内镜黏膜下剥离术与外科手术治疗食管早癌及癌前期病变的疗效比较

李开学，郭海建，刘俊，熊鹰，刘若丹

(深圳市第二人民医院消化内科，广东深圳518035)

内镜黏膜下剥离术与外科手术治疗食管早癌及癌前期病变的疗效比较

李开学，郭海建，刘俊，熊鹰，刘若丹

(深圳市第二人民医院消化内科，广东深圳518035)

目的比较内镜黏膜下剥离术(ESD)和外科手术治疗食管早癌及癌前病变的有效性及安全性。方法选择2011年10月至2013年10月在深圳市第二人民医院消化内科接受治疗的食管早癌及癌前病变患者64例作为研究对象，按随机数表法分为ESD组(34例)和外科手术组(30例)，分别给予内镜黏膜下剥离术与普通外科手术治疗，比较两种方法的有效性及安全性。结果ESD组患者的手术时间和住院天数分别为(82.7±18.1)m in和(9.36±3.7)d，明显短于外科手术组的(197.7±24.6)min和(19.8±5.1)d，差异均有统计学意义(P＞0.05)；ESD组患者的整块切除率、完整切除率及治愈性切除率分别为100.0%、97.1%和97.1%，与外科组的100.0%、96.7%和96.7%比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；ESD组患者术后并发症发生率为11.7%，明显低于外科手术组的36.7%，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者术后随访均未出现原发病灶复发及转移。结论与传统外科手术相比，ESD治疗食管早癌及癌前病变的临床效果更好、术后并发症更少，安全性更高，值得临床推广。

食管早癌；癌前病变；内镜黏膜剥离术；临床疗效

食管癌是我国较为常见的恶性肿瘤之一，早期食管癌特异性临床表现不明显，常常被患者忽略，待出现进行性吞咽困难等症状后，到医院就诊的大多为中晚期患者，难以实现早发现、早诊断及早治疗。外科手术是根治食管癌的有效手段，然而创伤大，愈合时间长，术后并发症发生率高，且术后生存质量低，这些因素是影响患术后生存率的主要原因。近年来，随着纤维胃镜诊疗技术在临床上的广泛应用，使得食管病变得以被早期诊断，提高了食管早期癌及癌前病变的检出率。食管早期癌是指肿瘤细胞仅局限于黏膜层或者黏膜下层的癌症，通过内镜下碘剂染色可以清晰的显示病灶的大小、部位及数目，结合病理可以做出诊断[1]。早期的食管癌和癌前病变行内镜下手术即可彻底切除病灶，创伤小，愈合快，术后并发症少，有助于病情的尽快恢复，术后生存率可达到90%以上[2]。内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是目前在临床上应用较为广泛的治疗食管早期病变的方法。本文旨在比较传统外科手术和ESD两种方法治疗食管早癌及癌前病变患者的有效性及安全性，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011年10月至2013年10月期间在我院接受食管肿瘤根治术的患者64例，其中男性37例，女性27例；年龄31～69岁，平均(52.7±3.8)岁；病程2～27个月，平均(13.7±5.1)个月。所有患者入院后经胃镜及病理检查确诊，所有患者均符合食管早癌或癌前病变诊断，病理诊断依据美国癌症联合会制定的消化道早期癌变或癌前病变的诊断标准[3]。排除标准：严重心脑血管疾病患者；肝肾功能不全患者；严重血液系统疾病及免疫系统疾病患者；长期口服非甾体类药物患者；精神障碍类疾病患者。以随机数表法将所选患者分为ESD组和外科手术组，ESD组34例，其中男性19例，女性15例；病变部位：食管上段7例，中段18例，下段9例；病变直径1.5～3.5 cm，平均(2.53± 0.7)cm。外科手术组30例，男性18例，女性12例；病变部位：食管上段5例，中段15例，下段10例；病变直径1.6～3.4 cm，平均(2.60±0.9)cm。所有患者均于术前签署知情同意书。两组患者的年龄、性别、病变部位、大小等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法所有患者术前1周禁服抗凝药物及非甾体类抗炎药物，术前8 h禁食禁水，常规血尿常规、肝肾功能、凝血功能及心电图检查结果均正常。

1.2.1 手术方法ESD组：全身麻醉后，以卢戈氏液对全段食管进行碘剂染色，明确病变部位及大小，用氩气刀在距病变边界0.5 cm处进行标记，再以1：100 000的肾上腺素玻璃酸钠美兰生理盐水溶液沿标记处进行黏膜下注射，病变处隆起后，以钩刀剥离患处，在剥离的过程中，对黏膜下进行反复注射，随时注意出血的情况，若小血管出血给予氩离子血浆凝固术(APC)或热活检钳止血，必要时采取钛夹或止血钳[4]。病灶切除后，检查全段食管黏膜，若有残留病灶组织，需进一步进行切除。外科手术组采取传统外科术式切除病灶。

