影响患者机械通气撤机成功率的相关因素分析

厉兵薛云董增胜刘小翠

影响患者机械通气撤机成功率的相关因素分析

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目的 对影响急诊监护病房机械通气（≥5 d）患者撤机成功率的相关因素进行分析。方法 回顾性调查我院收治的100例机械通气患者，收集撤机成功患者（撤机成功组）和撤机失败患者（撤机失败组）入院时基础疾病、性别、年龄、白蛋白水平（Alb），B-型钠尿肽水平（BNP），肌酐水平（Cr），气管切开时间等，分析两组的差异性。结果 撤机成功组与撤机失败组在年龄、基础疾病如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中、Alb、Cr、BNP、气管切开时间等方面的差异有统计学意义（P＜0．05）。结论 对机械通气患者进行年龄、基础疾病、BNP、Alb等方面的评估在临床具有指导意义。

机械通气；撤机成功率；影响因素

机械通气（Mechanical ventilation）是指在患者自主呼吸消失或减弱的状态下,由机械通气机产生、控制和调节患者的呼吸[1]。机械通气的介入，大幅提高了急性呼吸衰竭患者的生存率，但机械通气撤机却成为困扰急诊重症临床医师的一大难题。本研究旨在分析影响机械通气撤机成功率的相关因素，为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年9月—2016年9月日照市中医医院急诊监护病房住院治疗的行机械通气患者100例，其中男性64例，女性36例，年龄35～91岁，平均年龄（61.4±11.3）岁。本研究全部病例均采用PB-7200ae（美国）、drager Evita 2-dura（德国）、Newport E-200（美国）、Bear-1000（美国）四种呼吸机行连续性机械通气。撤机成功的临床判定标准[2]为：（1）患者主观上舒适，生理学参数稳定（心率、呼吸频率无明显增加）；（2）血气分析显示无酸中毒和低氧血症；（3）能成功进行自主呼吸试验（即停机后带人工鼻1 h，无呼吸窘迫等临床表现）。撤机失败的临床判定标准[3]为：（1）呼吸窘迫，呼吸频率＞30～35次/min；（2）心率增快＞20次/min；（3）出现高血压、精神症状改变（躁动、出汗等）；（4）脉搏血氧饱和度＜0.9；（5）动脉血二氧化碳分压明显增加或低氧血症，动脉血pH＜7.25，即确定为自主呼吸试验失败；（6）撤机48 h内再次上机或无法脱机死亡均归为撤机失败。100例患者中撤机成功组46例，撤机失败组54例。

1.2 方法

收集每例患者的基础疾病（COPD、脑卒中、颈椎损伤、多发伤、急性药物中毒等）、白蛋白水平（Alb）、B-型钠尿肽水平（BNP），肌酐水平（Cr），气管切开时间等临床资料。

1.3 统计学处理

应用SPSS 19.0软件进行统计学处理。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 撤机成功组与撤机失败组一般临床资料比较

撤机成功组46例，其中男性29例，女性17例，平均年龄（45.6±6.3）岁；撤机失败组54例，其中男性35例，女性19例，平均年龄（80.1±5.4）岁；以上指标比较，两组在年龄方面差异有统计学意义，（t=19.158，P＜0.05）。

2.2 撤机成功组与失败组原发病比较

表1示，撤机成功组与撤机失败组在COPD（χ2=6.871，P＜0.05）、脑卒中（χ2=4.130，P＜0.05）方面差异统计学意义，撤机成功组COPD、脑卒中患者比例低于撤机失败组。

