后循环基底动脉急性闭塞机械再通的疗效分析

杨 磊，张世阳，张栋梁，李聪慧*(.河北省石家庄市第一医院神经外三科,河北 石家庄 0500;.河北省石家庄市第一医院老年病三科,河北 石家庄 0500)

·论 著·

后循环基底动脉急性闭塞机械再通的疗效分析

杨 磊1，张世阳2，张栋梁1，李聪慧1*
(1.河北省石家庄市第一医院神经外三科,河北 石家庄 050011;2.河北省石家庄市第一医院老年病三科,河北 石家庄 050011)

目的评价机械开通治疗后循环基底动脉急性闭塞的效果及安全性。方法对后循环基底动脉急性闭塞患者28例行单纯支架机械开通血管内治疗，观察血管再通情况及临床疗效。 结果28例患者中血管恢复再通24例，再通率达85.7%，从发病到血管再通时间为(467.4±431.3) min。出院时恢复良好(mRS≤3分)6例(21.4%)，3个月恢复良好(mRS≤3分)15例(53.6%)，3个月时死亡9例(32.1%)。恢复良好者术前美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分和血管再通率高于恢复不良者，差异有统计学意义(P<0.05)。2组性别、年龄、危险因素、原发疾病、发病到股动脉穿刺时间、发病到血管再通时间差异均无统计学意义(P<0.05)。结论使用新一代支架取栓装置单纯机械开通基底动脉急性闭塞血管是安全有效的，其再通率高、并发症少。术前NIHSS评分及血管再通是临床预后的重要预测因素。

动脉闭塞性疾病；基底动脉；血管成形术

后循环基底动脉闭塞导致的脑卒中预示着患者病情危重，致残致死率高，目前仍无有效办法改善预后[1-2]。近年来由于机械取栓的推广应用，前循环颈内动脉及大脑中动脉急性闭塞患者的致残率及致死率明显改善[3-9]。但机械取栓对后循环基底动脉闭塞患者疗效研究的较少[10]。本研究收集急诊机械取栓治疗的基底动脉急性闭塞患者，观察其疗效及血管闭塞再通情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性纳入2015年6月—2016年12月在我院住院的4.5～12 h时间窗内急性基底动脉闭塞患者28例，男性17例，女性11例，年龄38～80岁，平均(61.2±13.9)岁；术前美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分(15.5±9.4)分；发病到股动脉穿刺时间(411.2±402.9) min；发病原因：大动脉粥样硬化18例，心源性卒中4例，其他病因6例；并发高血压20例，糖尿病5例，心房颤动8例，高脂血症7例，冠心病4例。

1.2 纳入标准 以国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会制定的《中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范》为依据，纳入标准：①年龄18～85岁；②考虑到基底动脉闭塞不开通患者过高的病死率，对发病6～24 h的患者仍纳入治疗范围；③CT排除颅内出血及大面积脑梗死；④NIHSS 评分>8分，症状不见好转甚至持续加重；⑤患者或者直系亲属知情同意并签署知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 术前处理 术前对所有患者进行血常规、血糖、肾功能、血凝、心电图等检查，评估NIHSS评分，详细询问病史，明确发病或者突发加重时间，详细查体预先判断可能的责任血管，与家属充分沟通，避免患者家属的不理解。

1.3.2 造影评估 在局部麻醉或者全身麻醉下[11]，应用单C血管造影机(Axiom Artis,Siemens,Erlangen,Germany)对患者行全脑血管造影，操作者必须经验丰富，至少要有30例以上的机械取栓经验。常规行右侧股动脉Seldinger 法穿刺，置入6～8 F 导管鞘，用Cordis 5 F猪尾造影导管行弓上造影，同时将患者头部左侧30～45 °，窗口包括上至大脑中动脉下至主动脉弓上缘，这样一次弓上造影可同时评估主动脉弓类型及颅内有无大血管闭塞，对于某些显影良好的患者甚至可评估Wills环及侧支循环代偿情况。行双侧颈内动脉、双侧椎动脉正侧位全部造影，可以评估患者基底动脉闭塞后缺血区域代偿情况。

