辨证取穴结合电针刺激伸肌对脑卒中后偏瘫患者腕踝关节活动的影响

吕瑛,石向东,王洁,陈恩卓,张燕,陈春燕,卢苏梅,赵捷

(1.上海交通大学医学院附属同仁医院,上海 200336;2.上海市长宁区华阳社区卫生服务中心,上海 200042)

辨证取穴结合电针刺激伸肌对脑卒中后偏瘫患者腕踝关节活动的影响

吕瑛1,石向东2,王洁1,陈恩卓1,张燕1,陈春燕1,卢苏梅1,赵捷2

(1.上海交通大学医学院附属同仁医院,上海 200336;2.上海市长宁区华阳社区卫生服务中心,上海 200042)

目的观察辨证取穴结合电针刺激伸肌对脑卒中后偏瘫患者腕踝关节活动的影响。方法将168例脑卒中后偏瘫患者随机分为对照组和治疗组,每组84例。两组均接受西医内科药物治疗,在此基础上对照组采用辨证取穴结合电针治疗,治疗组采用辨证取穴结合电针刺激伸肌治疗。观察两组治疗前后肌电图变化,并比较两组临床疗效。结果治疗组总有效率为95.1%,对照组为91.0%,两组临床疗效比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后肌电图检查,治疗组桡侧腕伸肌波相与对照组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05);两组治疗后胫骨前肌波相未见明显差异(P＞0.05),但与同组治疗前比较,两组均见显著差异(P＜0.05)。两组治疗后 H反射检查中M-amp/H-amp比较未见显著差异(P＞0.05),但与同组治疗前比较,两组均见显著差异(P＜0.01)。结论辨证取穴结合电针刺激伸肌治疗可增加脑卒中后偏瘫患者桡侧腕伸肌和胫骨前肌的运动单位,降低腓肠肌的痉挛程度,临床疗效显著。

桡侧腕伸肌;胫骨前肌;电针;中风后遗症;腕踝关节;肌电图;针药并用;伸肌

偏瘫是脑卒中常见症之一,其中偏瘫侧上肢屈肌痉挛,指、腕关节屈曲,下肢踝关节背伸受限,可影响患者的生活质量。通过临床观察,笔者发现针刺刺激伸肌结合辨证取穴治疗偏瘫可改善患者腕关节活动度,并提高其生活能力。笔者采用电针刺激伸肌结合辨证取穴治疗脑卒中后偏瘫患者84例,并与常规电针结合辨证取穴治疗84例相比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

168例脑卒中后偏瘫患者均为上海市同仁医院神经内科门诊及住院患者,采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组84例。治疗组中男52例,女32例;年龄最小42岁,最大75岁;病程最短18d,最长62d。对照组中男44例,女40例;年龄最小42岁,最大75岁;病程最短21d,最长61d。两组性别、年龄、病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。两组共有87例患者接受了治疗前后的肌电图检查,其中治疗组45例,对照组42例。两组治疗前肌电图及H反射检查无显著差异(P＞0.05)。详见表1、表2。

表1 两组一般资料比较

表2 两组治疗前肌电图及H反射比较 (例)

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照1995年中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》中脑梗死的诊断标准[1];中医证候诊断标准参照《上海市中医病证诊疗常规》(第2版)[2]中的中风病中经络气虚血瘀、阴虚风动等证候诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合中风病中西医诊断标准,并经CT或MRI检查确诊者;②脑梗死偏瘫患者,病程为2星期至2个月,肌张力增高;③中医辨证分型属中经络虚实夹杂证者;④年龄为40～75周岁,生命体征稳定,对答正常;⑤患者应具有小学及以上的文化水平,对研究人员的观察和评价具有良好的依从性。

1.4 排除标准

①短暂性脑缺血发作;②检查证实由脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病、代谢障碍、风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病合并房颤引起脑栓塞者;③安装心脏起搏器者;④有明显认知功能障碍、痴呆或各种失语症者;⑤妊娠或哺乳期妇女,对针刺疗法不能适应者;⑥合并有肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病,精神病患者。

