早期血清胆红素水平对急性脑梗死预后的影响

姬利++张钦军

[摘要] 目的 探討早期急性脑梗死血清中胆红素水平对预后的影响。 方法 回顾性分析2016年2～10月延安大学咸阳医院神经内科收治的急性脑梗死患者257例（急性脑梗死组）的临床资料，根据血清胆红素水平又将其分为较高组（≥10.9 μmol/L）和较低组（<10.9 μmol/L），另设同期30名健康人群为对照组。检测入院第2天的血清胆红素水平，同时对患者入院后的出血性转化（HT）以及多脏器功能障碍综合征（MODS）的发生率进行统计，出院时对预后进行评估，再将不同水平胆红素患者与上述事件进行对比分析。 结果 急性脑梗死组早期血清胆红素水平明显低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。不同胆红素水平之间，较低组和较高组HT发生率差异无统计学意义（P > 0.05），而较高组MODS发生率则明显低于较低组，差异有统计学意义（P < 0.05）。与入院时比较，两组出院时神经功能缺损程度评分（NDS）均明显降低，日常生活能力（ADL）评分均明显升高，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。出院时，较高组NDS评分略低于较低组，但差异无统计学意义（P > 0.05），而较高组ADL评分则明显高于较低组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 相比正常人群，急性脑梗死患者血清胆红素水平较低，并且在急性脑梗死患者中，胆红素水平越高，患者并发症发生率越低，预后越好。

[关键词] 急性脑梗死；胆红素；出血性转化；多脏器功能障碍综合征

[中图分类号] R743.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（b）-0127-04

Effects of early serum bilirubin level on the prognosis of patients with acute cerebral infarction

JI Li ZHANG Qinjun

Department of Neurology， Xianyang Hospital of Yan'an University， Shaanxi Province， Xianyang 712000， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of early serum bilirubin level on the prognosis of patients with acute cerebral infarction. Methods The clinical data of 257 patients with acute cerebral infarction （acute cerebral infarction group） admitted to Department of Neurology， Xianyang Hospital of Yan'an University from February to October 2016 was analyzed retrospectively， and they were divided into higher group （≥10.9 μmol/L） and lower group （<10.9 μmol/L） according to different serum bilirubin levels. At the same time， 30 healthy persons were taken as control group. The serum bilirubin level at the second day after admission was detected， and the incidence of hemorrhagic transformation （HT） and multiple organ dysfunction syndrome （MODS） after admission was made statistics， the prognosis at discharge was evaluated， and the patients with different serum bilirubin levels were compared with the events above. Results The early serum bilirubin level of acute cerebral infarction group was lower than that of control group， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. During patients with different bilirubin levels， the incidence of HT between lower group and higher group had no statistically significant difference （P > 0.05）， while the incidence of MODS in the higher group was lower than that of lower group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Compared with those at admission， the scores of neural function deficient scale （NDS） in the two groups at discharge were all decreased， the scores of activity of daily living （ADL） in the two groups at discharge were all increased， the differences were all highly statistically significant （P < 0.01）. At discharge， the score of NDS in the higher group was slightly lower than that of lower group， but there was no statistically significant difference （P > 0.05）， while the score of ADL in the higher group was higher than that of lower group， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion Compared with normal persons， the serum bilirubin level of patients with acute cerebral infarction is lower， and among the patients with acute cerebral infarction， the higher the serum bilirubin level is， the lower the incidence of complications is， the better the prognosis is.

[Key words] Acute cerebral infarction； Bilirubin； Hemorrhagic transformation； Multiple organ dysfunction syndrome