1.3.3 机械再通方法 全身肝素化后将6 F指引导管(Guider Softip;Boston Scientific,Natick,MA)置于椎动脉V2段末端。小心将Traxcess 14 微导丝携Rebar18或者Rebar27微导管置入血管闭塞段并越过闭塞段远端，撤出微导丝，用1 mL注射器从微导管内手推造影，证实远端血管通畅，回撤微导管重复微管造影以明确闭塞段长度。将Solitaire AB 颅内支架(Solitaire stent-Ev3 Inc)沿微导管置入动脉闭塞段，4 mm Solitaire AB使用Rebar 18微导管或者6 mm Solitaire AB使用Rebar 27微导管，确定血栓远端位置后跨血栓释放支架并原位保持5 min,使血栓与支架紧密结合，然后缓慢将微导管与支架一起回撤出体外，同时用50 mL注射器通过Y阀大力回抽导引导管内血液以形成负压避免栓子逃逸，造影观察闭塞血管通畅情况。可重复上述支架取栓过程，直到造影显示闭塞血管完全通畅。每枚支架取栓使用最多3次。血管通畅后需观察20 min，评估血管有无再次闭塞风险，对于伴有原位狭窄并再次闭塞患者，一期行血管内支架成形术。

1.3.4 术后处理 术后第1天行头CT检查如无脑出血则给予拜阿司匹林100 mg、波立维75 mg抗血小板聚集药口服，如有造影剂外渗表现的则双抗推迟到24 h后给予。常规给予依达拉奉清除自由基、甘露醇脱水及扩充血容量等治疗，术后复查血常规、凝血功能和肝肾功能，术后在神经系统重症监护病房重症监护[12]，术后每天评估NIHSS评分，密切观察病情变化，对于病情突发加重者要及时发现、及时处理，尤其是对于呼吸的观察[13]，术后至少检查一次血气分析，对于呼吸异常氧分压低的患者及早通畅气道，必要时呼吸机辅助呼吸。术后2 d内常规行肝功能、血脂及颈部血管彩色超声等检查，根据TOAST标准进行病因学分型。术后3 d内开始康复相关的锻炼与治疗。

1.4 效果评价

1.4.1 血管再通评价 采用TICI灌注分级标准评价动脉内机械取栓后血管再通及再灌注情况：0级，无灌注，闭塞段以远无正向血流；1级，轻度灌注，造影剂可通过闭塞段，但不能使远端血管床充盈；2级，部分灌注，造影剂可使远端血管床充盈，但充盈和排出速度缓慢，2A级是远端血管床充盈<2/3，2B级远端血管床完全充盈，但灌注速度小于正常；3级，完全灌注，循环时间正常。对于机械取栓后TICI 评分为2B和3级者认为血管恢复再通。

1.4.2 临床疗效评价 采用NIHSS评分评估手术疗效，每日对患者进行NIHSS评分，神经功能改善标准：NIHSS评分减少4分及以上为明显好转，NIHSS评分减少1～3分为好转，NIHSS评分无减少为无效，NIHSS评分增加为恶化。采用mRS评估患者的神经功能恢复情况， mRS 1～3分为恢复良好，mRS 4～5分为恢复不良。

1.5 统计学分析 应用SPSS 19.0统计学软件处理数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

28例患者中血管恢复再通24例，再通率85.7%，从发病到血管再通时间为(467.4±431.3)min。血管未能再通4例，其中1例患者因为基底动脉大的夹层动脉瘤载瘤动脉远端无法顺利超选而开通失败，另外3例为基底动脉串联病变，基底动脉尖及双侧大脑后动脉均显影不良。出院时恢复良好(mRS≤3分)6例(21.4%)，3个月恢复良好(mRS≤3分)15例(53.6%)，3个月时死亡9例(32.1%)。

3个月后恢复良好15例，恢复不良13例，恢复良好者术前NIHSS评分和血管再通率高于恢复不良者，差异有统计学意义(P<0.05)。2组性别、年龄、危险因素、原发疾病、发病到股动脉穿刺时间、发病到血管再通时间差异均无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术后恢复良好和恢复不良患者临床指标比较

