肥厚性心肌病合并高血压的降压治疗

冯洁+李晓烨

摘 要 目的：探讨肥厚性心肌病合并高血压的降压治疗。方法：收集98名住院接受治疗的肥厚性心肌病合并高血压患者的临床资料进行回顾性分析，分别记录患者初次就诊和最近随访的症状、左室流出道阻力、血压、心率以及治疗药物并进行比较。结果：98例患者中梗阻性为62例，非梗阻性36例，平均随访的时间为（6.1±4.7）个月。扩张周围血管类药物ACEI/ARB应用的比例下降明显（54.1% vs 24.5%，P<0.001）以及二氢吡啶类钙离子拮抗剂的比例下降（21.4% vs 8.1%，P=0.009）；而b受体阻滞剂应用的比例增加明显（64.3% vs 79.6%，P=0.017）。左室流出道阻力下降，心衰症状改善，血压分别由最初次就诊时的127/79 mmHg下降至123/72 mmHg。心率由最初次就诊时的71次/min下降至66次/min（P=0.032）。结论：对于肥厚性心肌病合并高血压患者药物治疗时应避免使用扩血管药物。

关键词 肥厚性心肌病 高血压 药物治疗

中图分类号：R544.1 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2017）13-0033-04

Antihypertensive therapy in hypertrophic cardiomyopathy combined with hypertension

FENG Jie*， LI Xiaoye**

（Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the antihypertensive therapy for hypertrophic cardiomyopathy combined with hypertension. Methods： The clinical data from 98 in-patients with hypertrophic cardiomyopathy combined with hypertension were collected and retrospectively analyzed. Symptom control， left ventricular outflow tract gradients， hypertension control， heart rate and medicine were recorded in the first and last visit. Results： Ninety-eight patients （62 obstructed and 36 non-obstructed） met the eligibility criteria for the study were included in the analysis with the mean follow-up duration of （6.1±4.7） months. There was a significant decrease in the ratio of medication of the vasodilators and dihydropyridine calcium antagonist （54.1% vs 24.5%，P<0.001 and 21.4% vs 8.1%， P=0.009， respectively）， while a significant increase in the ratio of b-receptor blockers （64.3% vs 79.6%， P=0.017）. Left ventricular outflow tract resistance was decreased and the symptom of heart failure was improved. The blood pressure and the heart rate were decreased from 127/79 mmHg and 71 beats/min at initial evaluation to 123/72 mmHg and 66 beats/min at last evaluation， respectively. Conclusion： The vasodilators should be avoided in the treatment of patients with hypertrophic cardiomyopathy combined with hypertension.

KEY WORDS hypertrophic cardiomyopathy； hypertension； medication

高血壓病损伤靶器官，引起多种心、脑血管疾病和肾脏疾病，是心脑血管疾病的最主要的危险因素之一，目前高血压相关肥厚性心肌病的比例逐年提高[1]。肥厚性心肌病的病理学特征主要包括心肌细胞间质纤维化、血管壁增厚[2]。临床表现常表现为轻度胸闷、心悸、呼吸困难等，严重者可导致猝死。其中当室间隔高度肥厚时，在心肌细胞收缩过程中会引起左心室流出道梗阻，称为肥厚型梗阻性心肌病[3]。目前对于肥厚性心肌病的药物治疗主要包括b受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，其治疗主要目的为控制心率，使心室充盈及舒张末期容量最大化，降低心肌收缩性，改善心肌顺应性以及控制心律失常。而血管紧张素转化酶抑制剂（angiotension converting enzyme inhibitors， ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（angiotension receptor blocker， ARB）、硝酸酯类、利尿剂以及洋地黄类药物使左心室充盈压和后负荷降低或者增加心肌收缩力，从而使跨左心室流出道压差增加，加重梗阻[4]。2014欧洲心脏病学会的肥厚性心肌病指南[5]未指出肥厚性心肌病合并高血压的治疗药物推荐，本研究通过分析肥厚性心肌病合并高血压的药物治疗方案及主要合并症或并发症，以期为临床的合理用药提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2013年9月至2014年9月期间住院接受治疗的肥厚性心肌病合并高血压患者。所有的入选患者均符合2014年欧洲心脏病协会（European Society Cadiology， ESC）肥厚型心肌病诊疗指南[5]的诊断标准：心电图为左心室或双室肥厚及ST-T改变，深而倒置的T波、有异常Q波；二维超声心动图检查或者心脏磁共振存在一个或者多个左室心肌节段的室壁厚度大于15 mm。其中梗阻性肥厚型心肌病定义为静息或者生理激发状态下多普勒超声测量的最大左室流出道压力阶差≥30 mmHg，室间隔厚度/左室壁厚度>1.3，二尖瓣前叶收缩期前向运动阳性，存在明显的左室流出道狭窄。根据梗阻部位不同，将其分为二尖瓣水平梗阻、左心室梗阻、心尖部梗阻以及右室流出道梗阻。同时需排除其他原因所导致心肌肥厚，如运动员生理性心脏肥厚、风湿性心脏病二尖瓣病、淀粉样病变等。高血压的诊断符合至少以下1项：①明确诊断为高血压并且接受扩血管药物治疗（例如二氢吡啶类钙离子拮抗剂、ACEI、ARB、b受体阻滞剂以及噻嗪类利尿剂）；②血压持续升高，其中收缩压>140 mmHg或者舒张压>90 mmHg。

