参附注射液对合并冠心病的老年胃癌根治术患者术中心脏保护作用及术后恢复的影响

陈伟然 赵文君 贾彦平 焦建伟 王亮

·论著·

参附注射液对合并冠心病的老年胃癌根治术患者术中心脏保护作用及术后恢复的影响

陈伟然 赵文君 贾彦平 焦建伟 王亮

目的 研究合并冠心病的老年胃癌根治术患者术中应用参附注射液的心脏保护效应以及对术后恢复的影响。方法 60例术前合并冠心病的老年胃癌患者，年龄60～75岁，ASAⅡ、Ⅲ级，拟行胃癌根治术，随机分为参附组与对照组，每组30例。2组患者麻醉管理均一致，参附组在手术开始前5 min输注参附注射液100 ml(1 ml/kg)，且按此剂量术后连输3 d；对照组在同一时点采用等量的0.9%氯化钠溶液输注。分别于术前、术毕、术后6 h、12 h、24 h采集静脉血标本，测定肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。记录2组患者术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、首次排便时间及住院时间。结果 2组术前血清cTnI、CK-MB水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后6、12、24 h时血清 cTnI 水平、CK-MB 较术前水平均显著升高，且参附组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后随访恢复情况相比，参附注射液组术后肠鸣音恢复时间、第一次肛门排气时间、第一次排便时间及住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 参附注射液对合并老年冠心病手术患者具有心脏保护作用，同时能够促进术后肠道功能的恢复，缩短住院时间，有利于老年冠心病患者胃癌术后的康复。

参附注射液；老年冠心病患者；心脏保护；肠道功能恢复

研究发现，老年冠心病患者在接受非心脏手术时，年龄、半年内心绞痛病史、手术危险分级、高血压病史、心肌梗死病史、术前红细胞压积<40%、射血分数<50%、血肌酐>150 mmol/L、术中出血量>1 500 ml、手术时间>150 min均为围术期发生心血管事件的危险因素[1，2]。中医中药制剂化近些年取得了长足的发展，相关研究表明参附中药制剂不仅具有增强心肌细胞内源性抗损伤能力，改善缺血缺氧的细胞代谢状态，而且还能够提高患者术后免疫功能、促进血液循环，促进患者术后康复[3,4]。临床研究显示参附注射液不但具有可靠的抗炎、强心等作用，而且可以兴奋肠道平滑肌、增强肠道运动功能促进麻醉后肠蠕动[5,6]。因此本研究拟观察围术期应用参附注射液对老年冠心病胃癌根治术患者的术中心脏保护效应和术后恢复时效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择河北省安国市医院2015年2～11月行胃癌切除术且合并冠心病的老年患者60例，其中男34例，女26例；年龄61.7～76.7岁，平均年龄(68.5±6.2)岁；美国麻醉师协会(ASA)Ⅱ级52例，Ⅲ级8例；体重57.2～73.7 kg，平均(67.3±7.9)kg；心脏病变：心绞痛24例，陈旧性心梗15例，PCI术后15例，GABA术后6例；手术种类：根治性近端胃大部切除术33例，根治性近端胃大部切除术19例，根治性全胃切除术5例，姑息性切除术3例。患者根据随机数字表分为参附组和对照组，每组30例。参附组中，男18例，女12例；年龄62.4～73.6岁，平均年龄(68.3±5.3)岁；美国麻醉师协会(ASA)Ⅱ级25例，Ⅲ级5例；体重59.3～73.7 kg，平均(66.5±7.2)kg；心脏病变：心绞痛11例，陈旧性心梗8例，PCI术后7例，GABA术后4例；手术种类：根治性近端胃大部切除术15例，根治性近端胃大部切除术10例，根治性全胃切除术3例，姑息性切除术2例。对照组中，男16例，女14例；年龄61.7～76.7岁，平均年龄(69.2±7.5)岁；美国麻醉师协会(ASA)Ⅱ级27例，Ⅲ级3例；体重57.2～73.2 kg，平均(67.8±8.8)kg；心脏病变：心绞痛13例，陈旧性心梗7例，PCI术后8例，GABA术后2例；手术种类：根治性近端胃大部切除术18例，根治性近端胃大部切除术10例，根治性全胃切除术2例，姑息性切除术1例。2组性别比、年龄、体重、ASA分级、心脏病变、手术种类等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。排除心力衰竭、肝肾功能不全、严重呼吸系统疾患。