急性脑梗死是指脑血供突然中断后导致的脑组织坏死。随着国内饮食水平的提高以及生活方式的改变，动脉粥样硬化源性的急性脑梗死发病率逐年升高[1]。由急性脑梗死所导致的猝死率、致残率始终居高不下，而针对如何评价风险以及改善预后依然没有有效措施。胆红素在以往观念中常常被视为肝功能的评价指标[2]，但是越来越多的证据证实，作为人体内源性两大抗氧化物之一的胆红素[3]，能够有效地清除氧自由基，抑制炎性反应和泡沫细胞的形成，胆红素水平同动脉粥样硬化的发生发展息息相关，并且与其严重程度呈反比。已有大型临床试验证实了胆红素水平同心血管事件中的脑卒中的发生有着一定的联系[4]。出血性转化（HT）是指缺血性脑卒中梗死区域内继发性出血，是脑梗死自然转归的过程之一，但是大量出血，严重地威胁着患者的生命以及预后[5]。多脏器功能障碍综合征（MODS）是同时或相继并发一个以上系统或器官的急性功能衰竭，也是威胁脑梗死患者的主要并发症之一[6]。在此基础上，本研究主要探讨了不同胆红素水平与急性脑梗死患者HT、MODS发生率，以及患者预后之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年2～10月延安大学咸阳医院（以下简称“我院”）神经内科收治的急性脑梗死患者257例（急性脑梗死组）的临床资料，其中男163例，女94例，年龄40～65岁，平均（50.37±11.56）岁。所有患者均为首次发病，发病后24 h内未采取任何干预措施立即入院，所有诊断根据脑梗死诊断标准确诊，经CT或MRI证实，并排除出血，所有患者心、肝、肾功能基本正常，发病前8周内无外科手术或重大创伤史，同时未服用抗氧化剂、抗生素药物、免疫抑制剂等。根据血清胆红素水平将其分为两组，较高组≥10.9 μmol/L，较低组<10.9 μmol/L，所有入选患者胆红素均未有超过20 μmol/L。另设同期健康人群30名作为对照组，男20名，女10名，年龄40～65岁，平均（51.79±10.88）岁。

1.2 资料收集

根据患者入院记录可获取患者个人基本信息及生活习惯。通过体格检查可获得体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m2）（正常值：18.5～24.99 kg/m2）；静息血压水平，取右侧上肢血压，于早起后安静状态下用水银血压计测量，取3次测量的平均数进行统计计算（正常血压：90 mmHg<收缩压<140 mmHg，60 mmH<舒张压<90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；在患者休息5 min后测量心率。

1.3 血生化指标及预后评估

所有患者均于入院第2天清晨空腹抽取静脉血，检测血清胆红素含量，采用日立7600全自动生化分析仪（日本株式会社日立高新技术公司）检测。所有入选患者入院时以及出院时均评定神经功能缺损程度评分（NDS）（0～<15分为轻度，15～<30分为中度，30～45分为重度[7]）和日常生活能力（ADL）评分（<20分为极重，20～<40分为需要很大帮助，40～<60分为基本自理，≥60分为生活自理[8]）。

1.4 统计学方法

所有分析采用SPSS 19.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性脑梗死组与对照组一般资料比较

两组BMI、心率、直接胆红素水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。急性脑梗死组高血压患者比例明显高于对照组，总胆红素、间接胆红素水平明显低于对照组，LDL-C水平明显高于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 不同血清胆红素水平并发症发生率比较

通过对比患者刚入院时与出院时CT或MRI的检查结果发现，257例患者中，37例（14.4%）发生HT，17例（6.61%）发生MODS。不同血清胆红素水平患者组间比较结果显示，较低组和较高组HT发生率差异无统计学意义（P > 0.05），而较高组MODS发生率明显低于较低组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 血清胆红素水平患者预后情况对比

与入院时比较，两组出院时NDS评分均明显降低，ADL评分均明显升高，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。出院时，较高组NDS评分略低于较低组，但差异无统计学意义（P > 0.05），而较高组ADL评分则明显高于较低组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

3 讨论

随着人们生活习惯的改变与饮食水平的提升，脑血管病的发病率逐年升高，已经和肿瘤、心肌梗死并称为三大致死率最高的疾病，而急性腦梗死正是脑血管病中最常见的疾病。脑梗死又称为缺血性脑卒中，是由于脑部主要供血的动脉出现动脉粥样硬化或者栓塞，使得血流被阻，导致局部脑组织急性供血不足，造成所支配区域的脑组织软化、坏死，而急性脑梗死所造成的致残率、致死率居高不下，严重威胁着人们的生命健康，影响了患者的预后生活质量，而且迄今为止，一直没有能够对患者预后进行准确地评估的方法及有效的干预手段。