1.5 剔除标准

①不能耐受针刺或者康复治疗而中途要求退出治疗者;②受试者因个人原因要求退出治疗者(如外出较长时间等);③试验期间发生严重疾病,不能继续进行治疗者;④在观察期内于接受项目规定外与本病相关的其他治疗者;⑤未按规定时间完成治疗者,无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

采用电针刺激伸肌结合辨证取穴的方法。①伸肌取穴,伸肌取穴取腕起点(肱骨外上髁桡侧腕长、短伸肌起点)、腕止点(第二和第三掌骨基底桡侧腕长、短伸肌止点)、踝起点(胫骨上段外侧面胫骨前肌起点)、踝止点(内侧楔骨及第一跖骨足骨底面胫骨前肌止点);②辨证取穴,基本穴取外关、大陵、阳陵泉、解溪,气虚血瘀证加针气海,阴虚风动证加针风池,风痰内阻加针丰隆,肝阳上亢加针太冲。采用0.25mm×50mm针灸针,由腕起点、腕止点分别向肌腹方向进针,由踝起点、踝止点分别向肌腹方向进针,进针角度15°。将KWD-808-Ⅱ型电针仪接线分别连接于腕起点、腕止点和踝起点、踝止点,采用连续波,频率为4.0 Hz,强度为2.5 mA。此外,外关、大陵、阳陵泉、解溪直刺进针1寸,行平补平泻法,得气后接电针仪,参数同上。气海、风池、丰隆、太冲则直刺进针1寸,不通电,行提插捻转之补法。留针20min。

2.2 对照组

除不用伸肌取穴法之外,其余取穴及操作方法均同治疗组。

两组均隔日治疗1次,每星期3次,2个月为1个疗程,1个疗程结束后观察疗效。

3 治疗效果

3.1 观察指标[3]

采用KEYPOINT型肌电图检测仪(丹麦)进行肌电图和神经传导检查,以同心圆针刺入患侧桡侧腕伸肌和胫骨前肌肌腹,嘱患者大力收缩,记录动作电位波相,通过表面电极刺激腘窝部胫后神经处行H反射检查,记录M-amp/H-amp值。

3.2 疗效标准

3.2.1 病残程度分级

0级:能恢复工作或操持家务,或恢复到病前状态。1级:生活自理,独立生活,部分工作。2级:基本独立生活,小部分需人帮助。

3级:部分生活活动可自理,大部分需人帮助。4级:可站立走步,但需人随时照料。5级:卧床、能坐,各项生活需人照料。6级:卧床、有部分意识活动,可喂食。7级:植物状态。

3.2.2 神经功能缺损程度的评价

参照全国第4届脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》。

3.2.3 临床疗效标准

基本痊愈:功能缺损评分减少90%～100%,病残程度为0级。

显著进步:功能缺损评分减少46%～89%,病残程度为1～3级。

进步:功能缺损评分减少18%～45%。无变化:功能缺损评分＜18%。

3.3 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料采用卡方检验。等级资料采用秩和检验。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

治疗组因路途远、时间安排等原因脱落2例,对照组脱落6例,最终纳入160例,脱落率为4.8%。治疗组总有效率为95.1%,对照组为91.0%,两组临床疗效比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组治疗前后肌电图比较

两组患者治疗后桡侧腕伸肌及胫骨前肌波相与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05);两组治疗后桡侧腕伸肌波相比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后肌电图比较 (例)

3.4.3 两组治疗前后H反射比较

两组治疗后H反射与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01):两组治疗后H反射比较,未见显著差异(P＞0.05)。详见表5。将两组治疗前M-amp/H-amp值升序排列,与治疗后M-amp/H-amp比较,并绘成曲线图,发现治疗后两组结果均呈波折明显的曲线状,大部分位于治疗前曲线上方。详见图1。

表5 两组治疗前后H反射比较 (±s)

