温针灸配合盆底肌训练治疗中风后神经源性膀胱疗效观察

刘敏娟,邱良玉,许明军,王魁

(1.湖北省十堰市太和医院,湖北医药学院附属医院,湖北 442000;2.湖北省十堰市人民医院,湖北医药学院附属医院,湖北 442000)

温针灸配合盆底肌训练治疗中风后神经源性膀胱疗效观察

刘敏娟1,邱良玉1,许明军1,王魁2

(1.湖北省十堰市太和医院,湖北医药学院附属医院,湖北 442000;2.湖北省十堰市人民医院,湖北医药学院附属医院,湖北 442000)

目的观察温针灸配合盆底肌训练治疗中风后神经源性膀胱的临床疗效。方法将124例中风后神经源性膀胱患者按随机数字表法分为治疗组和对照组,每组62例。治疗组采用针刺、艾灸、盆底肌训练治疗,对照组采用口服中成药物治疗。2星期为1个疗程,共治疗3个疗程。观察两组治疗前后日排尿频率测试及膀胱最大容量,并比较两组的临床疗效。结果两组治疗后日排尿频率测试分级与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01);治疗组治疗后日排尿频率测试分级与对照组比较,差异也具有统计学意义(P＜0.01)。两组治疗后膀胱最大容量与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01);治疗组治疗后膀胱最大容量与对照组比较,差异有统计学意义(P＜0.01)。治疗组治愈率和总有效率分别为35.5%和96.8%,对照组分别为19.4%和77.4%,两组总有效率比较差异具有统计学意义(P＜0.01),两组治愈率比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论温针灸配合盆底肌训练治疗中风后神经源性膀胱疗效显著,疗效明显优于药物治疗。

温针疗法;灸法;神经源性膀胱;中风后遗症;盆底肌训练;排尿频率;膀胱最大容量

中风病是目前危害人类健康的主要疾病之一。占人口死亡的第二位,仅次于恶性肿瘤。临床表现为中风意识清醒后,肢体功能障碍、言语障碍等症状并伴随排尿障碍,在膀胱尿液不充盈的状态下,随着患者咳嗽、喷嚏、大声说话等腹压增加的时候,尿液不受控制地外溢。急性中风大约50%发生尿失禁,卒中后1星期发病率为60%,卒中后7～10d的发生率为40%[1]。国外研究资料发现,中风患者6个月随访时尿失禁比例可达11%～19%[2-3]。因此,如何有效治疗中风后尿失禁、改善尿失禁症状、减少漏尿次数、提高生活质量是医务工作者面临的一个重要问题。西医目前对此病主要以膀胱松弛剂进行对抗协同治疗,包括抗胆碱能药物(如溴丙胺太林片)、钙通道阻滞剂(如盐酸维拉帕米缓释片)、胆碱酶抑制剂(如石杉碱甲片)。由于西医治疗存在副反应大、远期疗效差、难以长期坚持等不足,故临床使用受到限制。中医学主要从针刺、艾灸、中药热敷3方面综合治疗中风后尿失禁症状,对症取穴,方法多样且简单、无副反应,有益于患者后期长远康复。笔者采用针刺、艾灸、盆底肌训练治疗中风后神经源性膀胱患者62例,并与口服中成药物治疗62例相比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

124例中风后神经源性膀胱患者均为2014年11月至2015年10月湖北省十堰市太和医院针灸科门诊及住院患者。按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组62例。治疗组中男28例,女34例;年龄最小42岁,最大75岁,平均(52±4)岁;病程最短6d,最长3.5年,平均(5.7±1.4)个月。对照组中男29例,女33例;年龄最小43岁,最大74岁,平均(52±4)岁;病程最短7d,最长3.2年,平均(5.3±1.8)年。两组患者年龄、性别及病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准[4]

①在清醒状态下小便不能控制而自行流出;②多见于中年以后的经产妇女及老年体弱患者;③患者有正常排尿,但当喷嚏、咳嗽、举重物、大笑或听闻水滴声时尿自出;④神经系统病变使大脑皮层对脊髓排尿中枢的抑制减弱引起逼尿肌不自主收缩所致。