2.3 撤机成功组与失败组某些化验指标比较

表2示，撤机成功组与撤机失败组在白蛋白、肌酐、BNP方面有统计学差异（P＜0.05）。

2.4 撤机成功组与失败组气管切开时间比较

表3示，撤机成功组与撤机失败组在气管切开时间方面有统计学差异（P＜0.05）。

3 讨论

气管插管接呼吸机辅助通气，是某些疾病治疗过程中用来暂时辅助或代替人工呼吸的一种重要的治疗手段。而最终，是否可以成功脱离呼吸机依赖，对于患者的预后具有十分重要的意义。随着我国人口老龄化的加速，特别是上世纪80年代以来，我国监护室治疗技术快速发展，气管插管接呼吸机辅助通气技术已成为多病种急危重症患者急救过程中必要的一环，据调查，外伤患者以外的需长期行机械通气治疗的患者中，绝大多数为老年患者，且高血压、缺血及出血性脑卒中、慢性阻塞性肺疾病为主要基础病，这与相关文献报道相符[4-5]。因此，有些学者认为，高龄或者成为导致机械通气时间延长的重要因素。同时，基础疾病的严重程度以及患者个体的身体素质好坏也是导致长期依赖呼吸机的原因和撤机困难的重要因素。因此，治疗老年性疾病给予机械通气治疗时，积极治疗原发病同时加强营养支持以及积极治疗并发症，是决定能否顺利撤机的关键问题之一。

本研究显示，Cr、Alb、BNP都是影响撤机的基本因素。研究中，Alb水平正常的患者在撤机失败组明显低于撤机成功组，这说明 Alb可能成为预测撤机失败的危险因素之一。此外，对于长期机械通气的患者，早期气管行切开是成功撤机的又一因素，这应该与气管切开更便于吸痰与护理有关。于监护室患者而言，随着长期机械通气患者的病情进展，患者肺功能随着通气时间的延长而损害进一步加重，这也成为了撤机困难的又一因素。因此，我们建议，对于没有气管切开禁忌证的患者，如果治疗过程中行气管插管，而短期内无法撤机，应尽早行气管切开治疗。研究证实，早期行气管切开，更有利于改善肺功能，降低气道阻力，降低感染风险，从而有利于长期机械通气患者的撤机成功率。本研究还显示，患者机械通气前BNP水平正常者撤机成功组明显高于撤机失败组，由此提示，BNP水平是影响撤机成败的相关因素。BNP是心力衰竭的“金”标准，继COPD之后，心力衰竭已经成为导致呼吸衰竭患者行机械通气撤机困难的又一难题，近年来，越来越多的学者及临床医生更加关注心力衰竭患者的机械通气策略以及如何提高撤机成功率这个问题。进行机械通气治疗后BNP水平对撤机的影响较大；BNP水平较高时，心功能差，患者心输出量降低，使氧输送减少，从而降低患者呼吸肌的血供和氧供量，导致呼吸肌做功能力下降；另一方面，左心功能不全引起的肺淤血、肺水肿及支气管黏膜肿胀，导致肺顺应性降低和气道阻力增加,吸入与正常人同量的气体需要做更多呼吸功[6]。当肺淤血、肺水肿严重时，肺毛细血管和肺泡间气体交换障碍，引起低氧血症及酸中毒又可成为呼吸困难及撤机失败的重要原因。研究发现，持续正压通气模式中PEEP的应用，对心力衰竭患者的治疗作用效果显著，且受到越来越多临床医务工作者的关注，选择合适的持续正压通气模式中PEEP（CPAP/PEEP）值，可以显著增强患者心肌收缩力，从而使冠脉含氧量增加，静脉回流减少，从而增加心输出量。于此同时，CPAP/PEEP还可以重新分布血管外肺水。据相关研究[7]分析提示，机械通气时PEEP值选择在10～12.5 cm H2O的范围，对于急性心源性肺水肿患者的治疗效果最佳，因此我们把此范围作为临床治疗急性心源性肺水肿患者的最佳PEEP选择。通过以上分析，

表1 撤机成功组与失败组原发病比较

表2 撤机成功组与失败组某些化验指标比较

表3 撤机成功组与失败组气管切开时间比较

对于伴有BNP水平较高的机械通气患者，正确评估其血流动力学状态，选择合适的辅助通气模式，以及给予最佳状态的PEEP值，都是提高患者成功撤机率的有效途径。近年来，王辰等[8]针对COPD患者提出“感染控制触发窗”的概念，并结合无创正压通气采取序贯通气策略，使撤机成功率有所提高。