1.2 研究方法

通过住院信息管理系统收集符合条件患者的病历，记录患者的性别、年龄、肥厚性心肌病诊断时间、心源性猝死家族史、并发症（糖尿病、冠心病、支架植入术、房颤、心脏搭桥术、换瓣术以及心衰）、临床症状、纽约心脏协会（New York Heart Association， NYHA）心衰分级、患者的用药种类、心率以及血压等资料，治疗情况及住院转归并进行统计分析。分析二维超声心动图结果：是否存在二尖瓣或者主动脉返流、室间隔厚度、左室后壁厚度、左心室流出道压力阶差、二尖瓣收缩期前向移动距离，并根据左室流出道阻力将患者分为梗阻型与非梗阻型，标准为静息压差和/或激发状态压差>30 mmHg，对两组数据之间的差异进行分析统计。

对于肥厚型心肌病患者，起始的药物治疗为b阻滞剂或者非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（剂量可升高至最大耐受剂量），以改善患者症状，b阻滞剂是首选治疗药物；对于合并存在高血压的患者，在心率严密监控下可联合给予非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米或者地尔硫？）。对于部分静息时或刺激时左室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction， LVOTO）≥50 mmHg、窦性心律且药物治疗无效的患者，若合并有室间隔酒精消融或室间隔切除术禁忌证或术后发生心传导阻滞风险较高，考虑房室顺序起搏或行植入式心律转复除颤器治疗，以降低左室流出道压力，并促进b受体阻滞剂和/或维拉帕米药物治疗的疗效。

记录所有患者初次就诊时通过二维超声心动图检测的左室壁厚度、收缩期前向位移和左室流出道阻力。比较首次就诊时的收缩压以及舒张压和最近一次的差异，应用NYHA分级评估患者的症状以及药物治疗方案的变化。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 患者临床基本情况

入选患者共98例，其中男性为65例，女性为33例，平均年龄为（60.5±13.3）岁，平均随访的时间为（6.1±4.7）月。其中大部分患者都有呼吸困难的症状（59.2%），合并存在心衰11例（11.2%），房颤38例（38.7%），二尖瓣返流79例（80.6%），主动脉返流为33例（33.7%）；行换瓣手术为9例（9.2%），植入埋藏式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator， ICD）12例（12.2%），行酒精消融术10例（10.2%），行室间隔减容术2例（2.0%）。依据静息压差和/或激发状态压差是否>30 mmHg，将患者分为梗阻型与非梗阻型，其中62例为梗阻型肥厚性心肌病，平均左室流出道阻力为53 mmHg；36例为非梗阻性肥厚性心肌病，平均左室流出道阻力為18 mmHg，比较两组患者基本信息的差异（表1）。