表5 两组治疗前后H反射比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01

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图1 两组治疗前后M-amp/H-amp值比较

4 讨论

根据《内经》对偏瘫的记载,称半身不遂为“身偏不用”“偏风”“偏枯”等,“偏枯,身偏不用而痛,言不变,志不乱,病在分腠之间,巨针取之,益其不足,损其有余,乃可复也。”卒中发病后的2～4星期,患侧肢体由软瘫状态逐渐过渡到出现联合反应、共同运动的肌张力增高的痉挛状态,有一部分患者的恢复会停留在此阶段不再进展,因此及早介入针刺治疗对预后有重要影响[4]。卒中后偏瘫痉挛表现为上肢屈曲性痉挛,下肢伸肌群强直性痉挛、足跖屈[5],患者常以划圈步态代偿,根据现代康复学原理和偏瘫的恢复发展规律,改善痉挛瘫痪应以协调肌群间肌张力为重点,注重调整痉挛肌和拮抗肌之间的平衡,促进共同运动向分离运动转化,抑制和控制痉挛,建立正常运动模式[6]。罗丹等[7]认为《内经》所说的“寒则收引”中的“收引”可引申为一切“收引、痉挛”类的疾病,包括偏瘫痉挛,留针治疗可缓解肌痉挛。

《景岳全书·非风》:“偏枯拘急、痿弱之类……气中无血则病为抽掣拘挛。”点出卒中偏瘫病机多为气血失和、阴阳失调。现代医学研究发现[8],卒中后中枢性运动抑制系统失调,使α和γ运动神经元相互作用失衡,造成γ运动神经元占优势,下运动神经元功能过度释放,出现肌肉痉挛或过度活跃,与“阴阳失调”的病机理论相一致。肌电图在评估神经肌肉功能状态时,可用于实时评价患者受损神经肌肉功能的状况,并可观察治疗前后的进步情况[9]。马丽等[10]通过观察20例卒中偏瘫病例,发现卒中偏瘫患者的上肢肌张力增高与H/M max比值密切相关,事实上,采用表面肌电图信号分析技术研究患侧肢体肌痉挛程度及康复疗效评价成为脑卒中后肌痉挛临床研究的一个重要领域[11]。H反射检查通过刺激混合神经干,运动神经得到刺激引起肌肉收缩形成M波,感觉神经沿Ⅰα类传入神经将冲动传至脊髓,脊髓α运动神经元产生兴奋,通过反射弧引起肌肉运动形成H波,因M波容易对H波产生影响,常用两者比值来说明肢体痉挛程度[12]。

本试验采用辨证取穴结合电针刺激伸肌的方法治疗腕踝关节活动障碍,辨证基本穴取外关、大陵、阳陵泉、解溪4穴,外关通阳维脉,维系身体阳气,大陵为心包经原穴,宁心安神、和营通络,阳陵泉为八会之筋会,壮筋舒经,解溪主治下肢痿痹;配合腕起点、腕止点、踝起点、踝止点根据解剖明确定位肌肉进行针刺的进针点,针体平行于肌纤维留滞,并接电针刺激指定肌肉收缩,配合辨证取穴,改善腕踝关节活动。这4个穴位之定位直接以解剖位置为着入点,采用平行于肌纤维的针刺角度,可理解为对于主要拮抗肌进行透刺[13],相对于传统的直刺法,透刺对于伸肌的刺激剂量更为强烈,由电针脉冲引起的拮抗肌运动,在治疗过程中看见腕关节和踝关节轻度的背伸运动,从某一程度而言也即刻降低了痉挛侧的痉挛程度。针刺治疗2个月中,通过反复的拮抗肌电针刺激诱发患侧肌肉肌梭兴奋,激活受损脑细胞,并刺激受损脑组织的功能恢复,或促进脑内功能重组,以实现对低位中枢的调控,促进中枢与周围神经的联系,最终达到阴阳平衡,促使腕踝关节功能的康复[14]。金荣疆等[15]也发现,对肌张力升高患者拮抗肌进行针刺治疗结合被动和主动运动康复,能帮助刺激运动通路上的神经元恢复兴奋,建立正常运动模式。

