45例胆固醇性肺炎的临床病理及影像学观察

康丽菲，朱桂云，邸红芹，安晓颖，李晓霞，杨永辉*(.河北省胸科医院病理科，河北 石家庄 05004；.河北省胸科医院检验科，河北 石家庄 05004)

·论 著·

45例胆固醇性肺炎的临床病理及影像学观察

康丽菲1，朱桂云1，邸红芹2，安晓颖1，李晓霞1，杨永辉1*
(1.河北省胸科医院病理科，河北 石家庄 050041；2.河北省胸科医院检验科，河北 石家庄 050041)

目的比较原发性和继发性胆固醇肺炎的临床病理及影像学特征，探讨胆固醇性肺炎的发病特点，为临床认识和诊疗该疾病提供理论依据。方法比较 8例原发性胆固醇性肺炎和37例继发性胆固醇性肺炎的影像学表现，结合光镜下诊断、临床表现等总结病变特征。结果原发性和继发性胆固醇性肺炎临床表现为咳嗽咳痰偶有痰中带血、发热、胸闷气短等，2组差异无统计学意义(P>0.05)。原发性胆固醇性肺炎女性比例高于继发性胆固醇性肺炎，差异有统计学意义(P<0.05)。2组年龄>50岁比例和发病部位差异无统计学意义(P>0.05)。2组影像学表现构成比、环靶征、支气管充气充液征、伴胸膜增厚、伴纵膈淋巴结肿大差异均无统计学意义(P>0.05)。2组肿物最大径>3 cm比例差异无统计学意义(P>0.05)。原发性和继发性胆固醇性肺炎光镜下均可见肺泡腔内出现泡沫细胞聚集、胆固醇裂隙多核巨细胞、间质淋巴细胞增生、肺泡上皮立方状增生。结论不同类型胆固醇性肺炎不能通过临床和影像学表现区分，其确诊仍需病理学诊断。胆固醇性肺炎影像学中结节肿块影、伴随表现环靶征和胸膜增厚均较多见以及光镜下泡沫细胞聚集等，可为临床诊疗提供理论依据。

肺炎，脂质性；病理学；体层摄影术，螺旋计算机

脂性肺炎分为外源性和内源性[1]。内源性脂性肺炎又名胆固醇性肺炎，是阻塞性肺炎，通常发生在肿瘤、气道病变或化脓性炎症下，分为原发性和继发性胆固醇性肺炎。外源性脂性肺炎与吸入脂类物质有关，如凡士林、矿物油、滴鼻剂、石蜡油[2]，甚至静脉注射橄榄油等，原因较明确，大多是吸入外源性油脂而导致[3]。胆固醇性肺炎病因较复杂，其发病率逐渐升高，目前研究较少，由于其缺乏特异性临床特征,并且影像学表现类型多样[4]，易漏诊，出现局限性结节影时易误诊为肺癌。因此，认识胆固醇肺炎很重要。本研究观察总结胆固醇性肺炎患者病理及影像学特征，旨在为临床诊疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2003—2016年河北省胸科医院病理科手术切除肺标本经10%中性福尔马林液固定、石蜡包埋组织、HE染色。其中原发性胆固醇性肺炎8例，继发性胆固醇性肺炎37例。

1.2 方法 观察影像学资料和光镜下改变，总结病变特点。对原发性和继发性胆固醇性肺炎分别统计。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 性别、年龄和部位 原发性胆固醇性肺炎男性2例，女性6例，年龄6～58岁，>50岁3例；部位：左肺上叶1例，左肺下叶2例，右肺上叶4例，右肺中叶1例。继发性胆固醇性肺炎男性26例，女性11例，年龄6～69例，>50岁15例；部位：左肺上叶6例，左肺下叶12例，右肺上叶7例，右肺中叶3例，右肺下叶9例；疾病构成：肺脓肿16例, 结核8例，机化5例，肺癌3例，肺囊肿2例，肺大疱1例，肺隔离症1例，郎格汉斯组织细胞增生症1例。原发性胆固醇性肺炎女性比例高于继发性胆固醇性肺炎，差异有统计学意义(χ2=5.735，P=0.017)。2组年龄>50岁比例、发病部位差异均无统计学意义(χ2=0.025、0.241，P=0.874、0.623)。

