静脉重复给药联合关节腔内注射氨甲环酸在初次髋关节置换中的应用

白伟侠，李昊儒，秦 迪，何丽英，杨 柳，卢连君(.河北医科大学第三医院关节一科,河北 石家庄 05005；.华北理工大学基础医学院05级临床班，河北 唐山 0600；.河北医科大学第三医院骨病科，河北 石家庄 05005；4.河北医科大学第三医院经济管理处，河北 石家庄 05005)

·论 著·

静脉重复给药联合关节腔内注射氨甲环酸在初次髋关节置换中的应用

白伟侠1，李昊儒2，秦 迪3，何丽英3，杨 柳3，卢连君4*
(1.河北医科大学第三医院关节一科,河北 石家庄 050051；2.华北理工大学基础医学院2015级临床2班，河北 唐山 063200；3.河北医科大学第三医院骨病科，河北 石家庄 050051；4.河北医科大学第三医院经济管理处，河北 石家庄 050051)

目的观察静脉重复给药联合关节腔内注射氨甲环酸在初次髋关节置换中的应用效果。方法选择初次髋关节置换术患者92例分为试验组和对照组各46例。试验组切皮前静脉滴注15 mg/kg氨甲环酸，术中关节腔注射1.0 g氨甲环酸，术后3 h滴注10 mg/kg氨甲环酸；对照组切皮前静脉滴注15 mg/kg氨甲环酸，术中关节腔注射1.0 g氨甲环酸。术后评估2组并发症、出血量、输血量、血红蛋白、血细胞比容、住院时间。结果术后3 d 2组复查深静脉彩色超声均未发现深静脉血栓形成。2组各有1例输血，输血量均为400 mL。试验组术后出血量少于对照组，术后血红蛋白含量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术中出血量、术后血细胞比容、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。结论静脉重复给药联合术中关节腔内注射氨甲环酸在初次髋关节置换术后出血量较术前静脉滴注联合术中关节腔内注射氨甲环酸出血量明显减少。

关节成形术, 置换, 髋；氨甲环酸；出血

目前，随着髋关节置换手术的规范化和标准化，我国髋关节置换手术量逐年增加[1-4]。髋关节置换所适应的疾病范围逐渐扩大并且年龄不再是其重要的限制，退化性骨关节炎、类风湿性关节炎、僵直性脊柱炎、股骨头坏死以及一些良性肿瘤经非手术治疗无效者都可以考虑髋关节置换[5-6]。髋关节置换术需要切开臀部肌群、打磨髋臼、扩大股骨髓腔，由此带来的失血等一系列问题一直是关注的重点[7-8]。氨甲环酸通过阻止纤溶酶与纤维蛋白结合，抑制由纤溶酶所致的纤维蛋白分解，起到止血作用[9]。氨甲环酸在髋关节置换术中止血程序的应用得到了临床实践的肯定，在围手术期中的应用研究越来越多。然而目前对于氨甲环酸在初次髋关节置换中用法、剂量没有统一的标准，多数研究得出的结论存在差异[10]。至今尚无文献评估静脉重复给药联合关节腔内注射氨甲环酸在初次髋关节置换中的应用效果。因此，本研究旨在探讨静脉重复给药联合关节腔内注射氨甲环酸在初次髋关节置换中的应用效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月—2016年1月河北医科大学第三医院关节科初次髋关节置换术患者102例。纳入标准：①股骨头缺血性坏死欲行一侧髋关节置换术的患者；②术前血常规、肝、肾功能均正常。排除标准：①术前血红蛋白<100 g/L；②口服抗凝药物或其他影响凝血功能的药物；③并发严重影响手术的其他疾病；④伴有凝血功能障碍。根据纳入标准和排除标准共有92例符合要求，采用随机分组法分为试验组(切皮前静脉滴注15 mg/kg氨甲环酸，术中关节腔注射1.0 g氨甲环酸，术后3 h静脉滴注10 mg/kg氨甲环酸)和对照组(切皮前静脉滴注15 mg/kg氨甲环酸, 术中关节腔注射1.0 g氨甲环酸)各46例。试验组男性8例，女性38例，年龄51～83岁，平均(66.21±11.21)岁，体质量指数23.65±2.31，血红蛋白(127.61±14.12) g/L，血细胞比容0.37±0.05。对照组男性9例，女性37例，年龄49～82岁，平均(68.35±12.51)岁，体质量指数23.71±2.52，血红蛋白(126.92±14.28) g/L，血细胞比容0.36±0.06。2组性别、年龄、体质量指数、血红蛋白、血细胞比容等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 处理方法 所有患者手术均由同1位高级医师完成。患者取侧卧位、常规消毒铺单，均采取后外侧入路，常规股骨颈截骨及髋臼、股骨髓腔处理后，均安装人工非水泥髋关节假体(Link 德国)；2组于切皮前均给予氨甲环酸15 mg/ kg加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注，术中要求严格止血，假体安装完成后，1.0 g氨甲环酸加入生理盐水50 mL行关节腔周围注射，同时常规置引流管引流，术后3 h只给予试验组氨甲环酸10 mg/kg加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注。要求术后夹闭引流4～6 h，引流管于术后24 h拔除。术后连续给予患者每日1次2 050 U低分子肝素钙皮下注射，预防下肢深静脉血栓的发生，术后3 d常规行下肢深静脉超声检查。出院后口服利伐沙班维持到术后2周。