1.2 方法 患者入室后，吸氧，左上肢体建立静脉液路，连接多功能监测仪监测心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)；表面麻醉下行右侧桡动脉穿刺置管，连续监测有创动脉压；连接脑电双频指数监护仪监测BIS 值。静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg行快速麻醉诱导。气管插管完成后接麻醉呼吸机行机械通气，设定潮气量(Vt)8 ml/kg，通气频率(RR)12次/min，吸呼比1∶(1.5～2)。术中麻醉维持采用异丙酚、瑞芬太尼靶控输注(TCI)，根据BIS 调节麻醉适宜深度，术中调控异丙酚及瑞芬太尼血浆靶浓度使BIS 维持在45～60。间断静脉注射顺式阿曲库铵维持肌松。术中常规输注6%羟乙基淀粉130/0.4与平衡液进行容量治疗。参附组在手术开始前5 min输注含参附注射液(雅安三九药业有限公司)1 ml/kg的0.9%氯化钠溶液100 ml，并术后同一剂量连输3 d；对照组在对应时点输注等量0.9%氯化钠溶液。

1.3 标本采集 分别于术前、术毕、术后6、12、 24 h分别采集静脉血4 ml，低温离心(4 ℃，4 000 r/min)10 min 后，采用化学发光法测定血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)、酶法测定肌酸激酶同工酶(CK-MB)浓度。

1.4 术后随访 术后访视并记录两组患者术后肠鸣音恢复时间、第一次肛门排气、排便时间及住院时间。

2 结果

2.1 2组血浆cTnI、CK-MB水平比较 2组术前血清cTnI、CK-MB水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后6、12、24 h时血清 cTnI 水平、CK-MB 较术前水平均显著升高，且参附组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

项目术前术毕术后6h术后12h术后24hcTnI(mg/L) 参附组31±348±568±17*95±13*84±40* 对照组33±452±785±16*#151±41*#178±45*#CK-MB(mg/L) 参附组1.12±0.151.31±0.522.27±0.40*3.07±1.02*2.52±0.60* 对照组1.29±0.221.51±0.843.27±0.59*#5.63±0.77*#4.63±0.87*#

注：与术前比较，*P<0.05;与参附组比较,#P<0.05

2.2 2组术后随访 2组患者术后随访恢复情况相比，参附注射液组术后肠鸣音恢复时间、第一次肛门排气时间、第一次排便时间及住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后恢复时间的比较 ±s

注：与参附组比较，*P<0.05

3 讨论

据世界卫生组织/国际癌症研究中心(IARC)公布的统计数据显示，2012 年全球胃癌新病例95.2 万， 中国胃癌新发病例40.5 万，占全球胃癌发病的42.6%，胃癌已成为中国癌症发病率和病死率前三位的恶性肿瘤之一[7]。随着我国人口老龄化趋势不断加重，老年冠心病患者也日益增多。而对于行胃癌手术的老年冠心病患者，围术期如何能够既保护心脏又能促进患者的快速康复，是每个医生需要关注的问题。因此本试验通过观察患者围术期血中cTnI、CK-MB的变化及术后肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间以及住院时间，评价参附注射液对老年冠心病患者胃癌根治术围术期心脏保护作用以及术后恢复的影响。