通过以上分析，对于长期行机械通气的患者，撤机成功与否，均存在不同程度的困难，影响撤机成功率的因素复杂多样，包括患者的基础生命体征、原发疾病，病程转归以及是否可以行早期气管切开，并发症的多寡、Alb水平、使用的撤机策略均影响着撤机的成败和预后[9]。因此，行机械通气前，对上述因素进行积极有效的评估，可以提高机械通气患者撤机的成功率，改善患者预后，也更有利于医疗资源的合理使用。气管插管接呼吸机辅助通气时间越长，感染几率越大，并发症越多，死亡率随之也就越高。所以，除应把握机械通气模式与策略外，积极治疗原发病，加强营养支持，进行合理的治疗干预，从而提高治疗成功率[10]。机械辅助通气同时，兼顾循环因素和呼吸状态，帮助患者尽早恢复自主呼吸，成功撤离呼吸机。除此外，加强撤机的意识，提高撤机技术，随时调整撤机的策略也是至关重要的。本研究样本较小，对于此研究，尚需要大规模、多中心临床研究，以期获得循证医学证据，为临床提供更为权威的理论依据。

[1] 张纳新，王平，秦英智．249例机械通气患者脱机失败原因分析[J]．中国危重病急救医学，2001，13（2）：116-117．

[2] 李蕾．急性左心衰竭有创机械通气治疗撤机困难的原因分析[J]．江苏医药，2016，42（5）：586-587．

[3] 孙鑫．影响呼吸机撤离的因素分析[J]．中国实用乡村医生杂志，2015（15）：41-42．

[4] 林彦，俞森洋．长期机械通气的老年患者撤机的影响因素分析[J]．中华老年医学杂志，2004，23（5）：300-303．

[5] 黄伟，李晓枫，万献尧，等．长期机械通气患者的预后因素分析[J]．中国呼吸与危重监护杂志，2004，3（3）：167-169．

[6] 王飞，张新日．呼吸机的撤离及影响因素临床分析[J]．山西医科大学学报，2008，39（5）：454-457．

[7] 朱蕾，戎卫海．心原性肺水肿的机械通气治疗[J]．中华老年医学杂志，2002，21（4）：314-315．

[8] 王辰，商鸣宇，董克武，等．有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J]．中华结核和呼吸杂志，2000，23（4）：212-216．

[9] 周徐慧，姜虹．影响术后机械通气患者撤机的相关参数分析[J]．中国口腔颌面外科杂志，2014，12（5）：452-456．

[10] 潘洪显，赵林．呼吸机撤离困难相关因素临床分析[J]．临床肺科杂志，2013，18（2）：344-345．

如何撰写论文的“材料和方法”

材料和方法（临床资料）是执行科研的关键部分，对于要进行的研究工作，必须按照实际情况，在事先：（1）选择好合乎一定条件的、一定数量的研究对象；（2）采用一定的实验、诊断或治疗方法（包括实验步骤、方法、器材试剂、药品）；（3）经过一定时期的观察，相同条件下的对照组，与他人结果比较并综合分析。这部分内容要求简明准确、材料完整可信。

Analysis of the Factors Affecting the Success Rate of Mechanical Obstruction in Patients With Mechanical Ventilation

LI Bing1XUE Yun2DONG Zengsheng1LIU Xiaocui11 Department of Emergency Medicine, Rizhao Hospital of Traditional Chinese Medicine , Rizhao Shandong 276800, China; 2 Institute of Tuberculosis Prevention and Control of Rizhao City, Rizhao Shandong 276800, China

Objective To analyze the factors related to the success rate of weaning in patients with mechanical ventilation (≥5 d) in emergency care unit. Methods A total of 100 patients with mechanical ventilation were enrolled in this study. The basic disease, gender, age, Alb, BNP, Cr, mechanical ventilation time of weaning success group and weaning failuregroup were collected, the difference between the two groups were analyzed. Results There were significant differences in age, underlying diseases such as chronic obstructive pulmonary disease (COPD), stroke, Alb, Cr, BNP, tracheotomy, and so on between weaning success group and weaning failure group(P ＜ 0.05). Conclusion The evaluation of age, underlying diseases, BNP, Alb in patients with mechanical ventilation is of clinical significance.

mechanical ventilation; weaning success rate; influencing factors

R605

A

1674-9316（2017）14-0063-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．14．034

1日照市中医医院急诊科，山东 日照 276800；2山东省日照市结核病防治所，山东 日照 276800