不难发现,所提出的肌肉起止点的4处定位,与曲池、阳池、阳陵泉、解溪4穴接近,位于同一穴区[16],《灵枢·官针》:“凡刺有十二节……傍针刺者,直刺、傍刺各一,以治留痹久居也。”傍针所刺之角度为斜向,多用于治疗痹证疼痛,本试验中所用方法与之类似,取傍针刺者助通经络之效[17],选择长50mm的针灸针可减少疼痛和晕针的发生。有研究[18]表明,针刺捻转或提插可以刺激肌梭这种特殊感受器,将针刺信息传入脊髓引起牵张反射,使瘫痪肌肉产生自主性收缩,兴奋瘫痪肌肉。肌肉轻度收缩时,肌电图检查可测得少量运动单位显示单纯相的肌电图波相;正常肌肉大力收缩时,有大量运动单位同时收缩,单纯相重叠显示为干扰相。本试验治疗后桡侧腕伸肌和胫骨前肌参与收缩的运动单位较治疗前增加,表明通过电针刺激拮抗肌结合辨证取穴增加了参与肌肉收缩的运动单位数量,这是神经元恢复兴奋的结果,也是建立正常运动模式的前提。

Fierro B等[19]和Milanov IG等[20]对于肌电图研究还发现在肌肉紧张状态中F波的出现率可增加,并且F波波幅还能反映出肌肉痉挛程度的改变[21],由此可探究F波敏感性与α运动神经元兴奋所致的痉挛肌肉之间的关系。由于条件限制,本试验仅采用易化方法行胫骨前肌H波检查,结果表明腓肠肌痉挛程度减轻,有助于踝关节背伸活动的恢复,但有一点值得注意,治疗前将各组M-amp/H-amp值按升序排列成斜率呈较平稳的曲线图,而治疗后的曲线图波折明显,说明痉挛改善的程度受到多因素影响。由于行肌电图检查者仅为部分患者,在今后的研究中将加大样本量和引入更多相关指标,对腕关节和踝关节两处相关肌群作进一步研究。

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Therapeutic Observation of Electroacupuncture at Extensors plus Acupoints Based on Syndrome Differentiation for Wrist-ankle Activity in Post-stroke Hemiplegia

LÜ Ying1, SHI Xiang-dong2, WANG J ie1, CHEN En-zhuo1,ZHANG Yan1, CHEN Chun-yan1, LU Su-mei1, ZHAO Jie2. 1.Tongren Hospital Affiliated to School of Medicine of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200336,China;2.Huayang Community Health Service Center of Changning District,Shanghai 200042,China

ObjectiveTo observe the effect of electroacupuncture at extensors plus acupoints based on syndrome differentiation on the wrist-ankle activity in post-stroke hemiplegia.MethodA total of 168 patients with post-stroke hemiplegia were randomly divided into a control group and a treatment group,84 cases each. Both groups were prescribed with Western medication, based on which, the control group

electroacupuncture at acupoints based on syndrome differentiation, and the treatment group received electroacupuncture at extensors plus acupoints based on syndrome differentiation. The changes of electromyography (EMG) in the two groups after the intervention were observed, and the clinical efficacies were compared between the two groups.ResultsThe total effective rate was 95.1%in the treatment group versus 91.0% in the control group, and the between-group difference was statistically significant(P＜0.05). After the intervention, the EMG of extensor carpi radialis in the treatment group was significantly different from that in the control group (P＜0.05); the between-group difference was statistically insignificant in comparing the EMG of tibialis anterior muscle (P＞0.05), but the intra-group differences were statistically significant in both groups(P＜0.05). The value of M-amp/H-amp was changed significantly in both groups after the treatment (P＜0.01), but the between-group difference was statistically insignificant after the treatment (P＞0.05).ConclusionElectroacupuncture at extensors plus acupoints based on syndrome differentiation can increase the motor unit of carpi radialis and decrease the spasm of gastrocnemius in post-stroke hemiplegia, and consequently produce a remarkable clinical efficacy.

Extensor carpi radialis; Tibialis anterior; Electroacupuncture; Post-stroke syndrome; Wrist-ankle joints;EMG; Acupuncture medication combined; Extensors

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.07.0776

1005-0957(2017)07-0776-05

2017-02-12

上海市卫计委中医药专项基金青年项目(2014LQ023A);上海中医药事业发展三年行动计划“杏林新星”人才培养项目(ZY3-RCPY-2-2082)

吕瑛(1984—),女,主治医师,Email:overcastautumn@hotmail.com

石向东(1962—),男,副主任医师,Email:shixiangdong210@163.com