解热镇痛抗炎药（NSAIDs）肠病

李增烈

50多年前，笔者还是住院医师时，就知道阿司匹林类药物可以引起上消化道出血。当时还没有NSAID这个标准的漂亮名称，而且忙着“搞革命”，更不敢“崇洋媚外”，用的胃镜不但又粗又硬，也没几个医院能做。所以遇见呕血、黑便的消化道出血患者，根據服药史与化验，诊断就出来了。

上个世纪70年代前后，纤维胃镜检查“冒头”了。当时学术交流之活跃，研究热情之高涨，40多年后还令我难忘。

上消化道出血是当时热门主题之一，NSAID引起胃出血的诊断不再是那么空洞模糊，一放幻灯片、胃镜下的病变有目共睹：糜烂、渗血、黏膜发红充血、表浅溃疡，甚至渗出物白苔……以红为主，多种色彩并存。医生们也注意到了不同种类药物引起病变的危险性有所不同，开始考虑如何给患者选择更安全的药物，同时开始并用某些药物保护黏膜，黏膜保护剂应运而生.

然而问题并没有减少，反而越来越多。名目繁多的介入治疗、老年心血管病、运动性创伤、老年性骨关节病等，都离不开NSAID，NSDID最近也成了预防某些癌症的新宠。用途扩大了，它们引起的消化道出血又怎么样呢？

NSAID也可以损害肠道黏膜，称为NSAID相关性肠病（以下简称相关性肠病），其临床表现多样：腹痛（多在下腹部）、腹部不适、消化不良、腹泻、消化道出血甚至肠道狭窄、穿孔，重者可威胁患者生命。本文着重介绍其所致下消化道出血，以便引起患者与医生重视。

相关性肠病易发生在哪些肠段

NSAID肠道黏膜损害主要发生在小肠，回盲部也不少见。因此肠镜检查应力求全面，免得遗漏病变。

相关性肠病患者可同时出现或不出现胃黏膜病变。有些医生在做胃镜检查时，一旦发现胃黏膜病变，就“到此止步”；而且肠镜检查特别是小肠检查比较麻烦，因而很少再做进一步的肠道检查，结果是漏掉了肠道病变。而且由于相关性肠病既无特殊临床表现，也没有特殊实验室检查方法确诊，加上NSAID药物镇痛、消炎作用掩盖疾病的症状等综合原因，所以临床上诊断相关性肠病较少。

如何诊断相关性肠病

多数患者表现为下消化道出血，即出现便血，血色鲜红或暗红，少数为黑便，这种颜色的差别可能与出血量和部位有关，出血部位越接近肛门，颜色偏鲜红；出血位置越近胃与小肠上段，大便颜色深偏黑；出血量少，颜色偏深。

病变在肠镜下的改变有黏膜水肿、红斑、糜烂、充血，一过性浅表性溃疡，严重者造成大面积溃疡，甚至穿孔。可以见到活动出血。这些病变可以单独存在，也可在不同部位混合出现。

在诊断相关性肠病时要注意几个要点。一是NSAID服药史，服药时间长短不一，从一个月到数年；二是存在某些临床症状（见前述），特别是肉眼见血便，或大便隐血持续阳性；三是停用NSAID后症状明显缓解。同时要排除其他原因的肠道疾病。

相关性肠病的确诊手段首选肠镜，如果临床怀疑本病而肠镜未发现病变，则需要小肠镜或胶囊内镜检查。行各种镜检最好在便血当时进行，这样发现病变的阳性率高。

如何治疗相关性肠病

首先要停用相关药物，必须应用时，可换用选择性环氧合酶II抑制剂。应用质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等。研究显示，此类药物不仅用于相关性胃黏膜病变，还有保护小肠黏膜和修复损害的功能。

其他黏膜保护剂如瑞巴派特、替普瑞酮等，复方谷氨酰胺肠溶胶囊（谷参）、藿香正气胶囊也有不错疗效。

应用甲（替）硝唑治疗可能存在的小肠细菌过度繁殖；亦可应用益生菌，但要注意抗生素对其的不利影响。

NSAID作用的“两张面孔”与“双胞胎”

无论在国外还是国内的医生，病历或处方上都常用NSAID这几个大写字母，它们是代表什么意思呢？

N代表全文non，不是、非、没有的意思；S是类固醇steroid的缩写，肾上腺皮质激素类药物如强的松、氢化可的松等都有类固醇结构；A是对抗anti的缩写；I的原文是炎症inflamation；D代表药物drug；有时在尾巴还缀上一个小s，那就是多种、一类的意思。

连成一个名称，就是非（不含）类固醇类抗炎症药物，也称为解热镇痛抗炎药，说明它主要有解热、镇痛和抗炎作用，这里的炎不是指细菌引起的炎症。

这一类药物为什么能起到治疗作用呢？

这必须从前列腺素说起。前列腺素是身体产生的一种重要的激素物质，不但和发热、疼痛及炎症有关，还直接或间接与多种生理作用如保护黏膜、凝血、血管调控等有关。身体合成前列腺素，必须靠环氧合酶（COX）的参与。体内有两种环氧合酶，有点像“双胞胎”，即环氧合酶I和II，兄弟俩面貌（结构）虽然相同，性格（功能）却有差异。I的作用比较广泛，包括维持胃肠道黏膜正常结构与功能，促进血液凝固等；而II的作用则比较局限，如只对胃肠道黏膜发挥作用。

NSAID作用靶点是抑制环氧合酶，环氧合酶被抑制后，前列腺素合成量就会减少，其作用自然相应减弱或消失。这些反应中有的是临床治疗需要的，如血液不容易凝固，是血管支架不易堵塞要求的。但这些反应在另一些器官中可能对患者不利，如胃肠道黏膜难以修复、容易消化道出血等。

平日临床用的一类NSAID，如布洛芬、炎痛喜康等，对I、II的抑制作用没有区别，称为非选择性环氧合酶抑制剂，使用中可能出现比较普遍的胃肠、肝脏、肾脏不良反应；另一类NSAID几乎只针对性地抑制II，故不良反应十分有限，这类药物称为选择性环氧合酶抑制剂，如塞米昔布、吡罗昔康、尼美舒利等。但选择性环氧合酶抑制剂却有增加心脑血管病的风险，所以只适用于胃肠病。

目前临床应用的NSAID多数属于非选择性的抑制剂，不良反应也比较多；选择性抑制剂作用相对局限，使用较少，不良反应也比较少。关键在于认清NSAID的“两张面孔”，在“双胞胎”中努力做到“趋利避害”“科学选择”。

给患者与医生哪些提示

1.消化道出血患者不要忘记询问服用NSAID史。

2.有长期服用NSAID历史，出现原因不明的低蛋白血症，要警惕相关性肠病。

3.怀疑或确诊NSAID胃病患者，应同时进行胃镜及肠镜检查，避免遗漏。

4.NSAID虽然是好药，更要掌握应用适应症，不要乱用，不要滥用。