2.2 临床表现 原发性胆固醇性肺炎咳嗽咳痰偶有痰中带血3例，间断发热3例，胸闷气短胸痛2例。继发性胆固醇性肺炎中发热13例，咳嗽咳痰痰中带血12例，胸闷气短胸痛12例。原发性与继发性胆固醇性肺炎临床表现差异无统计学意义(χ2=0.076、0.076、0.304,P=0.783、0.783、0.581)。

2.3 影像学CT表现 胆固醇性肺炎表现为结节肿块型、斑片型和混杂型。8例原发性胆固醇性肺炎均呈结节肿块影(图1)，周围可见毛刺征(强化CT后5例有环靶征)，4例伴有胸膜增厚，1例伴纵膈淋巴结肿大。37例继发性胆固醇性肺炎结节肿块型21例(56.8%)，周围可见毛刺征(强化CT后18例有环靶征)，斑片型(图2)6例(16.2%)(支气管充气充液征3例)，混杂型10例(27.0%)(环靶征2例；有囊性结节，空洞灶周围可见实变或磨玻璃影，软组织影内可见支气管充气充液征8例)。伴有胸膜增厚的21例，伴有纵隔或肺门淋巴结肿大的8例。2组影像学表现类型构成比、有无环靶征、支气管充气充液征、胸膜增厚、纵隔淋巴结肿大差异均无统计学意义(χ2=2.368、0.002、1.744、0.001、0.010，P=0.068、0.965、0.187、0.971、0.922)。

2.4 标本病理大体表现 8例原发性胆固醇性肺炎中肺内均可见一肿物，切面灰黄或金黄实性质中，与周围分界尚清，肿物最大径2～5cm，肿物最大径≤3 cm 2例(25.0%)，>3 cm 6例(75.0%)。37例继发性胆固醇性肺炎中肺切面可见一肿物或不规则病变区，切面灰黄或金黄实性质中，病变区灰黄灰红灰白，与周围分界不清，肿物或病变区最大径2～8 cm。最大径≤3 cm 7例(18.9%)，>3 cm 30例(81.1%)。2组肿物最大径>3 cm比例差异无统计学意义(χ2=0.152，P=0.922)。

2.5 标本光镜下表现 原发性和继发性胆固醇性肺炎光镜下均可见肺泡腔内出现泡沫细胞聚集(图3)，可见胆固醇裂隙(图4)及多核巨细胞，间质内可见淋巴细胞、浆细胞为主的炎性细胞浸润。肺泡上皮转为立方上皮，显示腺样肺泡结构。在肺泡间隔内，出现由淋巴细胞增生聚集而成的小团块，像花蕾样突入肺道内，似淋巴滤泡，但无生发中心。周围可见纤维化、胶原形成。但继发性胆固醇性肺炎可见感染性病变(肺脓肿)、非感染性病变(肺大疱、肺囊肿、肺肿瘤等)、肺结核等。

图1 CT 显示左肺下叶高密度肿块影病理证实胆固醇性肺炎 图2 CT显示右肺上叶实变影病理证实胆固醇性肺炎 图3 胆固醇性肺炎中泡沫细胞聚集(HE ×100) 图4 胆固醇性肺炎中胆固醇性裂隙(HE ×100)

Figure 1 CT imaging high density mass shadow in inferior lobe of left lung(cholesterol pneumonia in pathology) Figure 2 CT imaging high density mass shadow in superior lobe of right lung(cholesterol pneumonia in pathology) Figure 3 Aggregating of foam cells in cholesterol pneumonia(HE ×100) Figure 4 The cholesterol cleft in cholesterol pneumonia(HE ×100)