胃癌手术具有创伤严重、手术时间长等特点，术中由于患者病生理改变、手术操作等因素较易出现血流动力学的剧烈波动，从而对冠心病患者产生心肌损害。cTnI是诊断急性心肌梗死的基本标志物，因为其能够提供重要的诊断和预后信息[8，9]。美国心血管造影和介入学会发布的“冠脉血运重建术后MI”新定义和诊断标准”指出，CK-MB是优于cTn的心脏生物标志物，但由于CK-MB检测存在较大的变异性，因此cTn比CK-MB的敏感性和特异性更高，建议联合检测[10]。由于腹部手术操作和麻醉的双重作用，使胃肠道正常的生理功能和节律受到影响，患者术后可出现肠功能恢复迟缓及肠麻痹的发生，并可能进一步造成机体内环境的紊乱及诱发各种并发症，如术后肠粘连、肠梗阻等。术后肠鸣音恢复以及排气排便是肠道蠕动的体征表现，可以作为评价肠道功能恢复的指标。药学研究显示，参附主要成分是人参皂苷和乌头类生物碱。人参皂苷可以改善心肌能量代谢、清除血中氧自由基以减轻脂质过氧化，具有多重药理作用。研究显示，其具备抗休克、强心、抗心律失常、抗心肌缺血，增加冠状动脉血流量、抗低氧、改善血液流变学等作用[11]。Liu等[12]采用前瞻性、随机、多中心试验设计对国内12家医院因冠心病慢性心力衰竭急性加重期患者在常规治疗基础上加用参附注射液进行治疗，发现其可以改善左心室射血分数、脑钠肽水平、心力衰竭评分、6 min步行距离，且与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。另外，研究还发现参附注射液存在有改善微循环的功能。早期的动物研究显示，参附注射液术后应用可促进肠系膜微循环的毛细血管网开放，扩张微动脉管径，促进早期微循环血流速度恢复，增加手术脏器局部能量供给，加快局部受伤组织的修复[13]。Gu等[14]对24头猪先进行8 min未经处理的室颤和基本生命支持2 min后分为参附注射液组、肾上腺组和生理盐水组，在0、30、120 min观察血流动力学状态同时采集血液样本，360 min后恢复。幸存的猪24 h后处死，取出心脏进行相关实验，发现参附注射液组与肾上腺组和生理盐水组比较，可以显著改善左心室功能和心肌超微结构、降低肌钙蛋白T水平、增加组织灌注和样代谢，减少Bcl-2、Bax、caspase3蛋白的表达，减少心肌细胞凋亡的作用。

老年胃癌手术患者术后肠道功能恢复延迟和进食延迟是住院时间延长的主要原因。因此如何促进术后肠道功能恢复，是患者快速康复的关键因素之一。施怀杰等[15]对60例胃肠道术后患者分为参附组和对照组，用药3 d后发现，参附组术后肛门排气时间、术后胃管时间和进流质时间显著少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。动物实验表明，兔心肌缺血60 min，再灌注60、90、180 min平均动脉压、心率、胃黏膜pH值均低于基础状态，差异有统计学意义(P<0.05)，而参附注射液组不同时间与基础状态比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明预输注参附注射液可以稳定胃肠环境[16]。詹丽英等[17]对择期行心内手术的患儿分为对照组和参附注射液组，每组30例，发现预输注参附注射液组的患儿主动脉开放1 h、2 h时pH值高于对照组，血浆二胺氧化酶、内毒素低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明参附注射液对患儿胃肠道具有保护作用，可能与改善胃肠道黏膜的血液灌注和氧合功能，减少胃肠道黏膜上皮细胞损伤有关。

本试验研究结果显示麻醉前1 ml/kg参附注射液能够减低患者术后6 h、12 h、24 h 血清 cTnI、CK-MB水平；术后连续使用3 d，能够有效缩短患者术后肠鸣音恢复时间、第一次肛门排气时间、第一次排便时间及住院时间。这表明参附注射液具有心脏保护作用且能够促进患者术后肠道功能的恢复。既往研究也显示参附注射液具有增强心肌收缩力、增强窦房结功能、抗心律失常作用、抗休克的作用[18]。该机制作用可能与其有效成分是人参皂苷有关。研究显示，人参皂苷能改善心肌能量代谢、清除血液中的氧自由基抑制脂质过氧化物的产生，促进了肠道血液循环[19]。

参附注射液可以降低老年冠心病患者围术期心肌损伤、促进术后肠道功能的恢复、减少住院时间，围术期应用有利于老年冠心病患者术后的康复。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.020

071200 河北省安国市医院康复科(陈伟然)；河北省涞源县中医院麻醉科(赵文君)，外科(贾彦平)，中医科(焦建伟)；河北省安国市中医院麻醉科(王亮)

赵文君，074300 河北省涞源县中医院麻醉科;

E-mail:55344410@qq.com

R 735.2

A

1002-7386(2017)14-2155-03

2017-01-16)