全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响

夏禹唱

（浙江省苍南县第三人民医院 麻醉科, 浙江 苍南 325804）

全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响

夏禹唱

（浙江省苍南县第三人民医院 麻醉科, 浙江 苍南 325804）

目的 探讨全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响。方法 选取老年骨科手术患者64例，随机分为A组和B组各32例。A组行全身麻醉，B组行硬膜外麻醉。比较2组患者麻醉时间、苏醒时间及麻醉药用量。比较2组患者麻醉前及麻醉后6、12、24、72 h的MMSE评分。比较2组患者麻醉后6、12、24、72 h的POCD发生率。结果 2组患者麻醉时间、苏醒时间及麻醉药用量无显著差异(P＞0.05)。2组麻醉后6、12、24 h的MMSE评分均较同组麻醉前显著降低(P＜0.05)，且2组麻醉后24 h的MMSE评分比较有显著差异(P＜0.05)。A组患者麻醉后6、12、24、72 h的POCD发生率高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。结论 全身麻醉和硬膜外麻醉均可导致患者术后发生POCD，且以全身麻醉的发生率更高。

全身麻醉；硬膜外麻醉；认知功能障碍；老年患者；骨科

0 引言

随着年龄的增加，老年人的身体功能出现下降，包括脑组织、骨组织在内的身体各个器官处于衰退的状态，肢体活动能力减弱，身体平衡性降低，易发生跌倒等意外，进而造成骨折，需要接受手术治疗[1]。良好的麻醉能保证手术的顺利进行，提高患者的舒适度，改善预后。但老年人手术后易发生中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损，临床上将这种人格、社交能力及认知能力和技巧的变化定义为术后认知功能障碍(POCD)[2-3]。POCD持续时间长短不一，但会影响治疗效果，对患者及家庭也会造成一定的负担。本研究探讨全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2013年1月－2016年1月收治的行骨科手术的老年患者64例，其中男34例，女30例，年龄60～78岁，平均(71.34±9.71)岁；骨折手术类型包括髋关节置换术20例，膝关节置换术23例，股骨骨折切开复位内固定术21例。纳入标准[4]：①年龄≥60岁；②美国麻醉医师协会(ASA)分级I、II级；③术前无认知功能障碍、意识障碍等；④愿意积极配合本研究者。排除标准：①合并脑卒中、精神系统疾病者；②存在视力障碍或听力障碍及交流困难而无法完成本研究者；③合并活动性肝病；④服用有可能影响本研究结果的药物的患者。采用随机数字表法分为A组和B组，每组32例。A组中男18例，女14例，年龄(70.81±10.53)岁；B组中男16例，女16例，年龄(71.97±10.21)岁。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法

2组患者均采用手术治疗，均于麻醉前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品，进入手术室后实时监测生命体征，并开放上肢静脉通路，给予患者静脉滴注乳酸林格氏液10 mL/min[5]。2组患者均在上述治疗基础上采用不同的麻醉方法，A组采用全身麻醉，B组采用硬膜外麻醉。

A组行全身麻醉，依次静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼5 μg/kg、依托咪酯0.03 mg/kg以及维库溴铵1～2 mg行麻醉诱导。上述操作结束后3 min行气管插管，并于插管成功后连接麻醉呼吸机行机械通气[6]。B组行硬膜外麻醉。选取患者第1～2腰椎(L1～2)间隙行硬膜外穿刺置管，给予患者3 mL、2%利多卡因和2 mL、0.375%罗哌卡因行硬膜外腔注入，直至达到麻醉平面。麻醉平面尽量控制在T10以下。术中根据患者血压、心率、脑电双频指数(BIS)等指标调整麻醉深度，如血压较低时可给予麻黄碱6 mg，心率＜50次/min可给予麻黄碱6 mg+阿托品0.5 mg/次[7]。

1.3 评价指标

①比较2组患者麻醉时间、苏醒时间及麻醉药用量。②比较2组患者麻醉前及麻醉后6、12、24、72 h的简易精神状况检测量表(MMSE)评分[8]，其内容包括定向力10分，记忆力3分，注意力和计算力5分，回忆能力3分，语言能力9分，总分为30分，分数在27～30分为正常，评分≤23分可判定为认知功能障碍。③根据2组患者的MMSE评分统计不同时间点发生POCD例数，比较2组患者麻醉后6、12、24、72 h的POCD发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，行t检验。计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验。设定检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者麻醉时间、苏醒时间及麻醉药用量比较