3 讨 论

胆固醇性肺炎即内源性脂性肺炎，分为原发性和继发性。原发性胆固醇性肺炎病理表现为没有合并其他病变，如肿瘤、炎症或其他非炎症性病变(如发育异常)等。继发性胆固醇性肺炎由其他病变引起阻塞后脂类代谢障碍引起。1949年由McDonald等[5]首次报道，在肺部肿瘤病人中出现阻塞性肺炎，称为“金色肺炎”[6]。开始人们认为支气管阻塞时引起感染而导致，后来许多研究者发现在非感染性过程中如物理或化学性气道阻塞后也会发生[7-8]。影像学表现多样，但以局限质块影最多见[1]，易被误诊[9]为肿瘤而切除。

本研究中原发性和继发性胆固醇性肺炎临床表现大部分为咳嗽咳痰，发热，胸闷气短等呼吸系统常见表现，2组临床症状差异无统计学意义。原发性胆固醇性肺炎女性比例多于继发性胆固醇性肺炎。原发性病变可能更能反映性别差异，但例数较少，尚需增加例数进一步证实。而张军等[10]报道脂性肺炎中男性多于女性。本研究继发性胆固醇性肺炎组结果与其一致。胆固醇性肺炎发生在左肺下叶(31.1%)和右肺上叶(24.4%)最多见。在原发性胆固醇性肺炎中右肺上叶占最多，可能与右支气管解剖学有关，右支气管较垂直，肺内脂性物质或渗出物不易流出，从而在肺内引起疾病。而继发性胆固醇肺炎以左肺下叶多见，可能与合并的疾病有关，如肺脓肿等。

王玲玲[11]报道胆固醇性肺炎在CT中表现为结节性、斑片性及混杂性。本研究8例原发性胆固醇性肺炎中影像学表现均为结节肿块影，37例继发性胆固醇性肺炎肿块影最多见。结节影周围可见“毛刺征”[12]，与肺癌表现相似，但是胆固醇性肺炎的毛刺较粗大，长短不一，主要是叶间隔纤维组织增生引起，而肺癌的毛刺征较细长。胆固醇性肺炎结节影或混合型病灶旁有“环靶征”围绕低密度区，可能由于泡沫细胞聚集或坏死形成低密度区，肺泡间隔肉芽肿样增生血供增加而形成“环靶征”[13]。斑片型或混杂型中可见支气管充气充液征，是由于小支气管扩张，内含黏液栓而导致，在原发性和继发性胆固醇性肺炎中表现均较少，且两组比较无明显差异，可能在其他炎症性病变中更常见。以上在肺癌的鉴别中可能提供一些线索。

原发性和继发性胆固醇性肺炎环靶征和胸膜增厚差异无统计学意义。而肺癌中若为中央型很少有胸膜增厚。纵隔淋巴结肿大在原发性和继发性胆固醇性肺炎中均较少见，因此环靶征和胸膜增厚可能对胆固醇性肺炎诊断具有提示作用。

对于胆固醇性肺炎的诊断仍需病理证实，其典型病理表现为肺内一分界不清的肿物，两组病变肿物最大径>3 cm多见，切面灰黄或金黄色，实性质中，镜下表现为肺泡腔内可见大量泡沫细胞、胆固醇裂隙多核巨细胞、间质淋巴细胞聚集、肺泡上皮呈立方状增生，周围可见纤维化、胶原形成，吞噬细胞吞噬了脂类物质形成泡沫细胞，所以呈现出金黄色或灰黄色外观。