2.2 初次就诊和最近随访治疗药物与临床资料的变化

所有纳入研究的患者在入院后经过治疗方案的调整后，扩张周围血管类药物ACEI/ARB应用的比例下降明显（54.1% vs 24.5%，P<0.001）以及二氢吡啶类钙离子拮抗剂的比例下降（21.4% vs 8.1%， P=0.009）；而b受体阻滞剂应用的比例增加明显（64.3% vs 79.6%， P=0.017），其中较首次就诊后增加b受体阻滞剂剂量为44.9%。除了接受药物治疗调整以外，11名梗阻性肥厚性心肌病患者接受了介入手术治疗改善症状，其中7名接受了植入埋藏式心律转复除颤器，3名接受了酒精消融术以及1人接受了室间隔消融术治疗。

经过药物治疗方案调整以及介入治疗后，随访患者心超显示静息时左室流出道阻力由最初次就诊时的42 mmHg下降至35 mmHg，患者NYHA心衰评分由2.7下降至2.4。虽然停用周围血管药物（ACEI、ARB以及二氢吡啶类钙离子拮抗剂），但是收缩压/舒张压分别由最初次就诊时的127/79 mmHg下降至123/72 mmHg，心率由最初次就诊时的71次/min下降至66次/min（P=0.032）（表2）。

3 讨论

目前肥厚性心肌病合并高血压时，治疗药物的选择困惑着临床，尤其对于正在服用扩血管药物的高血压患者诊断为肥厚性心肌病时是否需调整药物治疗方案。虽然目前扩血管药物是治疗高血压的最有效以及最易耐受的药物之一，但是这类药物对于肥厚性心肌病患者，会导致左心室充盈压减少或后负荷降低，可能会造成左心室流出道压差的升高，加重其梗阻，因此临床上须避免此类不规范的用药[6]。

在我们的回顾性研究中，发现对于肥厚性心肌病合并高血压的患者调整了药物治疗方案，血管扩张类药物应用比例明显下降，而b阻滞剂以及非二氢吡啶类钙离子拮抗应用比例明显增加，同时对于可耐受b阻滞剂治疗的患者增加了治疗剂量。肥厚性心肌病患者，应用扩血管药物易激发出心衰，心绞痛以及由于前负荷降低左室流出道阻力增加晕厥等症状[7]。目前对于肥厚性心肌病合并高血压b阻滞剂以及非二氢吡啶类钙离子拮抗剂是首选治疗，其机制主要是通过减慢心率延长心肌舒张期，增加心室充盈改善舒张功能，治疗剂量宜从小剂量开始逐渐滴定至最大耐受剂量[8]。目前对于肥厚性心肌病患者其心率的控制没有明确的标准，一般要求降至55～65次/min为宜。对于药物治疗后仍有晕厥或呼吸困难的患者，行植入ICD、酒精消融术以及室间隔消融术介入治疗以改善症状[9-10]。通过随访，我们发现左室流出道阻力相较于首次诊疗时明显下降，心衰等症状有所缓解。虽然停用了扩血管药物，加用b阻滞剂以及非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，但是血压相较于首次就诊控制更好，同时心室率也有明显下降。在Argulian等[11]的研究中发现对于肥厚性心肌病患者通过增加b受体阻滞剂不仅能有效控制血压，同时也能降低左室流出道阻力。

同时我们的研究存在一定的缺陷，首先此次研究为单中心的回顾性研究，还需要前瞻性、随机双盲研究进一步验证我们的研究结果。其次我们研究所纳入的样本量只有98例，还需大样本验证。最后纳入研究的肥厚性心肌病合并高血压患者的血压监测没有采用24 h动态血压监测。

4 结语

对于肥厚性心肌病合并高血压患者药物治疗时没有必要使用二氢吡啶类钙离子拮抗剂、ACEI/ARB、噻嗪类，这些药物可能会造成左心室流出道压差的升高，加重其梗阻，临床上须避免此类不规范的用药。在应用b阻滞时，因逐渐滴定至患者最大耐受剂量。

参考文献

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