三种小腿带蒂皮瓣修复足跟后区皮肤缺损的应用研究

李占国 于金虎 徐伟聪 颜士蕾 龚志鑫 郝陆瑶

·论著·

三种小腿带蒂皮瓣修复足跟后区皮肤缺损的应用研究

李占国 于金虎 徐伟聪 颜士蕾 龚志鑫 郝陆瑶

目的 采用三种小腿带蒂皮瓣修复足跟后区皮肤等软组织缺损，研究这些皮瓣在该区创面修复中的临床应用价值。方法 自2007年8月至2016年3月，选择应用外踝上穿支皮瓣、内踝上穿支皮瓣或腓肠神经营养皮瓣等小腿带蒂皮瓣修复足跟后区皮肤等软组织缺损创面43例，术后指导患者早期康复训练，定期随访，于术后1年综合评定皮瓣感觉功能和足跟运动功能。结果 43例皮瓣全部成活，术后随访12～24个月，皮瓣外形好、色泽正常，有弹性，部分恢复感觉，无溃疡；根据Glickman-Mackinnon方法评定皮瓣感觉恢复情况：S1级4块，S2级30块，S3级8块，S4级1块；采用Maryland评分系统综合评定足跟功能：优26例，良12例，可4例，差1例，优良率为88.4%。结论 采用外踝上穿支皮瓣、内踝上穿支皮瓣或腓肠神经营养皮瓣等修复足跟后区皮肤缺损均是较好的选择，手术操作相对简单，供区损伤较小，皮瓣的成活率高，足跟的外观和功能恢复理想，均具有较高的临床应用价值。

足跟；软组织损伤；腓肠神经；血管；外科皮瓣

足跟是人身体最重要的负重部位，承担着人体的负重和行走等重要功能，跟骨周围皮肤等软组织的完整与否直接影响到足跟整体功能的发挥。各种外伤或跟腱手术等原因造成的足跟后区皮肤等软组织缺损在临床上比较多见，属于严重的损伤，治疗的难度大、致残率较高，如果得不到及时、有效和合理的治疗，就会不同程度地丧失足跟功能，使患者的生活质量受到较严重的影响，而如何进行最合理的修复一直是骨科临床上值得探讨的课题。本研究选择望都县中医医院和河北医科大学第三医院2007年8月至2016年3月采用外踝上穿支皮瓣、内踝上穿支皮瓣或腓肠神经营养皮瓣等小腿带蒂皮瓣方法对足跟后区皮肤缺损进行修复患者43例，观察患者进行修复后皮瓣情况、皮瓣感觉恢复情况和足跟整体功能，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共43例，其中男27例,女16例；年龄15～72岁，平均(38.5±7.6)岁；致伤原因：挤压或摩擦等各种外伤造成该区域皮肤等软组织缺损30例，跟腱手术后出现部分皮肤坏死11例，糖尿病致足该部位皮肤坏死2例；病程：1 h～12个月；损伤部位：均为足跟后区，左足20例，右足23例；损伤范围：彻底扩创后皮肤缺损面积4 cm×2.5 cm～12 cm×7.2 cm，平均5.5 cm×3.7 cm ；损伤程度：单纯皮肤等软组织缺损28例，合并跟骨骨折或跟腱断裂15例。对照组随机选取传统小腿局部转移皮瓣修复足跟后区患者40例，男23例，女17例；年龄18～73.5岁，平均年龄(38.4±11.3)岁，左足16例，右足24例；其中外伤或跟腱手术造成该区皮肤等软组织缺损或坏死25例，糖尿病足皮肤坏死5例；病程1.5 h～22个月；组织缺损面积3.6 cm×2.2 cm～7.5 cm×4.6 cm，平均4.7 cm×4.1 cm。

1.2 修复方法 对于合并跟骨骨折或跟腱断裂的患者，先行骨折复位内固定或跟腱修复，然后用小腿带蒂皮瓣修复皮肤等软组织缺损创面；对于单纯皮肤缺损的28例患者，根据创面的位置、大小、形状和深浅，直接选用合适的皮瓣修复。本组应用外踝上穿支皮瓣13例、内踝上穿支皮瓣9例、腓肠神经营养皮瓣 21例。皮瓣面积4.5 cm×3 cm～13 cm×8 cm，平均6 cm×4.5 cm。皮瓣供区创面采用直接缝合或植被断层皮片的方法修复。

1.3 皮瓣设计[1]

