以通阳法“温暖”胸痹患者

贾甜甜

我们都知道，冠心病在西医中的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起的血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。

张德贵教授介绍说：冠心病中医学称之为“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等，其病机中医认为是阳虚寒凝，心脉痹阻。张教授结合自己的理解认为就是阳气不能通达所致。如《黄帝内经·素问·痹论》云：“心痹者，脉不通。”这里的心痹、脉不通，当为阳气本虚或寒邪伤阳而致阳气不能通达、心脉痹阻之义。又如《素问·举痛论》云：“寒气人经而稽迟，泣而不行…卒然而痛。”这也是说卒然而痛发生的原因是由于寒凝经脉、阳气不能通达所致。所以张教授提出冠心病的中医治法就是通阳。通阳之法可补可消，关键在于一个“通”字。张仲景首开胸痹通阳治法之先河，如创瓜蒌薤白系列方以辨证治之。

张教授说：我治疗冠心病通阳的观点是源于对《素问·痹论》“心痹者脉不通”和《金匮要略》“阳微阴弦”的理解。

《素闻·痹论》首提五脏痹的概念，“凡痹之客五脏者”即成五脏痹。如心痹、肺痹、脾痹、肝痹、肾痹等，心痹属五脏痹之一。而痹证的成因皆由风寒湿三气杂致合而为痹。故心痹是风寒湿之气凝滞经脉，阻遏阳气所致，所谓“心痹者脉不通”是指心之经脉不通而非血脉不通，是心阳本虚或寒邪阻遏阳气所致的心之经脉不通，而非瘀血阻滞血脉引起的血脉不通。故主张以通阳法治心痹，而非活血化瘀法治心痹。

通阳之法有三：一曰和少阳以通阳，一曰温肾阳以通心阳，一曰温脾阳以通心阳。其中，和少阳以通心阳为张教授最常用的方法。而张教授在冠心病治疗方面提出通阳的思想更是得到了长期临床医学验证。

患者，文某，男，54岁，干部，2016年7月26日初诊。主诉：头晕伴胸闷两月。患者既往有高血压病史，于2000年发现后经从肝论治，血压稳定，后停服降压药至今。两月前曾入住我院神经内科，诊为“脑梗塞”，经扩血管等治疗后仍感胸闷憋气，今年以来因长期伏案，工作繁重，更加心情不舒畅致上述症状发生（患者属内向型性格）。

中医脉症所见：形体偏胖，面色青暗，精神稍差，神情稍胆怯。语音低弱，胸闷不舒，气短，舌质淡黯，苔滑，脉弦滑；实验室检查：甘油三酯2.8毫摩尔/升，胆固醇4.71毫摩尔/升，低密度脂蛋白3.56毫摩尔/升；心电图示：T波低平，ST段下移。

辨证：少阳失和，胆郁痰扰。

治则：和解少阳，温胆化痰。

方用柴胡温胆汤：柴胡12克，黄芩9克，法半夏9克，人参9克，陈皮12克，茯苓15克，竹茹9克，枳实9克，炙甘草9克，炒白术12克，白芍12克，生姜3片，大枣4枚。服14剂。

二诊：诸症明显减轻，精神气色转好，脉象弦而略滑，有力。治在前法基础上加活血之桃仁10克，红花6克，再服14剂。

三诊：胸憋气短等症基本未发。精神气色进一步转好。舌质淡红，苔微腻，脉弦。复查血脂：甘油三酯2.2毫摩尔/升，胆固醇4.6毫摩尔/升，低密度脂蛋白3.2毫摩尔/升；心电图示：ST段已无明显下移，正常范围心电图。

处理：上方加桂枝9克，小茴香6克，淫羊藿10克，以上济上焦之阳虚，下温下焦肝肾之阴寒，再服10剂以巩固。

张教授解释道：柴胡温胆汤中柴胡透泄少阳之邪，半夏、陈皮、枳实行气宽胸、化痰降逆；茯苓健脾利湿，以杜生痰之源；黄芩、竹茹苦寒瀉热，配合枳实降逆消痞。共奏和解少阳、化痰通阳之功。即小柴胡汤是通过和解少阳以通阳，温胆汤是通过化痰祛浊以通阳。现代研究也表明温胆汤善治痰证，通过化痰以消除脂浊，达到减少脂肪沉积、控制体重增长的作用。另外，温胆汤还有改善血液黏滞状态、扩张冠脉血管、改善血液循环等作用，通过化痰祛浊，使气机畅、阳气达、心脉通。

少阳包括足少阳胆与手少阳三焦之脉，手足少阳在经络上互相联系，即足少阳胆经之脉行于两胁，手少阳三焦之脉络心包。又胆附于肝，在五行上属木，心属火，胆与心成母子关系，所以说胆心相通。若少阳胆经失和并三焦不得宣通，则心阳不通，气机不得宣畅；或烦满，或攻胸胁，而成胸痹之证。临床表现为胸憋、胸胁痛，或痛连肩臂；口苦、咽干、头晕、目眩，或伴有耳呜、耳聋；舌边尖红，苔黄腻，脉弦或弦滑。

若少阳通则心阳通，少阳通则诸阳通（少阳乃诸阳运行之枢），故和解少阳即是通阳，化痰散寒亦是通阳。故通阳之法可使胆心之阳气通，心肾之阳气通，即可达到心脉通，心痹