解热镇痛抗炎药(NSAIDs)肠病
2017-07-25李增烈
李增烈
50多年前,笔者还是住院医师时,就知道阿司匹林类药物可以引起上消化道出血。当时还没有NSAID这个标准的漂亮名称,而且忙着“搞革命”,更不敢“崇洋媚外”,用的胃镜不但又粗又硬,也没几个医院能做。所以遇见呕血、黑便的消化道出血患者,根據服药史与化验,诊断就出来了。
上个世纪70年代前后,纤维胃镜检查“冒头”了。当时学术交流之活跃,研究热情之高涨,40多年后还令我难忘。
上消化道出血是当时热门主题之一,NSAID引起胃出血的诊断不再是那么空洞模糊,一放幻灯片、胃镜下的病变有目共睹:糜烂、渗血、黏膜发红充血、表浅溃疡,甚至渗出物白苔……以红为主,多种色彩并存。医生们也注意到了不同种类药物引起病变的危险性有所不同,开始考虑如何给患者选择更安全的药物,同时开始并用某些药物保护黏膜,黏膜保护剂应运而生.
然而问题并没有减少,反而越来越多。名目繁多的介入治疗、老年心血管病、运动性创伤、老年性骨关节病等,都离不开NSAID,NSDID最近也成了预防某些癌症的新宠。用途扩大了,它们引起的消化道出血又怎么样呢?
NSAID也可以损害肠道黏膜,称为NSAID相关性肠病(以下简称相关性肠病),其临床表现多样:腹痛(多在下腹部)、腹部不适、消化不良、腹泻、消化道出血甚至肠道狭窄、穿孔,重者可威胁患者生命。本文着重介绍其所致下消化道出血,以便引起患者与医生重视。
相关性肠病易发生在哪些肠段
NSAID肠道黏膜损害主要发生在小肠,回盲部也不少见。因此肠镜检查应力求全面,免得遗漏病变。
相关性肠病患者可同时出现或不出现胃黏膜病变。有些医生在做胃镜检查时,一旦发现胃黏膜病变,就“到此止步”;而且肠镜检查特别是小肠检查比较麻烦,因而很少再做进一步的肠道检查,结果是漏掉了肠道病变。而且由于相关性肠病既无特殊临床表现,也没有特殊实验室检查方法确诊,加上NSAID药物镇痛、消炎作用掩盖疾病的症状等综合原因,所以临床上诊断相关性肠病较少。
如何诊断相关性肠病
多数患者表现为下消化道出血,即出现便血,血色鲜红或暗红,少数为黑便,这种颜色的差别可能与出血量和部位有关,出血部位越接近肛门,颜色偏鲜红;出血位置越近胃与小肠上段,大便颜色深偏黑;出血量少,颜色偏深。
病变在肠镜下的改变有黏膜水肿、红斑、糜烂、充血,一过性浅表性溃疡,严重者造成大面积溃疡,甚至穿孔。可以见到活动出血。这些病变可以单独存在,也可在不同部位混合出现。
在诊断相关性肠病时要注意几个要点。一是NSAID服药史,服药时间长短不一,从一个月到数年;二是存在某些临床症状(见前述),特别是肉眼见血便,或大便隐血持续阳性;三是停用NSAID后症状明显缓解。同时要排除其他原因的肠道疾病。
相关性肠病的确诊手段首选肠镜,如果临床怀疑本病而肠镜未发现病变,则需要小肠镜或胶囊内镜检查。行各种镜检最好在便血当时进行,这样发现病变的阳性率高。
如何治疗相关性肠病
首先要停用相关药物,必须应用时,可换用选择性环氧合酶II抑制剂。应用质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等。研究显示,此类药物不仅用于相关性胃黏膜病变,还有保护小肠黏膜和修复损害的功能。
其他黏膜保护剂如瑞巴派特、替普瑞酮等,复方谷氨酰胺肠溶胶囊(谷参)、藿香正气胶囊也有不错疗效。
应用甲(替)硝唑治疗可能存在的小肠细菌过度繁殖;亦可应用益生菌,但要注意抗生素对其的不利影响。
NSAID作用的“两张面孔”与“双胞胎”
无论在国外还是国内的医生,病历或处方上都常用NSAID这几个大写字母,它们是代表什么意思呢?
N代表全文non,不是、非、没有的意思;S是类固醇steroid的缩写,肾上腺皮质激素类药物如强的松、氢化可的松等都有类固醇结构;A是对抗anti的缩写;I的原文是炎症inflamation;D代表药物drug;有时在尾巴还缀上一个小s,那就是多种、一类的意思。
连成一个名称,就是非(不含)类固醇类抗炎症药物,也称为解热镇痛抗炎药,说明它主要有解热、镇痛和抗炎作用,这里的炎不是指细菌引起的炎症。
这一类药物为什么能起到治疗作用呢?
这必须从前列腺素说起。前列腺素是身体产生的一种重要的激素物质,不但和发热、疼痛及炎症有关,还直接或间接与多种生理作用如保护黏膜、凝血、血管调控等有关。身体合成前列腺素,必须靠环氧合酶(COX)的参与。体内有两种环氧合酶,有点像“双胞胎”,即环氧合酶I和II,兄弟俩面貌(结构)虽然相同,性格(功能)却有差异。I的作用比较广泛,包括维持胃肠道黏膜正常结构与功能,促进血液凝固等;而II的作用则比较局限,如只对胃肠道黏膜发挥作用。
NSAID作用靶点是抑制环氧合酶,环氧合酶被抑制后,前列腺素合成量就会减少,其作用自然相应减弱或消失。这些反应中有的是临床治疗需要的,如血液不容易凝固,是血管支架不易堵塞要求的。但这些反应在另一些器官中可能对患者不利,如胃肠道黏膜难以修复、容易消化道出血等。
平日临床用的一类NSAID,如布洛芬、炎痛喜康等,对I、II的抑制作用没有区别,称为非选择性环氧合酶抑制剂,使用中可能出现比较普遍的胃肠、肝脏、肾脏不良反应;另一类NSAID几乎只针对性地抑制II,故不良反应十分有限,这类药物称为选择性环氧合酶抑制剂,如塞米昔布、吡罗昔康、尼美舒利等。但选择性环氧合酶抑制剂却有增加心脑血管病的风险,所以只适用于胃肠病。
目前临床应用的NSAID多数属于非选择性的抑制剂,不良反应也比较多;选择性抑制剂作用相对局限,使用较少,不良反应也比较少。关键在于认清NSAID的“两张面孔”,在“双胞胎”中努力做到“趋利避害”“科学选择”。
给患者与医生哪些提示
1.消化道出血患者不要忘记询问服用NSAID史。
2.有长期服用NSAID历史,出现原因不明的低蛋白血症,要警惕相关性肠病。
3.怀疑或确诊NSAID胃病患者,应同时进行胃镜及肠镜检查,避免遗漏。
4.NSAID虽然是好药,更要掌握应用适应症,不要乱用,不要滥用。