1.3.1 外踝上穿支皮瓣：①点：外踝后缘上4～5 cm处作为该皮瓣的旋转点。②线：腓骨小头后缘与外踝后缘的两点连线作为该皮瓣的中心轴线。③面：A解剖面：深筋膜的深层；B切取面：上界可在小腿外侧中下1/3处，前界可达腓骨的前缘，后界不超过小腿后正中线，下界可至外踝上3～5 cm处，根据创面的大小确定实际切取的皮瓣面积，较创面略有放大。④弧：皮瓣可逆行旋转修复踝关节前或外侧、足跟外区或后区的皮肤等软组织缺损创面。

1.3.2 内踝上穿支皮瓣：①点：内踝后缘上3～4 cm处作为该皮瓣的旋转点。②线：内踝后缘和跟腱的中点与胫骨内髁后缘的连线作为皮瓣中心轴线。③面：A解剖面：深筋膜的深层；B切取面：上界可切取到小腿内侧中下1/3处，前界可达胫骨嵴前缘，后界不超过后小腿正中线，下界可至内踝上3～4 cm处。④弧：皮瓣可逆行旋转修复踝关节前或内侧、足跟内区或后区的创面。

1.3.3 腓肠神经营养皮瓣：①点：外踝后缘和跟腱的中点以近5～6 cm处作为皮瓣的旋转点。②线：外踝后缘和跟腱的中点与腘窝中心的连线作为该皮瓣的中心轴线。③面：A解剖面：在深筋膜与肌膜之间解剖分离皮瓣，B切取面：上界可切取到小腿后侧中上1/3处，内、外界一般不超过小腿内外侧方中线，下界可达内外踝连线以近5 cm处，同样视创面大小来确定皮瓣的切取面积。④弧：皮瓣可逆行旋转用于修复小腿下1/3、踝关节内、外或后侧、足跟内、外、后或底区的皮肤等软组织缺损创面。

1.4 手术方法:切取外踝上穿支皮瓣、内踝上穿支皮瓣和腓肠神经营养皮瓣一般在腰硬联合麻醉下进行，股部置气囊止血带止血。

1.4.1 外踝上穿支皮瓣：解剖皮瓣的蒂部：根据术前的皮瓣设计，切开蒂部的皮肤，并向两侧适当分离，沿着跟腱的外侧缘纵行切开深筋膜，在深筋膜下向前侧钝性分离，显露并确认腓动、静脉的外踝上穿支血管，予以保护，保留约2～3 cm宽的筋膜蒂；切取皮瓣：切开皮瓣的前缘和后缘皮肤筋膜，在深筋膜下分别向后、前方钝性分离并会合，使穿支血管及其细小分支均保留在皮瓣内，切开皮瓣近侧缘的皮肤筋膜，在深筋膜下将皮瓣向远侧掀起，完成该穿支皮瓣的切取；修复创面：向远侧翻转该穿支皮瓣，覆盖足跟后区的皮肤缺损创面，确保筋膜血管蒂处于松弛状态，将皮瓣的周缘皮肤与创缘皮肤缝合，完成足跟后区创面的修复；皮瓣的供区创面一般可直接缝合。

1.4.2 内踝上穿支皮瓣：切开设计皮瓣的蒂部皮肤，向两侧适当进行锐性分离，沿着跟腱的内侧纵行切开深筋膜，在深筋膜下向前侧分离，寻找、确认并注意保护胫后动、静脉的内踝上穿支血管；切开该皮瓣的后缘皮肤，在深筋膜的深面向前侧钝性分离，确保将胫后动、静脉的穿支血管保留于皮瓣内，切开皮瓣的前缘皮肤，显露和分离大隐静脉，使之与皮瓣分开，在深筋膜的深面向后侧分离，与后侧切口在深筋膜下会合，切开皮瓣的近端皮肤筋膜，将皮瓣掀起，完成该穿支皮瓣的切取；逆行翻转皮瓣，覆盖足跟后区的软组织缺损创面，无张力缝合皮缘；直接缝合该穿支皮瓣的供区创面。

1.4.3 腓肠神经营养皮瓣：解剖皮瓣的蒂部：依据术前的皮瓣设计，在外踝后缘与跟腱之间切开皮瓣的蒂部皮肤，在真皮下向前后两侧进行适当的锐性分离，保留至少3 cm宽的筋膜蒂，并确保腓肠神经包含在其中，分别贴近腓骨后缘和跟腱外侧缘纵行切开深筋膜，在深筋膜下钝性分离并会合；切取皮瓣：切开该皮瓣的近侧缘皮肤和深筋膜，仔细分离、显露、切断并结扎小隐静脉，寻找、显露腓肠神经内侧支或外侧支，于皮瓣近侧缘水平予以切断，在深筋膜的深面由近向远进行适当的锐性分离，分别切开皮瓣内、外两侧的皮肤筋膜，在深筋膜下向皮瓣的中心部解剖分离并会合，完成该皮瓣的切取；修复创面：向远侧翻转皮瓣覆盖足跟后区的皮肤缺损创面，无张力缝合皮缘；皮瓣的供区创面较小时可以直接缝合，创面较大则需要植被游离皮片覆盖。