本研究继发性胆固醇性肺炎中肺脓肿16例, 结核8例，机化5例，肺癌3例，肺囊肿2例，肺大疱1例，肺隔离症1例，郎格汉斯组织细胞增生症1例，说明病因复杂，可由多种疾病引起。有报道显示胆固醇性肺炎与肺泡蛋白沉积症有关[14]，肺泡内充满蛋白和脂类物质很像表面活性物质。肺泡蛋白主要在CT显示磨玻璃影[15]，小叶内和小叶间隔经常增厚。 其共享机制可能为：正常情况下肺泡上皮不断循环，部分通过支气管清除，当感染、非感染、肿瘤等出现时，支气管局部狭窄，组织缺氧，周围肺实变，支气管梗阻的肺泡远端，组织学上有充满脂质的巨噬细胞和来自退变细胞的嗜酸性蛋白的堆积，包括Ⅱ型肺泡表面活性物质[16]。另一个突出的特点是在肺泡和间质中可见胆固醇裂隙，肺泡壁增厚有淋巴细胞浸润，称为肺间质及肺泡内胆固醇肉芽肿[17]。也有人认为组织缺氧激活磷酸化酶和单加氧酶等[18]，这些酶修饰低密度脂蛋白，修饰后的低密度脂蛋白增强肺泡巨噬细胞脂类吸收，与动脉粥样硬化形成相似[19]。而原发性胆固醇性肺炎病因不明，或许与免疫系统紊乱、肺部免疫细胞引起肺泡上皮代谢循环障碍有关，诱导泡沫细胞形成。具体机制尚需进一步研究。

胆固醇性肺炎的生物学行为大部分比较惰性，然而，也有进展型的。其治疗方法值得斟酌，糖皮质激素治疗也许能带来一线希望，在成年人和儿童中，系统性激素治疗可减缓炎症反应，支气管肺泡灌洗能有效缓解[20]，或许在尝试内科治疗无效时，可以手术切除。因此，对其认识和治疗还要进一步深入探究。

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(本文编辑：赵丽洁)

Clinicopathological logical and imaging observation of 45 cases of cholesterol pneumonia

KANG Li-fei1， ZHU Gui-yun1, DI Hong-qin2, AN Xiao-ying1, LI Xiao-xia1，YANG Yong-hui1*
(1.DepartmentofPathology,theChestHospitalofHebeiProvince，Shijiazhuang050041,China; 2.DepartmentofClinicalLaboratory,theChestHospitalofHebeiProvince，Shijiazhuang050041,China)

Objective To observe and compare the clinicopathologic feature between primary and secondary cholesterol pneumonia, and to discuss the clinical characters in order to providing theoretical basis for understanding and diagnosing diseases. Methods By comparing the imaging of 8 cases of primary cholesterol pneumonia and 37 cases of secondary, combined with the diagnosis under light microscope and the clinical feature , we sum up the characteristics using the statistical analysis. Results Clinical manifestation of primary and secondary cholesterol pneumonia mostly included sputum with blood in phlegm cough, fever, chest condition, etc. No significant difference was found in the two groups(P>0.05). The proportion of women with primary cholesterol pneumonia is higher than that of the secondary, and the difference was statistically significant(P<0.05). The ratio of age over 50 and the position of cholesterol pneumonia were not observed obvious difference in the two groups(P>0.05). The constituent ratio of the imaging, round target character, liquid air-filled bronchi, pleural thickening and mediastinal lymph node enlargement were not found significant difference in the two groups(P>0.05). There was no statistical significance of the ratio of the mass size which is more than 3cm in the two groups(P>0.05).The foam cells gathered in the alveolar space with cholesterol cleft and multinuclear giant cell under the light scope in primary and secondary cholesterol pneumonia, and the proliferation of lymphocytes was found in the pulmonary interstitium. Also, the cubic alveolar epithelial hyperplasia was observed. Conclusion Different types of cholesterol pneumonia cannot be distinguished by clinical and imaging manifestations, of which diagnosis was still subject to pathological diagnosis. The most common was nodular mass type, the accompanying manifestation including the round target character and pleural thickening and the foam cells aggregation in light microscope, which provided theoretical basis for clinical diagnosis and treatment.

pneumonia, lipid； pathology； tomography, spiral computed

2017-05-15；

2017-06-04

河北省医学科学研究重点课题(ZL20140205)

康丽菲(1981-)，女，河北赵县人，河北省胸科医院主治医师，医学硕士，从事病理学诊断研究。

*通讯作者。E-mail:yonghuiyang@vip.163.com

R563.19

A

1007-3205(2017)07-0810-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.016