, Sabatini P, et al. Effects of paroxetine hydrochloride, a selective serotonin reuptake inhibitor on refractory vasovagal syncope: a randomized,double-blind, placebo-controlled study [J]. J Am Coll Cardiol,1999, 33(5):1227-1230.

(本文编辑：邹 强)

2017年全国新生儿颅脑超声诊断学习班通知

为提高对围生期脑损伤及其他中枢神经系统疾病的诊断水平，充分利用已有的医疗资源，推广颅脑超声检查诊断技术，北京大学第一医院儿科按计划于2017年8月22－26日举办为期5天的新生儿颅脑超声诊断学习班。本班属国家级继续教育项目，授课教师为本科及北京市著名专家教授。学习结束授予Ⅰ类学分10分。主要授课内容包括：中枢神经系统解剖；颅脑超声检查方法；新生儿不同颅脑疾病超声诊断；胎儿中枢神经系统的超声诊断；鉴别诊断等。招收学员对象：儿科新生儿专业医师，超声专业医师及技师。学费：1 800元。报名截止日期2017年8月8日（上课前2周）。2017年8月21日（星期一）白天正式报到。

报名请点击http://bly8f04d.eventdove.com，填写正确信息保存即可。亦可联系北京大学第一医院儿科颅脑超声室，索要正式通知。联系人：王红梅，刘黎黎 。电话：010-83573461或83573213；电子信箱： bdyy2002@163.com；邮编：100034 。我们将在开班前2个月寄去正式通知。

北京大学第一医院儿科

Head-up tilt test induced shortened QT interval: a case report and literature review

YE Yi, GU Beiyin, XU Xinyi, LIU Tingliang (Department of Cardiology, Shanghai Children’s Medical Center Af fi liated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, 200127 Shanghai, China)

ObjectiveTo explore the cause of secondary QT interval shortening.MethodThe data of a child with vasovagal syncope and cardiac depression in whom shortened QT interval was induced in head-up tilt test (HUTT) was analyzed retrospectively, and the related literatures were reviewed.ResultA 12-year-old boy visited for fainting when brushing his teeth in the morning. ECG showed sinus bradycardia, heart rate at 55 times /min and normal QT and QTc interval. Dynamic electrocardiogram showed sinus rhythm, mean heart rate at 70 times/min, atrial anterior contraction 3 times, normal mean QT and mean QTc. UCG showed approximately normal heart structure and the left ventricular systolic function. There was no abnormality in EEG and cranial CT. His fasting blood glucose was 5.2 mmol/L. The basal tilt test was positive with vasovagal syncope and cardiac depression. During the tilt table test, Holter monitoring showed that sinus arrest occurred in the child when upright tilt for16 min, and then fainted. Time of sinus arrest was 2.9 s and 11.4 s, respectively, and artifcial chest compressions were performed. The QT interval was shortened (QT=330 ms), and so was QTc interval (QTc=320 ms). The ratio of QT/QTp was 78% (the lower limit of normal QT interval was 88% of QTp) before sinus arrest occurred.ConclusionIncreased vagal tone may induce QT interval shortening.

head-up tilt test; vasovagal synope; short QT syndrome

2017-03-03)

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.07.004

顾北音 电子信箱：gubeiyi@aliyun.com