巨大脑膜瘤手术并发症分析

王睿+孙红卫++王超++张仁德++李东明

[摘要] 目的 研究巨大脑膜瘤手术并发症的影响因素及危害，总结防治经验。 方法 回顾性分析2011年9月～2016年9月郑州大学第一附属医院神经外科收治的64例巨大脑膜瘤患者的临床资料，采用KPS评分评估患者生活质量，应用多因素Logistic回归统计数据，然后结合临床及相关文献总结手术并发症的发生原因、影响因素、预防措施及预后。 结果 单因素分析显示：年龄、术前KPS评分、肿瘤部位、切除程度与手术并发症发生有关（P < 0.05）。多因素分析显示：年龄≥60岁、肿瘤未全切是发生手术并发症的独立危险因素（P < 0.05），重度脑水肿、颅内出血是影响围术期转归的独立危险因素（P < 0.05）。 结论 重度脑水肿、颅内出血是巨大脑膜瘤的严重手术并发症，患者年龄大、肿瘤未全切是造成手术并发症的独立危险因素，科学精细的手术操作及合理的围术期管理可减少手术并发症的危害。

[关键词] 巨大脑膜瘤；并发症；围术期；脑水肿；颅内出血

[中图分类号] R739.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（b）-0096-04

Analysis of surgical complications of huge meningiomas

WANG Rui SUN Hongwei WANG Chao ZHANG Rende LI Dongming

Department of Neurosurgery， First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， He'nan Province， Zhengzhou 450052， China

[Abstract] Objective To study the influencing factors and harm of the surgical complications of huge meningiomas， and summarize the experience for huge meningiomas prevention and treatment. Methods The clinical data of 64 patients with huge meningioma were analyzed retrospectively from September 2011 to September 2016 in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University. The quality of life was assessed by KPS score. Single factor chi-square test and multiple factor Logistic regression for statistics data，and then combined with clinical and related literature to summarize the causes of surgical complications， influencing factors， preventive measures and outcome. Results Univariate analysis showed that age， preoperative KPS score， tumor location and degree of resection were related to the surgical complications （P < 0.05）. Multivariate analysis showed that age was ≥60 years old and incomplete resection were independent risk factors for complications. Severe cerebral edema and intracranial hemorrhage are independent risk factors for perioperative outcome （P < 0.05）. Conclusion Severe cerebral edema and intracranial hemorrhage are serious complications of huge meningioma. The patients are older and the tumor is incomplete resection were Independent risk factors for surgical complications. Scientific and fine surgical operation and reasonable perioperative management can be reduced the risk of surgical complications.

[Key words] Huge meningioma； Complications； Perioperative； Cerebral edema； Intracranial hemorrhage

脑膜瘤是最常见的原发中枢神经系统肿瘤，发病率为4.52/10万人，93%腦膜瘤属于良性肿瘤[1]。脑膜瘤生长缓慢，某些患者直至瘤体很大时才出现临床症状。脑膜瘤的大小分型尚未统一，不过多数学者倾向于将长径大于7.0 cm的称为巨大脑膜瘤[2-4]，这种脑膜瘤手术难度高，手术并发症多。本文回顾性分析2011年9月～2016年9月郑州大学第一附属医院神经外科收治的巨大脑膜瘤患者的临床资料，总结其常见手术并发症的防治经验，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共有患者共64例，男25例，女39例，年龄27～67岁，平均（55.6±7.9）岁。主要临床症状：头痛或头昏35例（54.7%），恶心呕吐22例（34.4%），视力下降9例（14.1%），肢体活动或感觉障碍8例（12.5%），癫痫5例（7.8%），精神症状5例（7.8%），嗅觉丧失1例（1.6%）。术前KPS评分[5]平均为（83.1±10.8）分。所有病例均行头部MRI平扫加增强检查，瘤体可见均匀强化45例（70.3%），不均匀强化19例（29.7），肿瘤位置：矢状窦和大脑镰旁20例（31.2%），嗅沟和前颅底19例（29.7%），大脑凸面16例（25.0%），蝶骨嵴7例（10.9%），其他部位2例（3.1%），肿瘤长径最大12.3 cm，最小7.0 cm，平均（7.9±1.04）cm，行头颈计算机断层血管造影（CTA）19例（29.7%），行头部磁共振静脉成像（MRV）21例（32.8%），静脉窦受压迫充盈缺损13例（20.3%）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 入院后常规检查检验排除手术禁忌证，术前30 min预防性应用抗生素，快速静脉滴注甘露醇，全麻气管插管下手术，根据肿瘤部位设计皮肤切口，嗅沟及前颅底脑膜瘤采用额下入路或额部经纵裂入路，大脑凸面脑膜瘤、矢状窦及大脑镰旁脑膜瘤根据具体部位选择相应入路；蝶骨嵴脑膜瘤采用翼点入路或改良翼点入路。均为显微手术操作，缺损的硬脑膜采用人工硬膜修补，受侵犯的颅骨骨瓣做高温高压蒸汽灭活后还纳，颅骨骨瓣还纳后以颅骨连接片固定，术中脑肿胀严重者行去骨瓣减压。术后给予止血、减轻脑水肿等治疗。并于术后6 h～3 d内复查头部CT，了解病情变化。