1.3 纳入标准

①符合上述关于中风后尿失禁的诊断标准;②年龄为40～75岁;③脑卒中发病前排尿功能正常,发病后出现,卒中病情稳定后仍存在尿频、尿急、尿失禁患者;④意识清晰,语言功能不影响一般医患交流;⑤认知功能基本正常;⑥同意本研究方案的治疗。

1.4 排除标准

①非脑血管病引发的尿失禁;②合并有尿路感染、前列腺炎或手术损伤等其他能引发排尿障碍的疾病;③合并有严重心血管、肝、肾和造血系统疾病患者;④严重失语、交流困难或有严重认知障碍的患者;⑤脑卒中发病前已存在慢性尿潴留、尿失禁的患者;⑥体质虚弱、容易发生晕针者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 温针灸治疗

中风后遗症按常规取穴法治疗肢体、言语障碍。尿失禁主穴取百会、四神聪、气海、关元、中极、提托(双)、足三里(双)、阴陵泉(双)、三阴交(双)。脾肾两虚型加脾俞、肾俞;肝经湿热型加大敦、行间、太冲;气虚血瘀型加血海、膈俞。患者取平卧位,针刺前排空膀胱以免刺伤。穴位常规消毒后,选用苏州医疗用品厂有限公司生产的0.30mm×40mm华佗牌针灸针快速刺入,根据患者胖瘦进针1.5～2寸,施以适当的提插捻转手法,针刺得气后在穴位施以艾灸。取数段长2cm的艾条,用棉签杆在艾条一端扎一小孔,然后将艾条点燃后插在针柄上施灸,留针约25min,灸至以皮肤泛红而不灼伤、有热感透入少腹为度。待艾绒自然燃尽,小心把灰取下即可。只灸主穴(除百会、四神聪),配穴不灸。每日1次,每星期治疗5次,2星期为1个疗程。

2.1.2 盆底肌训练

训练方案为患者排空膀胱,取坐位或立位,如体力不支者可取仰卧位,双膝并拢深吸气,臀部肌肉用力,有意识地收缩肛门、会阴及尿道肌肉。先进行3次快速最大限度持续盆底肌收缩,然后放松盆底肌;再进行3次缓慢最大限度持续盆底肌收缩,然后放松盆底肌;重复上述过程,每次盆底肌收缩后休息10～15s。每次训练20min,每日3次,每次训练时间可自行选择,训练体位不做固定,仰卧、座位和站立均可;训练过程中如果感觉不适,立刻终止训练。2星期为1个疗程。

2.2 对照组

中风后遗症按常规取穴法治疗肢体、言语障碍,尿失禁患者口服金匮肾气丸(北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂,国药准字Z11020054),每日3次,每次6g,2星期为1个疗程。

两组患者均治疗3个疗程后由专人进行疗效评定。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 排尿频率

以日排尿频率[5]作为测试标准,分为Ⅰ～Ⅳ度。Ⅰ度,白天可随意控制排尿,一般3～4h排尿1次,夜尿1次或无;Ⅱ度,白天可随意控制排尿,一般2～3h排尿1次,夜尿2次;Ⅲ度,白天有时不能控制排尿,一般1～2h排尿1次,夜尿3～4次;Ⅳ度,白天不能控制排尿,一般0.5～1h排尿1次,夜尿4次以上。

3.1.2 膀胱容量测定

根据B超测定膀胱最大容量。

3.2 疗效标准[6]

痊愈:可随意控制排尿,尿频、尿急症状基本消失,日排尿频率测评达Ⅰ度。

显效:可随意控制排尿,尿频、尿急症状明显改善,日排尿频率测评达Ⅱ度。

有效:尿频、尿急症状有所改善,日排尿频率测评达Ⅰ度。

无效:尿频、尿急症状无改善,日排尿频率测评无提高。

3.3 统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示,采用t检验;计数资料用率表示,采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后日排尿频率测试分级比较

