阿替普酶联合氯吡格雷在改善心肌梗死患者心率变异性及预后中的应用

谢华

·论著·

阿替普酶联合氯吡格雷在改善心肌梗死患者心率变异性及预后中的应用

谢华

目的 探讨阿替普酶联合氯吡格雷治疗在改善心肌梗死患者心率变异性及预后中的应用价值。方法 选取心内科住院部收治的心肌梗死患者148例，患者随机分为2组，每组74例。对照组采用阿替普酶静脉溶栓治疗，观察组患者在对照组基础上采用氯吡格雷，比较2组心率变异性及预后状况的差异。结果 治疗前，2组SDNN、SDANN、RMSSD、LF、HF、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，患者上述指标明显高于治疗前，其中观察组上述指标明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组心功能不全、心源性死亡与MACE发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前，2组TIMI危险评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，患者TIMI危险评分均明显低于治疗前，其中观察组TIMI危险评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 阿替普酶联合氯吡格雷治疗在改善心肌梗死患者心率变异性及预后中的应用价值显著，值得临床推广应用。

阿替普酶；氯吡格雷；心肌梗死；心率变异性；治疗结果

心肌梗死是常见的临床心血管疾病之一，心肌梗死后出现自主神经损伤且合并动态改变，从而导致心率变异性降低[1]。心率变异性(heart rate variability，HRV)是指窦性心律在一定时间内周期性改变的现象，是反映副交感神经张力与交感神经张力对心血管系统动态平衡调节的主要指标，对心肌梗死患者的预后状况具有重要的预测价值，可作为心肌梗死药物治疗干预效果的重要评定指标[2]。目前，常规硝酸酯类药物不能完全有效治疗心肌梗死患者，且部分经常规药物与有效休息治疗患者可能出现心电图进展性改变、实验室心肌酶水平增加，合并心源性休克、心力衰竭与严重心律失常，严重影响患者的患者的预后状况[3]。再灌注治疗是心肌梗死患者的重要治疗手段，其中静脉溶栓治疗效果显著，药用经济学价值高与应用简便的特征[4]。为此，我院采用阿替普酶联合氯吡格雷治疗用于改善心肌梗死患者心率变异性及预后中的应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2016年1月我院心内科住院部收治的心肌梗死患者148例，年龄41～69岁，患者随机分为观察组与对照组，每组74例。2组患者性别比、年龄、婚姻状况、心肌梗死部位、受教育程度、医疗付费方式、合并症、吸烟、Killip 分级、发病至球囊扩张时间、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-c)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterin，HDL-c)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、超敏C-反应蛋白(hypersensitive c-reactive protein，hs-CRP)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB，CK-MB) 与肌钙蛋白 I (Troponin I，Tn-I)等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医院伦理委员会批准。见表1。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：患者均符合世界卫生组织(world health organization，WHO)关于心肌梗死的诊断标准[5]，具有胸痛症状，且持续时间0.5～12 h，口服硝酸甘油尚不能缓解；心电图至少2个导联ST段抬高≥2 mm，新出现左束支传导阻滞，CK-MB、Tn-I水平大于参考值上限3倍，全部患者自愿参加本研究试验并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：年龄>75岁，拒绝治疗，合并心源性休克、血容量不足、肺源性心脏病、瓣膜性心脏病、低血压(收缩压<90 mm Hg，舒张压<60 mm Hg)、严重高血压、脑卒中与肝肾功能障碍、肺功能障碍、造血系统疾病、自身免疫性疾病、全身感染性疾病；血小板减少症、脑血管意外、出血性疾病、创伤、重大手术等既往史；冠状动脉造影病灶血管血流已经达到心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)分级标准 3 级，合并恶性肿瘤与精神性疾病等患者。

表1 2组患者一般资料比较 n=74

1.3 方法

1.3.1 治疗方法：对照组患者采用注射用阿替普酶(德国勃林格殷格翰药业有限公司)静脉溶栓治疗，首次静脉推注8 mg，1.5 h后再次静脉注射42 mg，总剂量达到50 mg，开始溶栓前静脉推注60 U/kg肝素，溶栓后静脉推注12 U/kg肝素，持续48 h，期间保证部分活化凝血酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)50～70 s，并常规采用β受体阻滞剂、降脂药、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)与抗血小板药物等；观察组患者在上述基础上采用氯吡格雷(深圳信立泰药业股份有限公司)75 mg，溶栓后持续口服，1次/d，开始溶栓前嚼服300 mg氯吡格雷。