1.5 疗效评价方法 术后定期随访，测量并记录皮瓣感觉、足踝运动功能等相关数据，采用Glickman-Mackinnon方法[2]评定皮瓣的感觉恢复情况，根据Maryland评分系统[3]综合评定足跟的整体功能(依据足踝有无畸形、疼痛、行走距离受限程度、踝关节稳定性等指标进行评分，优 90～100分，良75～89分，可 50～74分，差<50分)。并与随机选取40例小腿局部转移皮瓣修复的治疗结果进行比较。

1.6 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，皮瓣感觉功能、足跟整体功能评价为等级资料，采用秩和检验,计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本组43例修复足跟后区皮肤缺损创面所采用的三种43块小腿带蒂皮瓣全部成活，术后对43例患者全部进行了跟踪随访，随访时间：12～24个月，皮瓣的色泽正常，弹性较好，有部分感觉功能，无破溃，足跟的外观和功能恢复比较满意。

2.2 2组皮瓣感觉恢复情况比较采用Glickman-Mackinnon方法评定的皮瓣感觉恢复情况三种小腿带蒂皮瓣组为S1级4块，S2级30块，S3级8块，S4级1块；传统小腿局部转移皮瓣组为S1级27块，S2级11块，S3级2块，S4级0块,2组皮瓣感觉功能比较，差异有统计学意义(U=5.225，P<0.05)。见表1。

表1 2组Glickman-Mackinnon方法综合评定皮瓣的感觉功能比较 例

2.3 2组足跟整体功能比较 三种小腿带蒂皮瓣组优26例，良12例，可4例，差1例，优良率为88.4%。传统小腿局部转移皮瓣组优3例，良11例，可21例，差5例，优良率为35.0%，2组足跟整体功能比较差异有统计学意义(U=5.579，P<0.05)，且2组优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组Maryland评分系统综合评定足跟的整体功能比较 例

注：与三种小腿带蒂皮瓣组比较，*P<0.05

3 讨论

3.1 应用解剖

3.1.1 外踝上穿支皮瓣：钟世镇等[4]解剖发现，腓动脉于外踝顶点上约8 cm处分为两支主要的终末支，其中的一支为穿动脉，向前穿过骨间膜经腓骨至外踝上方的前内侧，由外踝顶点上约3.5 cm处穿出，向上向外走行至深筋膜处进入皮下组织，其发出的返支向上，在深筋膜层组成广泛的交通支，降支至踝部，此为临床应用外踝上穿支皮瓣的解剖学依据。

3.1.2 内踝上穿支皮瓣：徐达传[5]经解剖证实胫后动脉在小腿内侧的内踝上约5 cm水平恒定地发出一较大的皮支，穿出深筋膜后分为较短的降支和较长的升支，与其他皮支吻合供应小腿内侧膝下10 cm以远至内踝水平皮肤的血液循环。

3.1.3 腓肠神经营养皮瓣：Masquelet等[6]通过尸体解剖研究证实了营养血管与皮神经及其周围皮肤的血供关系：一条皮神经必然伴行一条轴型皮动脉，该动脉还营养临近皮肤及皮下组织，提出了皮神经岛状皮瓣的概念并在临床上应用成功。2000年覃松等[7]解剖证实下段腓肠神经的营养血管主要来源于腓动脉，由其肌间隔的穿支血管供血，发出较多的皮支营养小腿后部的皮肤,并与邻近血管构成了纵向的吻合网,所以能够设计带腓肠神经营养血管蒂的轴型岛状皮瓣。

3.2 足跟后区的范围及修复该区创面皮瓣的选择

3.2.1 足跟后区的范围:根据跟骨周围各部位皮肤等软组织解剖结构特点和生理功能的不同，我们将足跟分为负重区和非负重区两个部分，负重区为足跟底区，非负重区包括足跟内区、足跟外区和足跟后区[8]；足跟后区的上界是内、外踝尖连线，下界为足底平面，内界是跟腱的内侧缘，外界为跟腱的外侧缘，在该区域内，皮肤覆盖跟腱的远段及跟骨的后面。