1.3 观察指标 ①计算失血量：术中出血量(包括术中吸引器收集的失血和血纱布浸渍)、术后出血量(术后引流量+术后渗出量)；②术前以及术后24 h血红蛋白量、血细胞比容，血红蛋白低于90 g/L行常规输血，记录输血例数以及输血量；③术后连续1周观察切口有无渗液、血肿并记录；④统计患者住院时间，术后3 d常规行下肢深静脉超声，记录下肢静脉血栓例数。

1.4 术后康复 术后康复工作均由同1位康复护士完成,并采用统一的康复流程。具体为：术后3 d内，主动活动踝、足趾各关节及股四头肌等长收缩，每次20个，10次/d；术后2～3 d可指导床边坐起训练，双手后撑床边，控制髋关节活动度在生理范围内，并进行床位上下训练，外展患肢。术后双下肢肌力恢复达3 级时，可进行步行训练，在不负重情况下持续外展30 °体位，并给予保护性指导，在活动自如之后，可逐渐训练双拐走路到单拐走路，并逐渐过渡到独立行走。

1.5 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件包分析数据。计量资料比较采用两样本t检验; 计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者术后假体位置正常，无渗液、血肿、松动、脱位以及感染，术后3 d 2组复查深静脉彩色超声均未发现深静脉血栓形成。2组各有1例输血，输血量均为400 mL。试验组术后出血量少于对照组，术后血红蛋白含量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组术中出血量、术后血细胞比容、住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别术中出血量(mL)术后出血量(mL)术后24h血红蛋白(g/L)术后24h血细胞比容术后住院时间(d)试验组252.35±41.32176.26±34.25111.24±10.120.34±0.046.32±2.25对照组248.82±40.35207.45±40.15106.62±8.090.32±0.037.02±3.02t1.0722.9711.6740.9622.461P0.3420.0150.0320.4250.183

3 讨 论

髋关节置换已经成为一种治疗股骨头坏死、严重骨关节炎以及肿瘤等疾病的较好方法。并且随着假体寿命的延长，患者年龄似乎已不是实施手术的重要指标。然而关于髋关节置换术中术后出血问题一直困扰着临床工作者，再加上置换术后为预防深静脉血栓的发生往往需要使用抗凝药物，这无疑加重了术后患肢的隐性出血，并且出血量直接影响到了患者的手术效果和康复进程[11-15]。

氨甲环酸又称对氨甲基环己烷甲酸，是一种可溶于水的白色晶体[16]。氨甲环酸通过肾脏代谢，在体内的代谢半衰期是3 h，生物利用度是34%。氨甲环酸的基本作用机制是：与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，通过竞争性与赖氨酸结合位点结合，抑制纤溶酶纤维蛋白分解作用，纤溶酶与纤维蛋白原以及纤维蛋白的结合受到抑制，使得纤溶酶作用增强而引起血小板凝集、凝血因子增加引起血液凝固[10, 16]。目前氨甲环酸在置换手术应用的方法和剂量众多，方法包括静脉滴注、关节腔注射、关节周围组织注射、口服以及术前静脉注射联合关节腔注射等[17]。关于氨甲环酸的使用剂量，之前学者们给出的建议是静脉滴注0.25～0.5 g/次，可以根据患者的年龄、体质量和症状进行调整。目前国内外的用量在逐渐的增加，大部分学者建议静脉滴注1～1.5 g/次，也有学者将这一剂量提高到2.0 g/次，或者按照体质量计算15 mg/kg及20 mg/kg，据报道这些剂量都是相对安全的[9,17]。当氨甲环酸局部应用时，其主要对局部出血点起作用，原理也是通过抑制纤维蛋白溶解，促进凝血块稳定，减少手术出血。有学者报道，术前静脉滴注氨甲环酸时，关节液以及滑膜能够迅速达到与血液中药物浓度一致，且在关节液中的生物学半衰期也为3 h，说明关节腔使用氨甲环酸的有效性[9, 12]。王建祥等[13]证实静脉滴注氨甲环酸能有效地减少术后出血量。胡舒等[18]研究结果显示，初次单侧髋关节置换术前单剂量使用氨甲环酸能减少术中出血量及术后引流量，并降低输血率，促进患者早期恢复，但对后期恢复无明显影响。赵良军等[19]对82例股骨头坏死患者髋关节置换术后随访后发现，关节腔周围注射氨甲环酸和关节腔灌注能有效减少围手术期总失血量以及隐性失血量。有学者随访102例初次髋关节置换术后发现，联合静脉使用氨甲环酸和关节腔注射组的术后出血量明显少于单独静脉滴注氨甲环酸和单独局部灌注组[20]。