3 讨 论

基底动脉急性闭塞导致的急性脑梗死发病率低，大约占所有缺血性卒中的1%[14-15]。然而，急性基底动脉闭塞会导致严重而持久的神经功能损伤，导致患者长期卧床甚至植物生存，致死致残率高，传统的治疗方法以内科非手术治疗为主，虽然能明显降低患者早期的病死率，但不能改进患者后期功能恢复情况，大多数患者生活不能自理，甚至长期卧床植物生存，给家庭及国家造成巨大的负担。自从有了动脉内支架取栓的办法后，急性基底动脉闭塞患者早期血管再通率较之前的静脉溶栓、动脉溶栓、动脉内微管接触性溶栓都有明显的提高[6,16]。更高的血管再通率就会有更好的抢救成功率及更好的预后。但遗憾的是，到目前为止仍然没有一篇临床随机对照研究将动脉内机械取栓与标准内科非手术治疗相比较，证实早期血管再通的优势。之前已有很多回顾性研究证实了新一代支架型取栓装置的有效性及安全性，其血管再通率高达81%～100%，良好预后(mRS≤2分)患者占20%～56%，病死率为6%～36%[17-24]。

本研究结果显示，血管再通率达85.7%，但与之前的研究相比仍处于较低水平，这可能与黄种人以动脉粥样硬化型病变为主有关；从病因学分析动脉粥样硬化患者高达64.3%，远高于欧美人种[10]。很多患者是在慢性大血管狭窄基础之上的急性闭塞，患者往往血管条件差，串联病变较多，取栓难度较大，故血管再通率与国外研究相比较低。国外多数研究中不明原因的栓塞更为常见，其次是心源性栓子脱离，这类患者血管条件较好，再通率较高，患者预后恢复良好者占20%～44%，仍不到一半，仅一篇文章良好预后患者比例高达56%，但这篇文章来自于同样是黄种人的韩国[20]。闭塞血管是否有效再通是反映急性颅内大血管闭塞患者病情预后的有效指标，对于颅内大血管的闭塞，单纯静脉溶栓甚至动脉溶栓都很难再通，大多数再通率不足一半，然而新一代支架取栓装置明显提高了闭塞血管的再通率，大多数研究中心的报道均超过80%，也因此使患者的预后明显改善，降低了致死、致残率，甚至近期有研究显示急性脑梗死时间窗内患者机械取栓术前有无静脉溶栓对患者的预后并无影响[25]。Charles Majoie教授是著名的MR CLEAN研究的首席专家，指出MR CLEAN试验下一步研究包括直接机械取栓不行静脉溶栓治疗(MR CLEAN NO-Ⅳ研究)，其结果会让我们非常期待。

成功的血管再通并不意味着患者会有良好的预后。有研究显示基底动脉闭塞的长度决定了患者的预后情况[10]。本研究结果显示，预后恢复良好与预后恢复不良2组患者性别、年龄、危险因素、发病原因差异均无统计学意义。与以往研究得出的结果相同。而预后恢复良好组术前NIHSS评分和血管再通率高于预后恢复不良组，差异有统计学意义。术前NIHSS评分越高说明基底动脉血管闭塞后侧支循环代偿不良，即便及时有效地再通了血管，但脑干梗死已经不可逆转，预后恢复必然较差。血管有效再通也是预后恢复良好的指标，有些患者基底动脉急性闭塞后虽然NIHSS评分不高，但如果闭塞的基底动脉迟迟无法再通，脑干组织梗死趋势仍不能遏制，同样预后恢复不良。在实际临床工作中，对于术前NIHSS评分相对较低的患者，术中及时有效再通闭塞的基底动脉，预后还是良好的，应该积极给予介入治疗。

综上所述，急性基底动脉闭塞6～24 h时间窗内支架急诊取栓血管成形再通提高了后循环脑梗死患者的血管再通率，也因此显著降低基底动脉急性闭塞后的致残率，对提高急性后循环脑梗死患者的抢救成功率具有重要的临床价值。虽然临床研究证实了前循环急性大血管闭塞机械再通的安全有效性，但对后循环大血管闭塞仍有疑问，本研究结果显示后循环机械取栓同样是安全有效的。当然，这还需要总结临床经验，准确判断血管闭塞部位及负荷量大小，对每个患者采取个性化的治疗是今后的研究重点。

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(本文编辑：赵丽洁)

2017-03-13；

2017-04-13

杨磊(1980-)，男，河北定州人，河北省石家庄市第一医院主治医师，医学博士，从事神经外科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail:wwwqmmm@163.com

R543.5

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1007-3205(2017)07-0825-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.020