3.2.2 皮瓣的选择:足跟后区皮肤的解剖特点和生理功能较足跟内、外和底区有所不同，皮下即为跟骨和跟腱，穿鞋袜等日常生活对该部位皮肤影响较大，损伤后修复该区创面的要求较高，必须能够较好地耐受摩擦力，不能过于臃肿等；临床上能够修复足跟后区皮肤等软组织缺损创面的手术方法较多，这些方法各有其不同的优缺点，选用的基本原则是以最小的损伤代价换取足跟功能与外观的最佳恢复，要结合创面的位置、大小、形状、深浅以及该部位的自身特点和特殊要求等情况做出最合理的选择；外踝上穿支皮瓣、内踝上穿支皮瓣或腓肠神经营养皮瓣修复足跟后区皮肤等软组织缺损创面都是比较理想的方法，相对而言，腓肠神经营养皮瓣能够修复皮肤缺损的面积大，但是略显臃肿，内踝上和外踝上穿支皮瓣的厚度较薄，修复后足跟的外形较好，对日常生活的影响较小，但其切取面积不能足够大。

3.3 手术操作要点 (1)解剖皮瓣筋膜蒂时应适当增加其宽度，术中要特别注意保护穿支血管或腓肠神经周围的微小血管网，出现损伤往往会影响皮瓣的成活；(2)创面出血形成血肿可以造成皮瓣张力过大而影响其血液循环，因此，手术操作中务必要对皮瓣基底面和受区创面进行严密的止血，同时还要通过在皮瓣下留置橡皮条等方法进行充分的引流，避免术后皮瓣下血肿的形成；(3)皮瓣转位或逆行翻转时容易发生筋膜蒂部的牵拉、扭曲或纵向扭转，手术过程中要妥善处置，确保其通畅，提高皮瓣的成活率；(4)术后皮瓣均会出现不同程度的肿胀，增加其所承受的张力，严重时会影响皮瓣的血供，因此，切取皮瓣时需要将其周缘适当放大，缝合皮肤时不能过紧，给术后皮瓣的肿胀留有“余地”，争取实现皮瓣的无张力成活。

3.4 术后注意事项 (1)采用小腿带蒂皮瓣修复足跟后区皮肤等软组织缺损创面，三种皮瓣的筋膜蒂均要跨越踝关节，关节的屈伸活动会牵拉或扭曲筋膜蒂而影响皮瓣的血液循环，因此，术后需要将足踝部进行良好的外固定；(2)皮瓣修复术后可能会出现多种原因造成的血管危象，因此要密切观察，注意皮瓣的颜色、温度、肿胀程度和毛细血管反应等各项指标的变化，争取及时发现问题并妥善处理，确保皮瓣能够完全成活。

3.5 该修复方法的优缺点

3.5.1 优点：皮瓣较薄，颜色和质地与受区相近，修复后外形较为美观；切取皮瓣不牺牲下肢主要血管，损伤小，对足踝部的血供没有影响；皮瓣的供区位于小腿后部或内、外踝上区域，部位比较隐蔽，切取后对下肢整体美观和行走功能影响较小；腓肠神经和内、外踝上穿支血管组织表浅、解剖恒定，较少出现解剖变异，手术操作简单，安全性高，利于在临床上推广应用。

3.5.2 缺点：切取腓肠神经营养皮瓣会对足跟外区和足背外侧部分的皮肤感觉功能造成一定影响；三种皮瓣均为逆行皮瓣，其感觉功能恢复不十分理想，有待于后期临床上进行吻合皮神经的尝试。

1 侯春林,顾玉东主编.皮瓣外科学(下册).第2版.上海:上海科学技术出版社,2006.647-680.

2 刘志雄主编.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准.第1版.北京:北京科学技术出版社,2005.325-326.

3 Sanders R，Foutin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic tomography scan classification.Clin Orthop，1993，13：87.

4 钟世镇,徐达传,丁自海主编.显微外科临床解剖学.第1版.济南:山东科学技术出版社,2000.94-95.

5 徐达传主编.手功能修复重建外科解学.第1版.北京:人民卫生出版社,1998.262-263.

6 Masguelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular asix of the sensitive supperficial nerves:anatomic study and clincical experience in the leg.Plast Reconstr Surg,1992,89:1115-1121.

7 覃松,余国荣,陈振光,等.腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的应用解剖.中国临床解剖学杂志,2000,18:130-131.

8 张建辉,张拥军,龚志鑫,等.应用小腿带蒂皮瓣修复足跟外区皮肤缺损.河北医药,2014,36:1490-1491.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.16.027

072450 河北省望都县中医医院(李占国、于金虎、徐伟聪)；河北医科大学第三医院骨科(颜士蕾、龚志鑫、郝陆瑶)

颜士蕾,050050 河北医科大学第三医院骨科；

E-mail:gzx5678@sina.com

R 622.12

A

1002-7386(2017)16-2499-04

2017-04-21)