1.2.2 术后处理和随访术后禁食1～2 d，常规营养支持，保护胃黏膜，抑制胃酸分泌，观察是否有术后出血及穿孔等并发症，并及时处理。于术后3、6及12个月进行随访，复查胃镜未发现复发或新增病灶，可每年复查1次；若发现复发或新增病灶，给予内镜下手术或外科手术处理。

1.3 观察指标记录两组患者的手术时间、住院天数、病灶完整切除率、整块切除率、治愈性切除率及术后并发症发生率，两组患者术后3年密切随访，记录术后生存率。

1.4 统计学方法应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验，均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术病灶切除情况比较两组患者术后整块切除率，完整切除率及治愈性切除率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组手术病灶切除情况比较[例（%）]

2.2 两组患者的手术时间及住院天数比较ESD组患者的手术时间和术后住院天数均明显少于外科手术组，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表2 两组患者的手术时间及住院天数比较()

表2 两组患者的手术时间及住院天数比较()

例数组别手术时间(min)住院天数(d) 34 30 ESD组外科手术组t值P值82.7±18.1 197.7±24.6 21.465 7 0.000 9.36±3.7 19.8±5.1 9.449 8 0.000

2.3 两组患者的术后并发症比较与外科手术组比较，ESD组患者术后并发症的发生率明显降低，差异有统计学意义(χ2=5.508，P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症比较（例）

2.4术后随访结果两组患者术后密切随访3～36个月，ESD组患者仅发现1例其他部位新发早期癌，再次以ESD进行治疗，术后痊愈。所有患者均未发现原发病灶的复发及转移。

3 讨论

ESD治疗早期食管癌的方法是由内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)发展而来的，是在黏膜下注射的基础上，利用电刀剥离病变黏膜下层与固有肌层的微创技术[5]。EMR和传统外科手术有许多相同之处，对于病灶较大的患者，术后并发症的发生率较高，且较容易发生病灶残留和复发[6]。ESD的优点在于可以一次性切除大面积病灶，提供了完整的病理学诊断，避免了分块切除带来的残留及复发现象，安全有效，是目前治疗消化道早期黏膜及黏膜下病变的常规方法。ESD治疗早期食管癌的适应证有：病灶直径大于15 mm；结合内镜及病理学检查，确定病灶浸润深度局限于M1、M2、M3或SM1，且无血管及淋巴管浸润的高、中分化鳞癌；对于浸润深度超过SM1、低分化鳞癌、不能耐受手术的高龄患者，采取姑息性治疗并结合放疗[7]。

ESD治疗食管早癌及癌前病变的疗效评估指标包括：整块切除率、完整切除率和治愈性切除率[8]。整块切除是指在内镜下将病灶一次性整块切除；完整切除是指在病理学诊断水平上，整块病灶标本达到水平及垂直切缘均为阴性；治愈性切除为无或低淋巴结转移风险的完整切除[9]。本研究中，ESD组和外科手术组共64例，整块切除率均为100.0%，两组各有1例水平切缘发现异型细胞的病例，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组完整切除率和治愈性切除率分别为97.1%和97.1%、96.74%和96.7%，均接近100%，说明两种术式对治疗早期食管癌及癌前病变均有显著的疗效。国外研究报道，食管早期病变ESD治疗的整块切除率为90%～100%，完整切除率为87.9%～97.4%[10]，与本次研究结果相符。ESD与外科手术比较，创伤小、恢复快、手术时间及术后恢复时间明显缩短，差异有显著统计学意义(P＜0.01)。外科手术组术后并发症发生率(36.7%)明显高于ESD组(11.7%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。其中ESD组术中出血1例，术后3 d发生迟发性出血1例，术后肺部感染1例，未发生穿孔并发症，外科手术组术中出血2例，穿孔1例，术后感染4例。出血和穿孔是ESD术中最常见的并发症[11]，术中出血会影响手术视野，延长手术时间及效果，同时为止血采取的补救措施也增加了穿孔的风险[12]，所以术中及时有效的止血至关重要。ESD术中黏膜下注射分离黏膜层和肌层，是预防术中出血和穿孔的关键[13]。ESD术后食管狭窄一般发生在术后1个月，主要是涉及病变范围累及整个食管内壁的1/2以上，本次ESD组发生1例术后食管狭窄，观察1个月后狭窄缓解，可能是由于黏膜面水肿导致的管腔狭窄。外科手术组术后食管狭窄3例，吻合口瘘1例。外科手术组术后并发症发生率(36.7%)明显大于ESD组(11.7%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后3年密切随访发现，ESD组发现1例出现原发病灶之外的新发病灶，内镜切除后痊愈。对于术后远期效果，ESD与外科手术比较差异无统计学意义。

综上所述，ESD对于食管早癌及癌前病变的治疗在手术时间、术后恢复时间及术后并发症等方面较外科手术有较大的优势，且大大提高了患者的术后生存质量，可作为早期食管癌及癌前病变的首选治疗方法。

[1]陈桂权,张志坚,程树红,等.经内镜黏膜下剥离术与黏切除术治疗胃部早期病变的临床疗效观察[J].海南医学,2013,24(4)：498-501.