A组麻醉时间、苏醒时间及麻醉药用量依次为(179.3±19.7) min、(31.2±9.6) min、(246.3±12.7) mL，B组依次为(183.9±21.7) min、(30.9±10.1) min、(239.1±11.8) mL。2组上述指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2组患者麻醉时间、苏醒时间及麻醉药用量比较

2.2 2组患者麻醉前及麻醉后6、12、24、72 h的MMSE评分比较

麻醉前，2组患者MMSE评分比较无显著差异(P＞0.05)。2组麻醉后6、12、24 h的MMSE评分均较同组麻醉前显著降低(P＜0.05)，且2组麻醉后24 h的MMSE评分比较有显著差异(P＜0.05)。随着时间的推移，2组患者MMSE评分逐渐升高，至麻醉后72 h已恢复正常水平。见表3。

2.3 2组患者麻醉前及麻醉后6、12、24、72 h的POCD发生情况比较

A组患者麻醉后6、12、24、72 h的POCD发生率高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)，考虑与全身麻醉对患者中枢神经系统抑制的程度有关。见表4。

3 讨论

老年手术患者因心血管和植物神经系统的退化，对麻醉的敏感性较高，手术过程中不易维持血流动力学稳定，血压和心率变化较显著[9]。良好的麻醉能保证患者术中的生理状态相对稳定，镇痛充分，避免术中知晓的发生，但患者术后仍会出现中枢神经系统并发症，临床主要表现为精神混乱、焦虑、记忆力迅速减退及人格改变等，其按轻重程度可分为术后谵妄及术后认知功能障碍(POCD)[10]。POCD会严重影响患者的正常生活，因此探讨POCD的诱发因素并给予积极有效的干预，对降低POCD发生率、提高临床疗效有重要的意义。

全身麻醉简称全麻，是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的暂时抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛。全麻对中枢神经系统抑制的程度与血液内药物浓度有关，且这种抑制是完全可逆的，当药物被代谢或从体内排出后，患者的神志及各种反射逐渐恢复。硬膜外麻醉是将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹的方法。研究[11-12]显示，老年患者POCD的发生率可能与麻醉有一定的相关性，主要表现在麻醉药物与麻醉方式两个方面。研究[13]显示，麻醉可导致患者大脑血流减少，可能会损伤中枢神经元和神经系统，导致认知功能障碍。目前，不同麻醉方式与认知功能障碍的相关性尚无定论，有研究发现全身麻醉患者和硬膜外麻醉患者POCD的发生率有一定差异，全身麻醉更易引起短期POCD的发生。王东[14]研究发现，全身麻醉患者术后不同时间点POCD的发生率均显著高于硬膜外麻醉患者。盛绚宇[15]研究发现，全身麻醉患者麻醉后6、12 h的POCD发生率显著高于硬膜外麻醉患者，但麻醉后24、48 h则无显著差异。

表3 2组患者麻醉前及麻醉后6、12、24、72 h的MMSE评分比较

表4 2组患者麻醉后6、12、24、72 h的POCD发生情况比较[n(%)]

本研究结果显示，A组麻醉时间、苏醒时间及麻醉药用量依次为(179.3±19.7) min、(31.2±9.6) min、(246.3±12.7) mL，B组依次为(183.9±21.7) min、(30.9±10.1) min、(239.1±11.8) mL。2组差异无统计学意义(P＞0.05)。麻醉前，2组患者MMSE评分比较无显著差异(P＞0.05)。2组麻醉后6、12、24 h的MMSE评分均较同组麻醉前显著降低(P＜0.05)，且2组麻醉后24 h的MMSE评分比较有显著差异(P＜0.05)。随着时间的推移，2组患者MMSE评分逐渐升高，至麻醉后72 h已恢复正常水平。A组患者麻醉后6、12、24、72 h的POCD发生率高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。

综上所述，对于老年骨科手术患者而言，全身麻醉 和硬膜外麻醉对患者术中生命体征影响较小，但术后均可导致POCD的发生，且全身麻醉在术后24 h内对患者认知功能影响较硬膜外麻醉更为显著，临床推荐采用硬膜外麻醉以降低POCD的发生率，提高患者舒适度和生活质量。

[1] 夏燕飞,黄 浩,周嘉莉,等.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].中华老年医学杂志,2012,31(2)∶144-146.