1.2.2 观察指标 根据文献[6-9]，假设年龄、肿瘤大小、术前KPS、肿瘤部位，切除程度，病理分级、增强方式等为影响术后并发症的因素。由于病例数有限，结合本研究实际情况，将肿瘤部位按划分为关键部位和非关键部位，即认为毗邻脑干、功能区及重要神经血管的肿瘤位于关键部位[9]。按脑膜瘤切除的Simpson分级[10]，肿瘤镜下全切除为SimpsonⅠ级/Ⅱ级/Ⅲ级，未全切为SimpsonⅢ级/Ⅳ级。术后6 h～3 d复查头部CT，在水肿最明显的层面测量从术腔外缘到低密度区外缘的距离，若大于一侧半球的1/2宽度，为重度脑水肿[11]。神经功能障碍包括肢体肌力和感觉异常、面神经损伤、嗅觉减退、失语等，其他并发症包括脑脊液鼻漏、脑积水等。本研究中围术期无并发症患者术后10 d均可拆线并达到出院标准，故本采用患者术后10 d时的KPS评分作为围术期预后的评价标准，根据评分规则，当KPS评分>70时，患者可独立正常工作和生活，当KPS≤70时则不能独立维持正常工作生活。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 22.0对数据进行分析。计数资料以率表示，采用χ2检验。多因素分析采用Logistic回归检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 巨大脑膜瘤患者手术并发症发生的影响因素分析

64例患者中发生手术并发症38例，未发生手术并发症26例。单因素分析显示：年龄、术前KPS评分、肿瘤部位、切除程度与手术发生并发症有关（P < 0.05）；Logistic回归结果提示年龄≥60歲、肿瘤未全切是发生手术并发症的独立危险因素（P < 0.05）。

2.2 巨大脑膜瘤患者手术并发症分类与围术期转归

单因素分析显示：精神障碍、重度脑水肿、颅内出血、癫痫的发生与术后10 d KPS评分有关（P < 0.05）。Logistic回归结果显示：重度脑水肿、颅内出血是围术期不良转归（术后10 d KPS评分>70分）的独立危险因素（P < 0.05）。

3 讨论

脑膜瘤起源于嵌入蛛网膜绒毛中的蛛网膜帽细胞，可发生于颅内任何部位[12]。鞍区、后颅窝、侧脑室等部位的脑膜瘤病变早期通常可出现临床症状，但与普通脑膜瘤有所不同，巨大脑膜瘤多位于非功能区，入院前特异性症状不明显，多由于占位效应表现为高颅压症状，如头痛、视乳头水肿。本组中嗅沟和前颅底、矢状窦和大脑镰旁及大脑凸面巨大脑膜瘤发病率之和达85.9%，因而较少见垂体功能减退、后组颅神经损伤、脑积水等并发症。

脑膜瘤可发生于任何年龄，发生率随着年龄的增长而增加，发病高峰在60～70岁，随着检查技术的进步和人口平均预期寿命的增加，越来越多的脑膜瘤在老年人中被发现[9]。老年患者身体一般情况、应激能力、代偿能力均较差，多合并有基础疾病，手术并发症较多。常规的术前检查有时并不能发现一些隐匿的基础疾病，对于老年患者可行心脏彩超动态心电图及动态血压监测，积极管控血压、血糖等，降低围术期风险。