1.3.2 检测方法：全部患者治疗前与治疗后采用连续24 h动态心电图检测HRV，检测结果均由同一名资深经验的医师读取，包括24 h正常RR间期标准差(SDNN)、24 h 每5分钟正常RR间期平均值的标准差(SDANN)、24 h相邻RR间期差值的均方根(RMSSD)、低频(low frequency，LF)、高频(high frequency，HF)与心率(heart Rate，HR)等指标。

1.4 观察指标

1.4.1 心率变异性：①时域指标[6]：比较2组患者治疗前后SDNN、SDANN、RMSSD等时域指标的差异；SDNN是指全部正常窦性RR间期的标准差，适用于24 h长程的HRV总体分析。SDANN是指每5分钟正常窦性RR间期均值的标准差，反映交感神经功能。RMSSD是指相邻正常窦性RR间期差值的均方根。SDNN<50ms或RMSS、D<15为HRV明显降低，SDNN<100ms为HRV中度降低。②频域指标[7]:比较2组患者治疗前后低频(Low frequency，LF)与高频(high frequency，HF)等频域指标的差异，上述频域指标主要用于评定心脏迷走神经与交感神经活动的均衡性，0.040～0.150 Hz为LF成分，用于反映迷走神经与交感神经；0.150～0.401 Hz为HF成分，反映迷走神经功能，经计算机处理采集24 h HRV时域与频域指标。

1.4.2 随访：采用电话或门诊随访，记录出院后12个月主要不良心脏事件(major adverse cardiac events，MACE)[8]发生状况，内容主要包括再发心肌梗死、再次血运重建、再次心绞痛、心力衰竭与严重心律失常等。同时，记录出院后12个月心源性死亡与心功能不全的发生情况，心源性死亡[9]是指由于心肌梗死导致的死亡；心功能不全的标准[10]严格参照纽约心脏病学会(New York Heart Academy，NYHA)Ⅲ～Ⅳ级，且LVEF<50%。

1.4.3 TIMI危险评分：参照TIMI标准[11]，年龄65～74岁评定为2分，≥75岁评定为1分；收缩压<100 mm Hg评定为3分(1 mm Hg=0.133 kPa)；心率>100次/min评定为2分，心功能KillipⅡ ～ Ⅳ级评定为2分，前壁心肌梗死或新发作完全左束支传导阻滞(left bundle branch block，LBBB)评定为1分，心绞痛、高血压或糖尿病评定为1分，体重<67 kg评定为1分，发病至治疗时间>4 h评定为1分，TIMI危险评分越低提示预后状况越佳。

1.4.4 质量控制：由严格培训的2名心内科主治医师指导患者填写一般资料与相关量表，量表评定一致性Kappa值>0.85，由2名固定的非研究参与的资深护理人员录入与核对临床数据，避免研究参与者由于个人因素对指标评定产生的偏倚，提高评定的客观性。

2 结果

2.1 2组治疗前后时域指标比较 治疗前，2组患者SDNN、SDANN、RMSSD比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，患者上述指标明显高于治疗前，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中观察组患者上述指标明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别SDNNSDANNRMSSD观察组 治疗前80．21±9．1560．15±7．4522．14±5．16 治疗后103．21±10．32∗91．26±8．19∗37．01±11．69∗ t值14．34524．17210．011 P值<0．001<0．001<0．001对照组 治疗前80．36±8．5960．21±7．1421．98±6．01 治疗后89．54±9．6771．18±9．0130．14±9．17 t值6．1058．2096．402 P值<0．001<0．001<0．001

注：与对照组比较，*t=8.315，14.186，3.978，均*P<0.01

2.2 2组治疗前后频域指标比较 治疗前，2组患者LF、HF、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，全部患者LF、HF明显高于治疗前，HR明显低于治疗前，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中观察组患者上述指标明显高于对照组，HR明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别LF(ms2/Hz)HF(ms2/Hz)HR(次/min)观察组 治疗前173．26±31．2570．14±24．38102．39±15．32 治疗后243．61±51．48∗98．62±39．14∗72．38±8．24∗ t值10．0495．31314．841 P值<0．001<0．001<0．001对照组 治疗前172．98±30．1870．23±23．15103．17±16．28 治疗后185．47±43．2681．22±26．1783．16±9．21 t值2．0372．7069．203 P值0．0150．025<0．001

注：与对照组比较，*t=7.438，3.179，7.504，*P<0.001，0.009，<0.001

2.3 2组心功能不全、心源性死亡与MACE发生率比较 观察组心功能不全、心源性死亡与MACE发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 2组治疗前后TIMI危险评分比较 治疗前，2组患者TIMI危险评分比较差异无统计学意义(P>

表4 2组患者心功能不全、心源性死亡与MACE发生率比较 n=74，例(%)

