中晚期妊娠胎儿丢失的病因分析

王晓梅 林元

中晚期妊娠胎儿丢失的病因分析

王晓梅 林元

目的 分析中晚期妊娠胎儿丢失的病因，为提高围产保健水平，减少胎儿丢失提供依据。方法 收集2015年1月1日—12月31日在福建省妇幼保健院建档产前检查、终止妊娠的孕中晚期胎儿丢失病例，分析胎儿丢失病因。结果 （1）胎儿丢失543例，胎儿丢失病因依次为胎儿因素43．83%、母体因素24．68%、胎盘因素15．10%、不明原因9．58%、脐带因素6．81%。（2）胎儿因素中71．01%发生于中孕期，母体因素、胎盘因素分布于中孕期的各占88．81%、85．37%。（3）脐带因素64．86%分布于晚孕期，是晚期妊娠胎儿丢失的重要原因。结论 重视中孕期保健可减少胎儿丢失，避免严重畸形胎儿进入围产期，降低围产儿死亡率。妊娠晚期提高脐带异常的产前诊断率，关注胎动异常情况，加强胎儿监护，可降低死胎发生率。

胎儿丢失；妊娠中期；妊娠晚期

胎儿丢失指胎儿先天畸形、死胎、妊娠少于28周流产或出生的有生机儿死亡[1]。本研究对2015年1月1日—12月31日在福建省妇幼保健院建档产前检查、终止妊娠的孕中晚期胎儿丢失病例进行回顾性分析，寻找胎儿丢失病因，以期提高围产保健水平，减少胎儿丢失。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2015年1月1日—12月31日在我院建档产前检查、孕14～42+5周终止妊娠产妇15 112例，排除非意愿性正常妊娠、自愿要求引产者，共543例产妇发生胎儿丢失。

1.2 诊断标准及方法

妊娠结局、妊娠合并症及并发症诊断标准参照8年制《妇产科学》（第3版）、《中华围产医学》[2]。研究涉及的胎儿先天畸形指产前诊断发现的严重或致死性胎儿畸形[1]，超早产儿为胎龄不足28周的新生儿[3]。对胎儿丢失病例按孕周进行病因分析，包括母体因素、胎儿因素、胎盘因素、脐带因素[4]，多因素导致胎儿丢失以主要病因统计，无充分证据明确是哪一因素导致胎儿丢失，归类于不明原因。

2 结果

2.1 一般情况

胎儿丢失病例543例，其中晚期流产229例、胎儿畸形引产209例、死胎105例。产妇年龄16～45岁，胎儿丢失孕周14～41+2周。

2.2 胎儿丢失病因

2.2.1 胎儿丢失病因及孕周分布 病因分布见表1，依次为胎儿因素43.83%（238/543）、母体因素24.68%（134/543）、胎盘因素15.10%（82/543）、不明原因9.58%（52/543）、脐带因素6.81%（37/543）。胎儿因素导致的胎儿丢失71.01%（169/238）发生于中孕期，母体因素、胎盘因素分布于中孕期的各占88.81%（119/134）、85.37%（70/82），不明原因者主要集中于孕14～19+6周，占76.92%（40/52），脐带因素64.86%（24/37）分布于晚孕期。

2.2.2 胎儿因素 分布见表2，胎儿先天畸形占92.02%（219/238），65例分布于妊娠晚期，其中48例为外院检查可疑胎儿畸形，转诊我院产前诊断后终止妊娠。

2.2.3 母体因素 包括胎膜早破35例、感染性疾病31例、宫颈机能不全21例、重度子痫前期20例、子宫畸形8例、子宫肌瘤7例、甲状腺功能亢进症5例、系统性红斑狼疮3例、甲状腺功能减退症2例、妊娠期糖尿病1例、子宫破裂1例。

2.2.4 胎盘因素及脐带因素 胎盘因素包括单纯组织病理性绒毛膜羊膜炎42例、胎盘早剥27例、胎盘梗死6例、双胎输血综合征5例、选择性胎儿生长受限2例。脐带因素依次为脐带扭转27例、脐带缠绕8例、脐带脱垂1例、脐带帆状附着前置血管破裂1例。