本研究试验组术前给予氨甲环酸 15 mg/kg加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注,术中1.0 g氨甲环酸加入生理盐水50 mL行关节周围注射，术后3 h 10 mg/kg加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注，因为氨甲环酸的代谢时间为3 h，所以术后3 h再次静脉滴注氨甲环酸；对照组切皮前静脉滴注15 mg/kg氨甲环酸，术中关节腔注射1.0 g氨甲环酸；结果显示试验组术后失血量明显少于对照组，2组术中失血量差异无统计学意义。静脉滴注氨甲环酸可能会增加心脑血管等疾病的风险，损耗肾功能，增加深静脉血栓形成的风险。但是有文献报道，髋关节置换使用氨甲环酸并不会增加围手术期深静脉血栓形成及肺栓塞的发生率[18]。

人工髋关节置换术后2 h内出血达到高峰，术后6 h出现纤溶峰值,24 h后出血开始逐渐减少,所以术后早期止血是最为关键的，而临床中往往忽略这一问题。以往的研究注重术前和术中氨甲环酸的应用，而术后氨甲环酸的应用往往被忽视，这也可能源于对氨甲环酸生成深静脉血栓形成及肺栓塞的担忧。术前氨甲环酸在3 h已经代谢，术后3 h体内血液中的氨甲环酸含量甚微，而此时是出血高峰，此时静脉滴注氨甲环酸必定会对控制术后出血量起到很好的效果，联合术中局部注射药物的缓慢作用，使得止血效果达到最佳。国内对氨甲环酸在关节置换中应用的报道较多，但大多是关于单独静脉滴注、关节腔灌注、关节腔周围注射以及静脉滴注联合关节腔灌注或关节周围注射[21-22]。目前还未发现关于术后使用氨甲环酸的报道，术前术后应用联合关节腔注射更是之前没有的。希望本研究能够给临床工作者一些借鉴。

本研究仍存在一些不足：①只是对术后24 h患者的血常规进行记录，没用进行逐天的跟踪记录；②只是在术后第3天进行常规下肢深静脉超声检查，未进行后期随访。并且由于行一侧髋关节置换的患者病因对本研究的影响尚不清楚。

综上所述，静脉重复给药联合关节腔内注射氨甲环酸在初次髋关节置换中可以获得较好的临床效果，明显减少术后出血量。

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(本文编辑：赵丽洁)

Application of repeated intravenous medicine combined with intra-articular injection of tranexamic acid in primary hip replacement

BAI Wei-xia1， LI Hao-ru2， QIN Di3， HE Li-ying3， YANG Liu3， LU Lian-jun4*
(1.FirstDepartmentofJointSurgery,theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050051,China; 2.ClinicalClass2,Grade2015,BasicMedicalCollegeofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063200，China; 3.DepartmentofOsteopathy，theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050051,China; 4.DepartmentofEconomicManagement，theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050051，China)

Objective To evaluate the outcome of reduplicative intravenous administration combined with intra-articular injection of tranexamic acid(TXA) in primary total hip arthroplasty(THA).Methods Total of 92 patients, accepting primary total hip arthroplasty, were divided into experiment group(intravenous administration of TXA 15 mg/kg before incision, intra-articular injection of TXA 1.0 g intra-operation, intravenous administration of TXA 10 mg/kg 3 hours post-operation,n=46) and, control group (intravenous administration of TXA 15 mg/kg before incision, intra-articular injection of TXA 1.0 g intra-operation,n=46). Postoperative evaluation index include bleeding volume, transfusion volume and complications as well as variation of hemoglobin and blood volume, erythrocrit, and hospital stays. Results Three days after operation, no deep venous thrombosis(DVT) was found among all patients through ultrasounds. Both experiment group and control group have one patient receving transfusion with the volume of 400 mL. There was no significant difference between the two groups in intraoperative bleeding volume, haematocrit and hospital stay. However significant differences were found in postoperative bleeding volume and hemoglobin content between the two groups(P<0.05). Conclusion Postoperative bleeding volume was significantly decreased in primary THA with reduplicative intravenous administration combined with intra-articular injection of TXA.

arthroplasty, replacement, hip； tranexamic acid； hemorrhage

2017-03-21；

2017-04-20

白伟侠(1980-)，女，回族，河北无极人，河北医科大学第三医院主管护师，医学学士，从事临床护理学研究。

*通讯作者。E-mail:760015589@qq.com

R687.42

A

1007-3205(2017)07-0778-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.008