CYP2C19基因多态性检测指导经皮冠状动脉介入术后患者氯吡格雷个体化用药

裴 媛，周贺伟

(1.漯河市中心医院药学部，河南 漯河 462000；2.漯河市中心医院呼吸科，河南 漯河462000)

CYP2C19基因多态性检测指导经皮冠状动脉介入术后患者氯吡格雷个体化用药

裴 媛1*，周贺伟2

(1.漯河市中心医院药学部，河南 漯河 462000；2.漯河市中心医院呼吸科，河南 漯河462000)

目的：探讨CYP2C19基因多态性检测指导经皮冠状动脉介入术后患者氯吡格雷个体化用药的意义。方法：选取2015年1月—2016年7月漯河市中心医院收治的行经皮冠状动脉介入治疗的冠心病患者115例作为研究对象。采用基因芯片检测技术进行CYP2C19基因多态性检测，根据检测结果为患者制订个体化用药建议。结果：快代谢型患者53例，占46.09%，建议给予常规剂量的氯吡格雷；中代谢型患者47例，占40.87%，建议增加氯吡格雷剂量；慢代谢型患者15例，占13.04%，建议更换其他抗血小板药。结论：CYP2C19基因型存在个体差异，会引起使用氯吡格雷的患者出现疗效差异，因此应根据患者不同基因型制订个体化用药方案。

基因检测； 氯吡格雷； 个体化用药

冠心病的发病率逐年增高，严重危害人类健康。经皮冠状动脉介入(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)治疗已成为冠心病的重要治疗手段。PCI术后，采用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗已成为常规治疗方案。近年来，多项研究结果显示，氯吡格雷的抗血栓疗效在不同个体之间存在差异性。部分患者在接受常规剂量的氯吡格雷后，没有达到预期的抗血小板作用，却导致临床血栓事件的发生，即氯吡格雷抵抗。氯吡格雷的个体反应性差异很大程度取决于其活性代谢产物的形成[1]。氯吡格雷是前体药物，需经多种肝药酶转化为活性代谢物，而CYP2C19是人体参与氯吡格雷活化的主要代谢酶。氯吡格雷经CYP2C19代谢转化成活性代谢产物，通过抑制ADP受体依赖性的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物的形成而抑制血小板的聚集，CYP2C19的基因多态性与该酶活性密切相关[2]。多项研究结果表明，CYP2C19的主要突变等位基因多态性位点为CYP2C19*2(681 G/A，rs4244285)，CYP2C19*3(636 G/A，rs4986893)。该两种突变基因型均能造成CYP2C19酶活性的降低甚至完全丧失，降低氯吡格雷的抗血小板功能[3]。本研究采用基因芯片检测技术对CYP2C19多态性进行检测，为PCI术后患者氯吡格雷的个体化用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2015年1月—2016年7月漯河市中心医院收治的行PCI术治疗的冠心病患者115例作为研究对象。纳入标准：急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死及不稳定性心绞痛患者。排除标准：有近期活动性出血史者；合并急、慢性血液系统疾病、恶性肿瘤、严重感染、重度心功能不全、重度肝肾功能不全者；有氯吡格雷禁忌证者。所有患者中，男性81例，女性34例；年龄24～86岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 仪器

全血DNA提取试剂盒、PCR扩增试剂盒、杂交反应试剂盒、基因芯片及PCR扩增仪、杂交仪、芯片识读仪均由上海百傲股份有限公司提供；恒温水浴锅(北京市永光明医疗仪器有限公司)；高速离心机(珠海黑马医学仪器有限公司)。

1.3 CYP2C19基因检测方法

1.3.1 全血DNA提取：采集PCI术后患者外周静脉血(乙二胺四乙酸抗凝)2 ml，按照全血DNA提取试剂盒上的操作方法提取DNA。

1.3.2 PCR扩增：取扩增液1、扩增液2各19 μl，分别加入DNA模板5 μl、反应液A 1 μl，离心，混匀。开始运行扩增程序，以50 ℃、5 min，94 ℃、5 min，72 ℃、5 min的条件运行35个循环。取出扩增产物，于2～8 ℃下保存。

1.3.3 杂交反应：在8连管中分别加入杂交缓冲液180 μl+扩增产物1 10 μl+扩增产物2 10 μl、抗体200 μl、显色液200 μl，将8连管放在相应的通道上并加载基因芯片，芯片位置与8连管位置一致，运行杂交程序。

