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妊娠高血压——不可小觑的孕期杀手

2017-07-25程苾恒

家庭医学·下半月 2017年6期
关键词:子痫尿蛋白胎盘

程苾恒

某大医院,拥挤的产科门诊,孕妇们排着队等候与产科医生交流。

孕妇甲:“大夫,我的脚最近肿的很厉害,鞋子大了两码。”

医生:“量下血压吧。哦,没事,晚上把脚稍抬高点睡就好。”

孕妇乙:“我的腿也是肿了,一压一个小坑。”

医生:“(测量血压后翻看化验单)尿蛋白阳性,你得住院检查治疗了。”

孕妇乙:“上一个病人也是脚肿了,为啥我就要住院?”

医生:“她的血压110/60毫米汞柱,你的血压160/100毫米汞柱,你们俩的水肿有本质区别,她属于生理性水肿,而你是妊娠期高血压疾病引起的水肿。”

妊娠期高血压疾病是一组以孕期血压增高为共同表现的疾病,包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压合并妊娠、慢性高血压合并子痫前期五个类型。在发展中国家,发病率达1.8%~16.7%。其中对准妈妈和胎儿危害比较大的是子痫前期、子痫、慢性高血压合并子痫前期这三种,我们就以子痫前期作为代表进行详细介绍。

像上面这位孕妇乙,她血压超过了140/90毫米汞柱,双腿水肿,尿蛋白阳性,属于子痫前期患者。假如她的尿蛋白是阴性,就诊断为妊娠期高血压。所以,高血压、水肿、蛋白尿是子痫前期的“三主征”。然而这只是表象,子痫前期真正的内在变化是全身所有(强调是所有)脏器小血管的强烈收缩,血液循环不畅。胎盘循环血管不通,供血不足,甚至缺血梗死,胎宝宝轻则生长发育迟缓、羊水过少,重则胎盘提前与子宫壁分离(胎盘早剥)、胎儿缺氧、死胎;各个器官血管不通,功能受损;孕妈妈轻则引起肝功能、肾功能异常、视物模糊,重则视网膜脱离、血小板减少、脑水肿、中风(脑卒中)、抽筋(子痫)、心力衰竭、呼吸衰竭、全身小血管广泛微血栓形成(弥散性血管内凝血),一命呜呼也不无可能。故此病长期稳居孕产妇死亡原因的前三甲之列,产科医生对它是谈虎色变。

这么凶险的疾病是什么原因导致的呢?如果知道原因,就可以知道它大概爱缠上什么样的人,进一步可找到预防和治疗之道。这是非常合理的想法,可惜经过几代研究者的多年努力,虽然提出了几种可能的发病机制,至今仍无法确定子痫前期的真正病因。所幸也沒白忙活,以目前提出的这几种可能机制为基础,分辨出了几组高风险易感人群。(1)因胎盘血管生成障碍致病的高危者———有高血压、肾病等病史的人;(2)因炎性免疫因素致病的高危人群———患自身免疫病如系统性红斑狼疮、有反复流产病史的人;(3)因代谢因素致病的———肥胖、患糖尿病、胰岛素抵抗的人群;(4)因遗传因素致病的———近亲中有子痫前期病史的人群;(5)其他妊娠合并症———多胎、甲状腺功能减退,以及低龄(<20岁)或高龄(>35岁)孕妇。如果这不是您的第一次怀孕,上次怀孕时遇到过胎儿发育迟缓、胎盘早剥、子痫前期等情况,这一次您绝对也属于高风险人群。

有准妈妈可能会说,我没有上述任何一种情况存在,那我一定不会得子痫前期咯?非也,即使是20~30岁健康适龄女性,怀孕时也有1.5%的患病率。医生们已经找到孕期的一些检查化验指标,可以在一定程度上预测子痫前期发生。例如,早孕期的血压、早期唐氏筛查中母体血液的一项指标妊娠相关血浆蛋白A的水平、超声检查中子宫动脉阻力等等。虽然预测效力不高,仍能起到一定的警示作用,提醒医生要比较注意这位孕妇往后的血压、水肿和胎儿发育,也提醒孕妇要积极按时产检,关注身体情况变化。

