糖化血红蛋白水平在急性心肌梗死患者中的预后意义

唐男男，方爱娟，孙步高，孙轶

糖化血红蛋白水平在急性心肌梗死患者中的预后意义

唐男男，方爱娟，孙步高，孙轶

目的：探索糖化血红蛋白（HbA1c）水平在急性心肌梗死患者中与预后的关系。

方法：回顾性分析1 952例急性心肌梗死患者，根据既往病史及HbA1c水平分为四组：已诊断糖尿病组（既往有糖尿病病史或应用降糖药物）492例、新诊断糖尿病组（住院期间诊断糖尿病，HbA1c≥6.5%）128例、糖尿病前期组（HbA1c 5.7%～6.4%）783例和非糖尿病组（HbA1c <5.7%）549例，随访25.6个月，以单因素和多因素分析法评估四组间住院及随访期间预后的差异。

结果：住院期间上述四组患者的死亡率分别是4.88%、3.91%、3.96%和2.91%，差异无统计学意义（P=0.435）。随着HbA1c水平的升高，全因死亡、非致死性心肌梗死及再住院率均升高，但组间差异无统计学意义。四组复合终点主要不良心脏事件（MACE）发生率分别是39.84%、35.94%、33.97%和27.87%，差异有统计学意义（P=0.001）。以非糖尿病组为对照，其他三组的比值比（OR）及95%可信区间（CI）分别是1.33（1.05~1.69）、1.45（0.97~2.18）和1.71（1.32~2.22），趋势P值为<0.001。经基线各项其他指标校正后，差异仍有统计学意义（趋势P值为0.008）。

结论：急性心肌梗死患者随访期间MACE发生率随着HbA1c水平的升高而升高，但未发现其与住院死亡率的关系。对于急性心肌梗死患者应常规筛查HbA1c，必要时可适当进行生活方式或药物的干预。

心肌梗死；糖尿病；预后

高血糖在急性心肌梗死患者中已经被证明是不良预后的独立危险因素[1]。急性心肌梗死出现高血糖可能意味其合并糖尿病[2]。急性心肌梗死患者在心肌梗死急性期血糖常常应激升高，因而不适宜应用血糖诊断糖尿病。糖化血红蛋白（HbA1c）反映既往2~3个月的血糖水平，常常作为长期血糖代谢情况的指标，并且自2010年起可以用来诊断糖尿病[3]。HbA1c在糖尿病或非糖尿病人群中均具有预后价值，并且与急性心肌梗死患者的住院及长期死亡率相关[4]。然而部分研究的结论与之不一致[5]，并且鲜有研究关注HbA1c水平在中国人群中的预后意义，国内仅有的研究发现HbA1c与急性心肌梗死患者的短期预后无关[6]，但无长期随访的数据。因此本研究回顾性分析南京鼓楼医院收治的急性心肌梗死患者，旨在探索HbA1c在这部分人群中的预后意义。

1 资料与方法

研究对象：回顾性收集2013-01至2016-01南京鼓楼医院确诊急性心肌梗死的患者1 952例，根据既往病史及HbA1c水平分为四组：（1）已诊断糖尿病组（既往有糖尿病病史或应用降糖药物）492例，平均年龄（67.15±12.62）岁，男性占84.35%；（2）新诊断糖尿病组（住院期间诊断糖尿病，HbA1c≥6.5%）128例，平均年龄（66.53±12.11）岁，男性占83.59%；（3）糖尿病前期组（HbA1c 5.7%~6.4%）783例， 平 均 年 龄（65.76±11.38）岁， 男 性 占 80.33%；（4）非糖尿病组（HbA1c <5.7%）549例，平均年龄（61.42±12.67）岁，男性占79.23%。

方法：收集所有患者的人口统计学、辅助检查、病史及诊断资料，统计住院期间死亡率及再次住院资料，并于出院当天对所有患者开始通过电话、门诊复诊进行随访至2016-06。主要终点事件为随访期间的主要不良心脏事件（MACE），包括全因死亡、非致死性心肌梗死及再住院。次要终点事件包括住院死亡，随访期间的全因死亡、非致死性心肌梗死和再住院。再住院定义为因药物无法控制的心绞痛、心力衰竭或心律失常住院。