急性脑梗死患者的血压管理曾经一直是研究学者重点关注的对象。本研究提示，急性脑梗死患者血压水平明显高于健康人群。当血压低于或高于脑血管自动调节能力时出现脑灌注不足，在原有的脑血管病变基础上导致脑梗死的发生[9]。虽然目前有大量的研究聚焦于血压控制，但是尚未有统一的血压目标值[10]。动脉粥样硬化的形成、管腔狭窄以及血栓脱落是脑梗死极其重要的危险因素[11]。C反应蛋白（CRP）作为一种非特异性炎性指标，其升高往往反映了体内炎性反应[12-13]。越来越多的研究证实，CRP的持续升高往往意味着动脉粥样硬化的发展[14-15]，并且与脑梗死的发生息息相关。作为脑梗死最严重并发症之一的MODS的发生，也与CRP有着相当密切的关系[6]。MODS往往发生在急性疾病中，同时或相继并发一个以上的器官或系统的功能障碍或衰竭，MODS是临床危重患者的重要死因之一，因此，有效地防治MODS是急性脑梗死患者早期救治的重要环节，可惜迄今尚未有明确的预示及评价指标。脑梗死后HT也是脑梗死急性期常见的并发症。当缺血性脑梗死发生时，缺血组织内发生多灶性继发性出血，即为HT[16]。大面积脑梗死是HT最危险的因素之一，发生率为52.9%～71.4%，是小面积脑梗死的12倍[17]。但是尚缺乏一种简单有效的提示指标来评价HT的发生概率及严重程度。

胆红素是人体内铁卟啉化合物的主要代谢产物，主要来源于衰老的红细胞裂解。但近年来，作为人体内两大内源性的抗氧化物[18]，越来越多的研究倾向于胆红素所产生的抗炎抗氧化作用[19-20]。人们认为，胆红素能够有效地抑制脂质过氧化，抑制LDL被氧化为ox-LDL，从而减少动脉粥样硬化的发生[21]，因此，从病因学上减少了急性脑梗死发生的可能性，同时，胆红素能够有效清除氧自由基，降低氧化应激水平和炎性因子的活性，减少黏附分子的表达，抑制白细胞聚集、黏附及渗透，借此发挥抗炎作用，从而降低脑血管意外的发生[22]。同时有研究認为，胆红素能够抑制人体纤维细胞内蛋白激酶C的活性，能够产生特异性的细胞保护作用，依靠细胞保护作用，减少脑血管的内皮损伤，避免急性脑梗死的发生。曾有大型临床研究证实，血清胆红素水平每升高1.71 mmol/L，脑卒中发生率下降9%[23]。也有研究证实，胆红素水平和非腔隙性梗死风险呈正相关。尽管关于胆红素与脑梗死发生率存在众多研究，但是对胆红素预后的影响研究甚少，并且详细机制尚未阐明。本研究发现，胆红素水平越高，MODS的发生率越低，但与HT的相关性并不明显，并且胆红素水平与急性脑梗死的预后有一定的关系。本研究发现胆红素水平与NDS关系不明确，但是，ADL的评估提示了胆红素水平越高，患者恢复越好。

综上所述，胆红素水平与急性脑梗死并发症及预后水平的关系研究，为临床上诊疗急性脑梗死以及预防MODS、HT的发生和评估预后生活质量提供了一定的指导意义。通过观察胆红素水平变化与MODS、HT、NDS、ADL之间的关系，发现一定水平的胆红素升高，有利于避免并发症的发生以及提高对预后的准确评估，但是本研究仍存在一些不足之处，如患者均来自我院神经内科，病源有一定的区域限制；试验中在患者的筛选及组别分配上存在一定的选择性偏倚。因此需要设计前瞻性、多中心、大样本量、随机双盲研究，避免混杂与偏倚，并且需要设计部分基础实验或干预胆红素水平的临床试验，观察胆红素水平同急性脑梗死预后及并发症之间的关系。

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（收稿日期：2017-02-15 本文編辑：张瑜杰）