[2]朱晓蕾,陈志坦.内镜粘膜下剥离术治疗消化道隆起性病变18例疗效分析[J].海南医学,2012,23(23)：58-60.

[3]Edge SB,Byrd DR,Compton CC,et al.AJCC Cancer Staging Manual,7thedition[M].New York：Springer-Verlag,2010：128.

[4]周平红,蔡明琰,姚礼庆.消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术治疗专家共识[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(10)：1083-1086.

[5]刘青青,施新岗,李兆申.内镜黏膜下剥离术治疗早期食管癌进展[J].中华消化内镜杂志,2013,30(5)：294-296.

[6]鞠辉,钟芸诗,姚礼庆,等.食管早期癌内镜黏膜下剥离术后食管狭窄的危险因素分析[J].中华消化内镜杂志,2013,30(6)：310-314.

[7]李红平,唐波,樊超强,等.内镜黏膜下剥离术治疗近环周早期食管癌及癌前病变的价值[J].第三军医大学学报,2014,36(3)：278-282.

[8]Oka S,Tanaka S,Kaneko I,et al.Advantage of endoscopic submucosal dissection compared w ith EMR for early gastric cancer [J].Gastrointest Endosc,2006,64(6)：877-833.

[9]郭大听,杨建民,徐启顺,等.内镜黏膜下剥离术和内镜下黏膜切除术治疗早期食管癌安全有效性的Meta分析[J].中华消化内镜杂志,2013,30(12)：685-689.

[10]Kiriyama S,Saito Y,Yamamoto S,et al.Comparison of endoscopic submucosal dissection w ith laparoscopic-assisted colorectal surgery for early-stage colorectal cancer：aretrospective analysis[J]. Endoscopy,2012,44(11)：1024-1030.

[11]刘靖正,姚礼庆.内镜黏膜下剥离术(ESD)在消化道肿瘤治疗中应用的新进展[J].复旦学报(医学版),2012,39(2)：198-202.

[12]吴永梅,王君,邱枫,等.内镜下黏膜切除术及黏膜剥离术在早期消化道肿瘤中的应用[J].新疆医学,2012,42(10)：94-97.

[13]易航,胡兵.早期食管癌及癌前病变的内镜诊治研究进展[J].华西医学,2014,29(3)：572-577.

Comparison of endoscopic submucosal dissection and surgical treatment of early esophageal cancer andprecancerous lesions.

LI Kai-xue,GUO Hai-jian,LIU Jun,XIONG Ying,LIU Ruo-dan.Department of Gastroenterology, the Second People's Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518035,Guangdong,CHINA

Objective To compare the efficacy and safety of the endoscopic submucosal dissection(ESD)and surgical treatment of early esophagus cancer and precancerous lesions.Methods A total of 64 cases of patients w ith early esophageal cancer and precancerous lesions,who adm itted to Department of Gastroenterology of the Second People's Hospital of Shenzhen from October 2011 to October 2013,were selected and random ly divided into the endoscopic submucosal dissection(ESD)group(34 cases)and the surgery group(30 cases),respectively treating w ith endoscopic submucosal dissection and general surgical treatment.The efficacy and safety of the two methods were compared. Results The operative time and hospitalization days of the ESD group were respectively(82.7±18.1)min and(9.36± 3.7)d,which were significantly shorter than corresponding(197.7±24.6)m in and(19.8±5.1)d of the surgery group(P＜0.01).There was no significant difference between the ESD group(100.0%,97.1%and 97.1%)and the surgical group (100.0%,96.7%and 96.7%)in the total resection rate,complete resection rate and curative resection rate(P＜0.05).The incidence of postoperative complications in the ESD group was 11.7%,which was significantly lower than 36.7%in the surgical group(P＜0.05).There was no recurrence and metastasis of primary lesions in the two groups.Conclusion Compared w ith the conventional operation,ESD has good clinical effect,less complications,high safety in the treatment of early esophageal cancer and precancerous lesions,which is worthy of clinical promotion.

Early esophagus carcinoma;Precancerous lesion;Endoscopic submucosal dissection(ESD);Clinical effect

R735.1

A

1003—6350（2017）13—2104—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.012

2016-12-31)

李开学。E-mail：lkxiaiu@126.com