3 讨论

中晚期妊娠胎儿丢失病因包括母体因素、胎儿因素、胎盘及脐带因素，不同病因间可相互影响，共同导致胎儿丢失[5]。本研究胎儿丢失病因依次为胎儿因素、母体因素、胎盘因素、不明原因、脐带因素，与冯莉等[6]报道基本一致。

3.1 胎儿因素及防治对策

近年研究发现胎儿畸形已成为我国围产儿死亡的重要原因[7]，Ugwumadu[8]也报道发达国家死胎首位原因是胎儿发育异常。本研究中胎儿因素为中晚期妊娠胎儿丢失首要原因，其中胎儿畸形占92.02%，晚孕期48例为外院检查可疑胎儿畸形，未及时确诊及转诊，晚孕期才转诊我院行产前诊断并终止妊娠。因此，尽早行产前筛查、产前诊断，必要时转诊上级医院进一步检查及咨询，及时发现严重畸形胎儿，尽可能在妊娠28周前采取干预措施至关重要。胎儿水肿为胎儿至少两个部位出现细胞外液体积聚，分为免疫性和非免疫性水肿。本研究8例非免疫性胎儿水肿为巴氏水肿胎儿，4个α基因全部缺失导致α珠蛋白链无法合成。由于尚缺乏根本的治疗方法，尽早行地中海贫血基因检测、产前诊断并及早终止妊娠，是减少死胎发生及降低围生儿死亡率的主要措施。胎儿生长受限1例，应注意查找病因，评估胎儿状态，适时终止妊娠。

3.2 母体因素及处理措施

本研究母体因素导致的胎儿丢失88.81%分布于中孕期。胎膜早破居首位，均为未足月胎膜早破，应加强卫生宣教，尽早治疗下生殖道感染，预防其发生。治疗上，孕24～27+6周，无绒毛膜羊膜炎，胎儿状态良好，要求保胎者可予保胎；孕28～33+6周，无继续妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至34周，严密监护，适时终止妊娠。孕24周前、34周后宜终止妊娠，减少不良结局[9]。其后依次为感染性疾病、宫颈机能不全、重度子痫前期、子宫畸形、子宫肌瘤、甲状腺功能异常等。应督促备孕妇女积极孕前检查，给予必要干预措施，把握适宜妊娠时机。妊娠期加强健康宣教，按照孕期保健各项指南要求规范产前检查，早期诊断各种母体疾病、规范治疗，必要时多学科人员共同参与母儿监护，适时终止妊娠，改善母儿结局。

3.3 胎盘及脐带因素

单纯组织病理性绒毛膜羊膜炎不伴临床感染症状，高危因素有胎膜早破、B组溶血性链球菌阳性等。子宫胎盘血管病变、机械性因素等可引起胎盘早剥。胎盘病理检查有助查找胎儿丢失病因，但对临床处理为时过晚，应加强对高危因素防治，密切监护，适时终止妊娠。双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限见于单绒毛膜双胎，两胎儿共用一个胎盘，存在血管吻合。双胎输血综合征死亡率高，及时转诊至有经验的产前诊断中心，孕16～26周应用胎儿镜行激光凝固胎盘间的血管吻合支，提高胎儿存活率[10]。选择性胎儿生长受限需进行分期、评估，必要时选择性减胎，适时终止妊娠。

表1 中晚期妊娠胎儿丢失病因孕周分布

表2 胎儿因素分布情况

脐带因素64.86%分布于晚孕期，是晚期妊娠胎儿丢失的重要原因，脐带扭转等影响脐带血液循环导致胎儿窘迫甚至死胎，脐带帆状附着前置血管破裂使胎儿血液外流，胎儿死亡。彩超能准确诊断脐带缠绕及周数、螺旋卷曲程度，脐带和胎盘附着关系，有无前置血管、脐带先露，常规检测脐带病变可提高脐带异常的产前诊断率。由于胎动变化比胎心更早预测胎儿缺氧情况，对孕妇进行宣教，使其了解胎动异常意义，学会计数胎动，发现异常及时就诊，产时严密监护胎心情况，纠正胎儿缺氧，适时终止妊娠，可减少死胎发生。