夫上医者,不治已病治未病。科学研究为我们贡献了低成本高效益的子痫前期预防之道。如果准妈妈属于上述某一类型高危人群,一定要尽早开始第一次产检,从怀孕早中期开始服用阿司匹林,以减少子痫前期发病。阿司匹林,没错,就是这个退烧止痛的OTC药物,多个大型的多中心前瞻性临床研究表明,正确服用阿司匹林确实能降低子痫前期,特别是较早发病的子痫前期发生率。也无需为“孕期能吃药吗”这个事纠结,孕期服用必要安全的药物,才是保障母儿平安分娩的正确选择。另外一桩怀孕期间的普普通通的行为———补钙,也能够起到预防作用,所以吃钙片不要三天打鱼两天晒网。

一旦罹患子痫前期,病情较重的都需要住院诊治。入院后,医生首先会对患病孕妇做一个全身检查,包括但不限于24小时尿蛋白定量、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、心脏损害血液指标、胎儿胎盘超声、心脏超声、眼底检查、肝肾超声及腹水评估等。这下可能又有人要质疑了:还真“头痛医脚”呀?我明明是高血压,干嘛要查我的心肝肾还有眼睛啊?答案要回到上文提到的子痫前期造成的多脏器损害,放心,医生绝不是滥开检查,这些都是为了评估病情的严重性,决定下一步该怎么办。

诊断明确后就该治疗了。首先记住一句话,子痫前期是“不终止妊娠就不会好”的病。在终止妊娠之前,最重要的事情是避免发生抽筋即子痫。患者可能在说话间突然头一偏,就抽起筋来了,不懂的人会嚷嚷“发羊角风”。事实上子痫并非癫痫,子痫有可能并发严重的颅内水肿、出血,是子痫前期治疗过程中绝对要尽可能避免发生的不良事件。所以第一步治疗要输注硫酸镁预防子痫,这一步被称为“解痉”。解痉的同时,必要情况下采用降压治疗。口服或者静脉使用对胎儿相对安全的降压药物。但降压目标绝不是把血压降至110/70毫米汞柱左右这样正常人的水平,而是保证不低于130/80毫米汞柱。为什么呢?子痫前期时胎盘循环血管痉挛收缩,供血不足,为了保证胎儿的生长发育,母体才提高自身血压,加强向胎盘泵血;如果一下子把母体血压降到太低,不能保证胎盘供血,反而会人为地造成胎儿缺氧甚至死胎。另一项无比重要的治疗是48小时内完成的促胎肺成熟。既然子痫前期是“不终止妊娠就不会好”的病,为什么不急着终止妊娠,而要先解痉降压?正是为了争取这黄金48小时完成促胎肺成熟治疗。因为大多数子痫前期发病的时候都未足月,很多甚至不足34周,孩子分娩前完成促胎肺成熟治疗,有助于提高胎儿存活率,减少早产儿并发症。完成促胎肺成熟治疗后,或者胎儿达到34周,或者病情严重到不能等待(例如子痫)时,终止妊娠便势在必行了。此时医生会综合妈妈和宝宝的病情,基于母儿安全的考虑,选择阴道分娩或剖宫产分娩。分娩后还不能立马放松警惕,还需使用硫酸镁24~48小时预防产后子痫,并且产妇要坚持服用不影响哺乳的降压药物,维持正常血压,至少到产后3个月,以免发展成慢性高血压。

任重道远,纸短话长。作为一位产科临床医生,给各位备孕期女性和准妈妈的建议就是:孕前了解自身和家族的特殊病史,确认怀孕后积极产检,配合医生的检查治疗,让我们为您保驾护航、直至安全分娩。

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