由表1可见,两组治疗前日排尿频率测试分级经Ridit分析,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后日排尿频率测试分级与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01);治疗组治疗后日排尿频率测试分级与对照组比较,差异具有统计学意义(P＜0.01)。

表1 两组治疗前后日排尿频率测试分级比较 (例)

3.4.2 两组临床疗效比较

由表2可见,治疗组治愈率和总有效率分别为35.5%和96.8%,对照组分别为19.4%和77.4%,两组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05,P＜0.01),提示温针灸配合盆底肌训练治疗中风后神经源性膀胱疗效优于对照组。

表2 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.3 两组治疗前后膀胱最大容量比较

表3 两组治疗前后膀胱最大容量比较 (x±s,mL)

由表3可见,两组治疗前膀胱最大容量比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后膀胱最大容量与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01);治疗组治疗后膀胱最大容量与对照组比较,差异有统计学意义(P＜0.01),提示温针灸配合盆底肌训练和中成药疗法对膀胱最大容量的恢复均有效果,治疗组效果明显优于对照组。

4 讨论

《素问·脉要精微论》:“水泉不止者,是膀胱不藏也。”中医学认为本病属于“小便不禁”“遗尿”范畴,《太平圣惠方·治遗尿诸方》明确提出“治遗尿恒涩”的原则。林佩琴在《类证治裁·闭癃遗溺》中指出“小便不禁,虽膀胱见症,实肝与督脉三焦主病也”,尤其强调“治水必先治气,治肾必先治肺”。纵观诸医家论述,小便不禁病位虽在膀胱,但与三焦、肺、脾、肝、肾关系密切,为肾气不足,脾气亏虚,膀胱不能约束,气化无权,开阖失常所致。故脑神失养,统摄无力,加之本病又与肾、膀胱、三焦功能失调有关,故本病主要病机为脑神失养,膀胱固摄无权,开阖不利,小便不能统摄[7-9]。从现代医学来讲,排尿反射由位于额叶旁中央小叶、脑干的高级中枢和位于骶髓的低级中枢所控制,涉及自主神经、躯体神经,主要由膀胱逼尿肌、内括约肌、尿道外括约肌协同完成排尿过程[10-13]。脑卒中后尿失禁主要原因为膀胱逼尿肌亢进,尿道外括约肌松弛所致[14-17]。

百会为三阳五会,“居一身之最高”,总督一身之阳气,其脉上达于脑,下连足太阳膀胱经,能振奋阳气,达到升举收摄之效;配合四神聪开窍醒神、升阳固脱、补脑益髓,已达到兴奋大脑排尿中枢的功能[18]。从解剖上看,其下为大脑皮层的旁中央小叶,可以兴奋大脑高级排尿中枢的功能[19],改善脑部的血液循环,是皮层下排尿中枢的调节。气海、关元为任脉要穴,也是全身保健强壮之要穴,针灸此二穴可以培肾固摄,扶正培元。中极是膀胱的募穴,三阴经脉由此和任脉交汇,募穴为脏腑经气结聚之处,可治本脏腑之病,助膀胱气化、水道通畅,善治膀胱约束无权之尿失禁。提托为经外奇穴,有益气升提、固脱止溺之功。阴陵泉有健脾渗湿之效,三阴交能够振奋肾气,使之固摄有权,鼓舞膀胱开合有度,小便得以正常地贮存和排泄[20]。以上诸穴合用,达到开窍醒神、温肾助阳、通调水道的目的,针刺不仅激活了下排尿中枢,同时也将神经冲动传向上排尿中枢,引起效应器膀胱和尿道功能的改变,从而调整膀胱功能失调[21-23]。灸法在我国已有两千多年的历史。早在《灵枢·官能》已有记载:“针所不为,灸之所宜。”《医学入门》记载:“药之不及,针之不到,必须灸之。”灸法借助灸火温和热力及艾叶的药性,温经通络,祛除风寒湿邪,艾火的热力不仅影响穴位的表层,还特别能通过腧穴深入体内,调整体温和血浆渗透压,改善膀胱及盆底肌的毛细血管血流灌注,从而达到补肾益气温阳固脱的作用[24]。