3.4 不明原因

本研究不明原因胎儿丢失14～19+6周占76.92%，可能与胎儿丢失孕周小，未达系统彩超筛查时间，胎儿尸体解剖率低等有关，近年来认为免疫学异常是导致不明原因流产的重要原因。随着实验室检查手段的进化，影像学检查技术的提高，分子生物学产前诊断新技术的出现及提高胎儿尸检率，可查明更多的胎儿丢失病因，指导再次妊娠。

[1] 刘梅兰，张建平． 常见导致中期妊娠胎儿丢失疾病的诊治[J]． 新医学，2010，41（6）：351-354．

[2] 张为远． 中华围产医学[M]． 北京：人民卫生出版社，2012：578-581．

[3] Johnson S，Marlow N． Early and long-term outcome of infants born extremely preterm[J]． Arch Dis Child，2017，102（1）：97-102．

[4] Cunningham FG，Leveno KJ，Bloom SL，et al． Williams Obstetrics[M]． USA：McGraw-Hill Medical Publishing Division，2014：662-663．

[5] 冼诗瑶，张建平． 中期妊娠胎儿丢失的病因及诊断[J]． 中华临床医师杂志（电子版），2012，6（11）：2860-2862．

[6] 冯莉，邢爱耘，战军，等． 609例死胎相关因素分析[J]． 华西医学，2013，28（1）：59-62．

[7] 庄艳艳，刘彩霞． 中国围产儿死亡率地区差异可能原因及产科处置对策[J]．中国实用妇科与产科杂志，2015，31（12）：1088-1090．

[8] Ugwumadu A． Management of stillbirth and perinatal loss[J]． Obstet Gynaecol Reprod Med，2015，25（8）：217-221．

[9] 中华医学会妇产科学分会产科学组． 胎膜早破的诊断与处理指南（2015）[J]．中华妇产科杂志，2015，50（1）：3-8．

[10] 中华医学会围产医学分会胎儿医学学组，中华医学会妇产科学分会产科学组． 双胎妊娠临床处理指南（第二部分）双胎妊娠并发症的诊治[J]． 中华妇产科杂志，2015，50（9）：641-647．

Analysis on Causes of Fetal Loss in Second and Third Trimester

WANG Xiaomei LIN Yuan Department of Women Health Care, Fujian Provincial Maternity and Children Hospital, Fuzhou Fujian 350001, China

Objective To analyze causes of fetal loss in second and third trimester, in order to provide basis for improving the level of perinatal care and reducing fetal loss. Methods The data of puerpera who had terminated pregnancy during the second and third trimester was conducted based on the filling registrations for perinatal examinations in Fujian Provincial Maternity and Children Hospital from January 1, 2015 to December 31, 2015 were collected to analyze the causes of fetal loss. Results (1)There were 543 puerpera lost fetal, the causes of fetal loss were fetal factor 43.83%, maternal factor 24.68%, placental factor 15.10%, unknown reason 9.58% and umbilical cord factor 6.81%. (2)The fetal loss caused by fetal factor was 71.01% happened in second trimester, maternal factor and placental factor accounted for 88.81% and 85.37% respectively in second trimester. (3)Umbilical cord factor was an important reason for fetal loss in third trimester, accounted for 64.86%. Conclusion Attention to the care during second trimester can reduce fetal loss, avoid severe congenital malformation into perinatal period, in order to reduce perinatal mortality.To improve prenatal diagnosis rate of umbilical cord abnormalities, pay attention to abnormal fetal movement in third trimester, intensify fetal monitoring in order to reduce the incidence rate of stillbirth.

fetal loss; second trimester of pregnancy;third trimester of pregnancy

R714

A

1674-9316（2017）14-0028-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．14．016

福建省妇幼保健院妇女保健科，福建 福州 350001

林元