统计学方法：所有数据采用SPSS 22.0处理。连续变量以均数±标准差（ ±s）表示，分类变量以例数（百分比）表示。连续变量资料行方差分析，分类变量行卡方检验，多组比较采用Bonferronni法进行校正。以非糖尿病组作为对照组，应用单因素分析比较已诊断糖尿病、新诊断糖尿病和糖尿病前期与终点事件的关系，结果用比值比（OR）及95%可信区间（CI）表示，并将基线资料纳入Logistic模型行多因素分析进一步比较各组患者随访期间MACE的发生率。双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在1 952例急性心肌梗死患者中，有1 460例既往无糖尿病病史，占74.80%。而其中有128例住院期间新诊断糖尿病，占无糖尿病病史患者的8.77%；783例诊断糖尿病前期，占53.63%。基线资料如表1所示，糖尿病组患者年龄较大、Killip分级较高、心功能较差（P均≤0.001），并且随着HbA1c水平的升高，血糖及总胆固醇水平均升高（P均<0.001）。此外，HbA1c水平较高的患者院内接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例更低、住院天数更长（P均<0.05）。其他各基线资料组间差异均无统计学意义（P均>0.05）。

表1 四组患者的基线资料（±s）

住院期间上述四组患者的死亡率分别是4.88%、3.91%、3.96%和2.91%，差异无统计学意义。在平均25.6个月的随访过程中，随着HbA1c水平的升高，全因死亡、非致死性心肌梗死及再住院率均升高，但组间差异无统计学意义（表2）。四组复合终点MACE发生率分别为39.84%、35.94%、33.97%和27.87%，差异有统计学意义（P=0.001）。

表2 四组患者随访资料[例 (%)]

以非糖尿病组为对照，其他三组的OR及95%CI分别是1.33 （1.05~1.69）、1.45（0.97~2.18）和1.71（1.32~2.22），趋势P值<0.001。经基线各项其他指标校正后，其他三组相比较非糖尿病组的OR及95%CI分别是1.15（1.03~1.58）、1.32（0.91~1.85）和1.52（1.14~1.92），差异仍有统计学意义（趋势P值为0.008）。

3 讨论

本研究发现在既往无糖尿病病史的急性心肌梗死中，有近10%的患者新诊断糖尿病，而糖尿病前期的患者则超过50%，这一比例与国内外应用HbA1c诊断糖尿病的研究相似[5,7,8]。而在急性心肌梗死人群中应用口服糖耐量试验的研究发现，25%的急性心肌梗死患者住院期间新诊断糖尿病，而糖尿病前期的患者则占40%[2]。在疾病的急性期，血糖常常应激升高，可能高估新诊断糖尿病的比例。HbA1c反映长期血糖代谢的情况，代表既往2~3个月的血糖水平，不受应激和近期饮食的影响；可以在任何时间检测，不需要患者处于空腹状态，因此心肌梗死急性期应用HbA1c进行糖尿病的诊断可能更加合适。

目前指南建议HbA1c≥6.5%诊断临床糖尿病，而5.7%~6.4%则考虑诊断糖尿病前期。本研究发现，与非糖尿病组比较，糖尿病前期组、新诊断糖尿病组和已诊断糖尿病组的MACE发生率依次升高，即使经多因素模型校正，差异仍有统计学意义，提示HbA1c水平对急性心肌梗死患者的预后具有预测作用，即HbA1c水平越高，患者预后越差。这与国外多个Meta分析的结果相一致[9,10]。HbA1c同时可以作为筛查糖尿病高危人群的指标[11]，并且有研究指出糖尿病前期患者预后较差的原因可能与其较高的糖尿病发病率有关[4]。此外，本研究同时也发现糖尿病及糖尿病前期患者的基线情况相对较差，这可能也是这部分患者预后较差的原因。但基线资料校正后的多因素模型仍提示HbA1c与长期预后相关，提示可能存在其他较为复杂的机制。研究表明较高的HbA1c水平是长期胰岛素抵抗的结果，在长期随访过程可能引起血脂紊乱、高凝血症及局部的炎症反应，并最终影响心血管系统[12,13]。糖尿病患者在诊断时血糖常常已升高数年，一些急性大血管病变，如脑卒中及心肌梗死，可能是一些糖尿病患者的首发症状[5]。本研究中就有近10%的患者因心肌梗死住院后才发现合并糖尿病。而糖尿病除了本身可加重急性心肌梗死患者病情，也可以对急性心肌梗死患者PCI术后的预后产生影响[14]。在本研究中，HbA1c越高的患者院内接受PCI的比例越低，这可能与其冠状动脉病变更复杂有关[15]。此外，有研究表明糖尿病前期同样也是心血管事件的独立危险因素[16]。但在急性心肌梗死人群中，糖尿病前期对预后的预测作用不同，研究的结论也不太一致[7,8,17]。在本研究中，糖尿病前期组的急性心肌梗死患者其住院死亡率及长期死亡率均与非糖尿病组相似，但复合终点MACE却显著高于非糖尿病组，提示前者未达统计学差异的原因可能是随访时间不够或样本量较小。由于相当一部分急性心肌梗死患者既往未发现糖尿病，并且新诊断的糖尿病及糖尿病前期患者其预后均较差，因此在急性心肌梗死人群中应常规筛查HbA1c，并且采取相应的干预措施。有研究报道，二甲双胍可以降低非糖尿病人群的糖尿病发生率，并且有可能改善这部分人群的预后[18]。但冠心病患者应用极化液控制血糖并未降低其死亡率[19]。因此，对于糖尿病前期患者进行生活方式或者降糖药物的干预能否获益仍是未知，尚需进一步的研究证实。