[2] 刘沁爽,李淮安,梁淑娟,等.全身麻醉及硬膜外麻醉对骨科大手术老年患者术后早期认知功能的影响[J].山东医药,2011,51(26)∶68-70.

[3] 吕金英,周海燕.不同麻醉方法对老年患者术后认知功能障碍的影响[J].中国老年学杂志,2011,31(4)∶131-133.

[4] Zhu YZ, Yao R, Zhang Z, et al. Parecoxib prevents early postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing total knee arthroplasty∶ A double-blind, randomized clinical consort study[J].Medicine,2016, 95(28)∶e4082.

[5] Wang Y, Liu X, Li H. Incidence of the postoperative cognitive dysfunction in elderly patients withgeneral anesthesia combined with epidural anesthesia and patientcontrolled epidural analgesia [J]. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban, 2016, 41(8)∶846-51.

[6] 冯永明.分析硬膜外麻醉和全身麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].中西医结合心血管病电子杂志,2015,3(2)∶104-105.

[7] 张静,毛安琼.施行全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J]. 当代医药论丛,2014,21(8)∶200-201.

[8] Singh v, Sinha RJ, Sankhwar SN, et a1. A prospective randomized study comparing percutaneous nephrolithotomy under combined spinal-epidural anesthesia with percutaneous nephrolithotomy under general anesthesia[J].Urologia internati onalis,2011,87(3)∶293-298.

[9] Lilot M, Meuret P, Bouvet L, et al. Hypobarie spinal anesthesia with ropivaeaine plus sufentanil for traumatic fem oral neck surgery in the elderly：a dose-response study[J].Anesth A nalg,2013, 117(1)∶259-264.

[10] 张祥钰,董帅.全麻与硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].中国现代医生, 2014,52(1)∶80-82.

[11] 王言武.硬膜外麻醉下进行老年骨科手术时辅助小剂量轻比重腰麻的效果分析[J].医学综述,2015,21(24)∶ 4592-4594.

[12] 刘宏伟.老年骨科患者行全身麻醉与硬膜外麻醉对术后短期认知功能的影响[J].中国实用医刊, 2015, 42(21)∶ 54-56.

[13] 刘欣.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].中国社区医师, 2016,32(29)∶84-86.

[14] 王东.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].中国当代医药, 2016,23(5)∶112-115.

[15] 盛绚宇.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].临床骨科杂志, 2013, 16(3)∶329-332.

Influence of general anesthesia and epidural anesthesia on postoperative shortterm cognitive function of elderly patients with orthopedic surgery

XIA Yu-chang
(Department of Anesthesiology, The Third People’s Hospital of Cangnan County, Cangnan, Zhejiang, 325804)

Objective To explore the influence of general anesthesia and epidural anesthesia on postoperative short-term cognitive function of elderly patients with orthopedic surgery. Methods A total of 64 elderly patients with orthopedic surgery were selected and randomly divided into group A and group B, 32 cases in each group. The group A was treated with general anesthesia, while the group B was treated with epidural anesthesia. The anesthesia time, recovery time and anesthetic dosage were compared between the two groups. The MMSE scores were compared before anesthesia and 6, 12, 24, 72 h after anesthesia between two groups. The incidence rate of POCD was compared at 6, 12, 24, 72 h after anesthesia between two groups. Results There were no significant differences in the anesthesia time, recovery time and anesthetic dosage between two groups (P＞0.05). In both groups, the MMSE scores at 6, 12 and 24 h after anesthesia were significantly lower than those before anesthesia (P＜0.05), and there was significant difference of the MMSE score at 24 h after anesthesia between two groups (P＜0.05). The incidence rates of POCD at 6, 12, 24, 72 h after anesthesia in the group A were significantly higher than those in the group B (P＜0.05 or P＜0.01). Conclusion Both general anesthesia and epidural anesthesia can cause postoperative POCD, and the incidence rate of POCD caused by general anesthesia is higher.

General anesthesia; Epidural anesthesia; Cognitive dysfunction; Elderly patients; Department of orthopedics

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.03.21