盆底肌训练又称凯格尔运动,于1948年被美国的妇产科医生Arnold Kegel所公布,借由重复缩放部分的骨盆肌肉以进行[25-26]。其主要原理是患者有意识地通过自主反复肛提肌为主的盆底肌肉群进行收缩和舒张,增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌张力、增加尿道括约肌的力量,恢复松弛的盆底肌,从而加强控尿能力[27]。行盆底肌训练预防和治疗尿失禁可使盆底神经改变,提高兴奋频率,同时,通过训练,肌肉力量和张力增强不仅可以为膀胱、尿道提供有效的支撑,还可以增强尿道括约肌的力量,达到治疗目的[28]。盆底肌训练操作简单,且不受时间、地点及体位的限制,已被临床广泛采用。但因PFMT的动作单调,无固定练习模式等,患者很难坚持训练[29]。

盆底肌训练获得满意疗效的前提是盆底肌训练的正确性和有效的训练时间。本组患者盆底肌训练为期2星期,患者每星期至少接受专业医生指导4次,以保证治疗过程中盆底肌训练的正确性。

中风患者一旦伴随了尿失禁症状,会给家庭及护理人员带来诸多不便和困难,亦会给后续治疗带来较大难度。与脑卒中后的严重程度相一致,脑卒中病情越严重,越容易出现排尿障碍,且影响尿失禁的恢复[30]。笔者在临床中发现针刺配合艾灸辨证治疗中风后尿失禁可以明显缩短疗程,提高疗效,稳固已有的治疗效果,减少后遗症,且病情不易反复。在整个治疗期间,可配合其他康复类治疗增强患者肢体运动的恢复,以提高患者生活自理能力的恢复。

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Therapeutic Observation of Needle Warming Therapy plus Pelvic Floor Muscle Training for Post-stroke Neurogenic Bladder

LIU Min-juan1, QIU Liang-yu1, XU Ming-jun1, WANG Kui2. 1.Hubei Shiyan Taihe Hospital,Affiliated Ho spital of Hub ei Un iversity of Med icine,Shiyan 442000,China;2.Shiyan Peo ple’s Hosp ital of Hubei Province, Affiliated Hospital of Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of needle warming therapy plus pelvic floor muscle training in treating post-stroke neurogenic bladder.MethodA total of 124 patients with post-stroke neurogenic bladder were divided into a treatment group and a control group by random number table,62 cases in each group. The treatment group was intervened by acupuncture, moxibustion plus pelvic floor muscle training; the control group was intervened by Chinese patent drugs. The intervention was conducted with 2 weeks as a treatment course, for 3 treatment courses in total. The daily voiding frequency test and maximum cystometric capacity (MCC) in the two groups were measured before and after the intervention, and the clinical efficacies were compared between the two groups.ResultEach item of the daily voiding frequency test in the two groups was significantly changed after the treatment (P＜0.01). Each item of the daily voiding frequency test in the treatment group was significantly different from that in the control group after the treatment (P＜0.01). The MCC was significantly changed after the intervention in both groups (P＜0.01). The MCC in the treatment group was significantly different from that in the control group after the treatment (P＜0.01). The recovery rate and total effective rate were respectively 35.5% and 96.8% in the treatment group versus 19.4% and 77.4% in the control group. There were significant differences in comparing the total effective rate (P＜0.01) and the recovery rate between the two groups (P＜0.05).ConclusionNeedle warming therapy plus pelvic floor muscletraining can produce a significant therapeutic efficacy in treating post-stroke neurogenic bladder, and the therapeutic efficacy is obviously better than that of medication.

Needle warming therapy; Moxibustion; Neurogenic bladder; Post-stroke syndrome; Pelvic floor muscle training; Voiding frequency; Maximum cystometric capacity

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.07.0785

1005-0957(2017)07-0785-05

2017-02-26

刘敏娟(1973—),女,副主任医师,硕士,Email:sysysylmj@126.com

许明军(1981—),男,主治医师,硕士Email:syzyz@21cn.com