本研究通过回顾性分析1 952例急性心肌梗死患者，发现相对于非糖尿病组患者，糖尿病前期组、新诊断糖尿病组及已诊断糖尿病组的患者随访期间MACE发生率依次升高，但四组间的住院死亡率及长期死亡率无明显差异，提示急性心肌梗死患者的MACE发生率与HbA1c存在线性关系。对于急性心肌梗死患者应常规筛查HbA1c，必要时可适当进行生活方式或药物的干预。但由于样本量相对较小，并且是回顾性研究，本研究结论还需要大样本的前瞻性队列研究进一步证实。

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The Prognostic Value of Glycated Haemoglobin in Patients With Acute Myocardial Infarction

TANG Nan-nan, FANG Ai-juan, SUN Bu-gao, SUN Yi.
Division of Cardiac Function, Nanjing Xianlin Drum Tower Hospital, Nanjing (210000), Jiangsu, China

SUN Bu-gao, Email: sunbugaonj2008@163.com

Objective: To evaluate the prognostic value of glycated haemoglobin (HbA1c) in patients with acute myocardial infarction (AMI).

Methods: A total of 1952 AMI patients were retrospectively studied. Based on medical history and HbA1c level, the patients were divided into 4 groups: Diabetes mellitus (DM) group, the patients with known DM or taking hypoglycemic drugs, n=492, Newly diagnosed DM group, MD was diagnosed during hospital stay and HbA1c≥6.5%, n=128, Pre-DM group, HbA1c 5.7%-6.4%, n=783 and Non-DM group, HbA1c<5.7%, n=549. The patients were followed-up for 25.6 months, prognostic differences during hospital stay and follow-up period were assessed by single- and multi-factor analysis.

Results: The in-hospital mortality in DM group, Newly diagnosed DM group, Pre-DM group and Non-DM group were 4.88%, 3.91%, 3.96% and 2.91% respectively, P=0.435. As HbA1c level increasing, the incidences of all-cause mortality, nonfatal MI and re-hospitalization were elevating, while the differences among groups were similar. The incidences of major adverse cardiovascular events (MACE) in above 4 groups were 39.84%, 35.94%, 33.97% and 27.87% respectively, P=0.001. Compared with Non-DM group, MACE incidences in the other 3 groups were as OR=1.33, 95% CI 1.05-1.69, OR=1.45, 95% CI 0.97-2.18 and OR=1.71, 95% CI 1.32-2.22 respectively, Ptrend<0.001; with adjusted baseline parameters, Ptrend=0.008.

Conclusion: In our research, MACE incidence was increasing upon HbA1c level elevating in AMI patients and it was not related to in-hospital death. HbA1c level should be screened in AMI patients, lifestyle and drug intervention could be used as necessity.

Myocardial infarction; Prognosis (Chinese Circulation Journal, 2017,32:642.)

2016-09-01）

（编辑：漆利萍）

210000 江苏省，南京市仙林鼓楼医院 心功能室（唐男男、孙轶），南京鼓楼医院（方爱娟、孙步高）

唐男男 住院医师 学士 研究方向：冠心病 Email: gj885258@163.com 通讯作者：孙步高 Email：sunbugaonj2008@163.com

R542

A

1000-3614（2017）07-0642-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.07.005