手术切除程度也是导致并发症的危险因素。本研究中未达到全切的病例主要为侵及静脉窦的肿瘤。被瘤体侵及而完全闭塞的静脉窦，由于侧支循环建立，可予以切除并电灼残端，一般不会不引起脑组织静脉回流障碍。但被瘤体侵及而未完全闭塞的窦通常难于处理，强行切除窦内肿瘤可造成术中出血、术后脑肿胀等后果，故应在保护窦和引流静脉的基础上做部分切除或仅电灼，严格处理窦壁破损。术前脑DSA（数字减影血管造影术）及MRV（磁共振静脉成像）检查可了解肿瘤同周围血管、静脉窦的关系，但MRV对静脉窦闭塞的评估有一定假阳性，故应注意术中实际情况，不可仅依赖MRV结果即断定窦完全闭塞，贸然切除未完全闭塞的静脉窦[13-14]。术中脑肿胀也可阻碍手术进程，影响肿瘤全切，手术过程中的机械、温度刺激、脑组织移位都会造成脑肿胀。因此，手术可选择扩大骨窗开颅，但对硬膜则适度、逐步开放，防止脑组织膨出阻碍手术，瘤体由内分块切除，以更好暴露术野，减少对正常脑组织的牵拉，并注意保护引流静脉及静脉窦。此外，可应用甘露醇、激素等药物，与麻醉医师配合适当为患者过度通气、降低气道压以减轻术中脑肿胀[15]。

术后脑水肿可引起颅压升高、甚至继发脑疝，本研究中宽度大于一侧半球1/2的重度脑水肿更是造成不良转归的最严重因素[P = 0.003，Exp（B）=13.548]。术后脑水肿的发生原因包括血管源性脑水肿与细胞毒性脑水肿，前者是由于肿瘤压迫、术中机械刺激、血脑屏障破坏等，后者是由于脑细胞缺血缺氧。脑瘤血供、肿瘤部位、肿瘤细胞类型、肿瘤大小、脑皮质细胞侵袭等均对脑水肿的严重程度产生影响[16]。Simi等[17]亦认为，血管内皮生长因子及水通道蛋白表达增多，血脑屏障破坏程度与术后脑水肿密切相关。陈罡等[18]认为巨大脑膜瘤患者术后第4天颅压升高达高峰，第5～7天逐渐恢复正常水平，颅压的改变较患者意识或影像学改变更敏感。故有条件者可应用颅内压监测掌握病情变化，及时干预。治疗上，可通过增加激素、甘露醇的剂量、应用七叶皂苷钠，应用高压氧治疗等[19-20]。若出现大面积脑水肿、脑疝，应急诊行去骨瓣减压手术。

术后颅内出血包括术后硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、术腔出血、非术区脑出血等，有学者报道巨大脑膜瘤术后颅内出血发生率为11%[21-22]，术后颅内出血通常与术中止血不慎、瘤周脑血管变性，血流动力学的改变，凝血功能受损以及脑过度灌注综合征（CHS）有关[23-24]，避免术后颅内出血，一方面要依靠术中操作技巧，如血管保护、严密止血、瘤腔处理、悬吊硬膜等、应用可吸收人工脑膜等[4，23]；另一方面，围手术期的管理也至关重要，比如控制性降压。2015年AHA/ASA指南对此方面有所更新，推荐对于收缩压150～220 mmHg的患者（1 mmHg = 0.133 kPa），在没有急性降压禁忌的情况下，收缩压快速降至140 mmHg可能是安全的（Ⅰ类推荐，A级证据），并可改善患者预后（Ⅱa类推荐，B级证据），长期目标血压130/80 mmHg是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）[25]。

精神障碍及癫痫与手术骚扰额叶、颞叶相关，本组患者经治疗后症状均得到控制，但住院时间延长，癫痫和精神障碍常导致患者不能配合治疗，并引起患者家属恐慌焦虑，增加医护工作难度，因此应引起重视积极处理，对侵及额叶、颞叶的肿瘤，围术期应预防性应用抗癫痫药物，对于患者的精神障碍，可应用艾地苯醌、奥氮平等药物，必要时请精神科协助治疗。

综上所述，本研究探讨巨大脑膜瘤手术并发症与围术期转归的关系，脑膜瘤远期预后影响因素如肿瘤复发等[26]不在讨论范围，结合统计结果及临床情况，患者年龄大、肿瘤未全切是造成手术并发症的危险因素，重度脑水肿、颅内出血是影响围术期预后的危险因素，术前科学的评估、术中精细的操作及合理的围术期管理可以预防手术并发症，减少围术期不良转归。

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（收稿日期：2017-02-25 本文编辑：苏 畅）