0.05)，治疗后，全部患者TIMI危险评分均明显低于治疗前，治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中观察组患者TIMI危险评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者TIMI危险评分比较 n=74，分

注：与治疗前比较，*t=34.186，56.498，25.146，38.960，*P<0.01；与治疗后6个月比较，#t=56.543，38.960，#P<0.01

2.5 2组患者并发症比较 观察组患者出血率为5.4%(4/74)，对照组患者出血率为6.8%(5/74)，差异无统计学意义(χ2=0.000，P=0.612)。

3 讨论

3.1 阿替普酶联合氯吡格雷治疗在改善心肌梗死患者心率变异性的作用 心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化前提下发展形成的心脏病，是冠状动脉急性持续性缺血缺氧而导致的心肌缺血缺氧与坏死。同时，心肌梗死患者由于冠状动脉血流骤减或中断而出现剧烈性持续胸骨后疼痛，甚至出现心律失常、心电图变化、濒死感、胸闷、心源性休克与病死等，严重威胁人类健康的主要健康问题[12]。心肌梗死患者早期心肌末梢神经纤维损伤，心肌严重损伤，导致机体神经内分泌系统异常激活，从而导致心肌细胞的心电稳定性异常。心肌细胞的心电稳定性主要依赖于体液、交感神经与迷走神经的平衡调节[13]。当交感神经张力相对增加与迷走神经张力降低时可能导致心室纤颤阈值下降，从而明显增加心室纤颤的发生风险。HRV是反映心脏自主神经活动的无创性敏感指标。相关文献显示，当冠状动脉粥样硬化性心脏病患者HRV降低则可能表现为迷走神经张力降低，交感神经张力增加，对心脏调节功能显著降低[14]。心肌缺血性梗死患者HRV降低与心肌室颤阈值的降低具有紧密的关系，因而，HRV可作为心肌梗死患者预后的主要评定指标。本研究结果显示，阿替普酶联合氯吡格雷治疗的心肌梗死患者SDNN、SDANN、RMSSD、LF、HF、HR等心率变异性指标明显优于常规治疗患者，揭示了阿替普酶联合氯吡格雷治疗对改善心率变异性中具有更明显的优势，其可能与阿替普酶联合氯吡格雷通过明显改善心肌梗死患者早期心肌末梢神经纤维损伤，从而显著促进心肌心电稳定性[15]。

3.2 阿替普酶联合氯吡格雷治疗在改善心肌梗死患者预后状况的作用 目前，随着社会老龄化现象与社会的快速发展，心肌梗死患者患病率呈明显增加的倾向。心肌梗死患者的治疗方法主要以静脉溶栓治疗与冠脉介入治疗为主，前者能有效达到持续再灌注的治疗效果，且显著降低并发症的发生风险，但由于国内医学技术水平有限，部分基层医疗机构无法实施介入治疗，局限于冠脉介入疗法在临床治疗中的应用。因而，有效的静脉溶栓疗法在心肌梗死患者中发挥重要的作用。目前，阿替普酶静脉溶栓的有效性与安全性得以确切的证实[16]。阿替普酶属于血栓溶解性药物，具有理想的静脉溶栓的效果。采用阿替普酶后，心肌梗死患者血栓病灶部位阿替普酶、纤溶酶原与纤维蛋白共同形成复合物，通过激活纤溶酶原，从而促使纤溶酶原向纤溶酶转化，发挥理想的溶栓效果。

本研究结果显示，阿替普酶静脉溶栓联合氯吡格雷治疗患者心功能不全、心源性死亡与MACE发生率明显低于常规阿替普酶静脉溶栓治疗患者，比较差异具有显著性。治疗前，两种治疗方案患者TIMI危险评分比较差异无显著性，治疗后，全部患者TIMI危险评分均明显低于治疗前，其中阿替普酶静脉溶栓联合氯吡格雷治疗患者TIMI危险评分明显低于常规阿替普酶静脉溶栓治疗患者，差异具有显著性。揭示了阿替普酶静脉溶栓联合氯吡格雷治疗患者通过发挥双重抗血小板效果，从而明显抑制血小板集聚，充分避免冠状动脉进一步狭窄与阻塞。同时，氯吡格雷通过选择性抑制ADP、结合型血小板受体、结合型血小板继发受体ADP介导的糖蛋白复合物的活化，最终抑制血小板活化扩增，从而发挥有效的抗血小板作用。因而，与常规阿替普酶静脉溶栓治疗患者比较，阿替普酶联合氯吡格雷治疗在改善心肌梗死患者预后状况中的具有更明显的优势。

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