2 结果

快代谢型患者的CYP2C19酶活性正常，氯吡格雷经CYP2C19酶代谢生成的活性产物正常，抗血小板作用正常，可以使用常规剂量(75 mg)的氯吡格雷。中代谢型患者的CYP2C19酶活性异常，氯吡格雷经CYP2C19酶代谢生成的活性产物少，抗血小板作用差，存在药物抵抗，需增大氯吡格雷的给药剂量(150～300 mg)。慢代谢型患者的CYP2C19酶活性丧失，体内无生成的活性产物，无抗血小板作用，需更换其他药物，如替格瑞洛。所有患者中，快代谢型者53例，占46.09%；中代谢型者47例，占40.87%；慢代谢型者15例，占13.04%，见表1。

表1 患者CYP2C19基因多态性检测结果Tab 1 Results of CYP2C19 gene polymorphism test for patients

3 讨论

对于急性冠脉综合征或经PCI术治疗的患者，给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗可大幅降低临床不良事件。但是，实验室和临床试验都证实了氯吡格雷抵抗的存在。约4%～30%的患者服用常规剂量的氯吡格雷后未能获得充分的抗血小板作用[4]。相关研究结果证实，功能丧失的酶P450系统中的CYP2C19基因对氯吡格雷的治疗反应起重要作用，而CYP2C19酶基因多肽性的存在对氯吡格雷的治疗效果具有重要影响[5]。Mega等[6]的研究结果显示，至少携带1个CYP2C19功能缺失型等位基因的受试者(CYP2C19*2或*3携带者)，可导致氯吡格雷药物活性代谢物水平降低，容易出现氯吡格雷抵抗，PCI术后主要心血管事件或支架内血栓形成的风险增高。Sibbing等[7]探讨了CYP2C19*2等位基因携带者PCI术后1个月支架内血栓形成的概率明显升高。Shim等[8]的研究结果认为，氯吡格雷抵抗是导致PCI术后支架内血栓形成及心血管缺血事件的主要原因。

《2011年ESCNSTE-ACS管理指南》[9]在抗血小板治疗中加入了基因检测项目，并归为Ⅱb类推荐；《2012年美国心脏病学会基金会(ACCF)/AHA不稳定型心绞痛/NSTEMI管理指南》[10]中也提出，应该有针对性地进行失功能型CYP2C19基因的筛查，尤其是对于已使用氯吡格雷仍再发急性冠状动脉事件的患者。而对于PCI高危患者，CYP2C19基因检测仍是有必要的。1篇病例报道[11]中提到，对支架后服用氯吡格雷效果不好的患者通过检测基因型然后改变方案后，患者无不良心血管事件的发生。

本研究结果表明，快代谢型者53例，占46.09%，该类基因型患者服用常规剂量(75 mg)的氯吡格雷即可获得较好的治疗效果；中代谢型与慢代谢型共62例，占53.91%，该两类患者是CYP2C19*2或*3一个或两个等位基因功能缺失型携带者，均为PCI高危患者，用药过程中会出现氯吡格雷抵抗，应针对这两类患者采用个体化给药方案，以提高治疗效果，降低不良心血管事件的发生。对于“氯吡格雷抵抗”目前临床上采用的治疗对策包括：(1)增加氯吡格雷剂量；(2)选用替格瑞洛作为替代药物；(3)联合第3种抗血小板药西洛他唑治疗[12]。携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者对氯吡格雷加量治疗反应较好，安全性高，可获得理想的药效[13]。有研究结果提示，CYP2C19基因变异患者增加氯吡格雷的给药剂量，可在一定程度上降低心血管缺血事件发生率，且不增加出血事件发生率[14]。针对本研究基因型检测结果，中等代谢型患者可增加氯吡格雷剂量至150～300 mg；慢代谢型患者可采用替格瑞洛作为替代药物，或给予氯吡格雷联合西洛他唑治疗，均可降低PCI术后心血管缺血事件发生率，提高治疗效果。通过基因检测，医师可提前获知患者的基因型，根据基因型为患者制订用药方案，以达到个体化给药。

综上所述，CYP2C19代谢酶具有基因多态性，分为快、中、慢3种类型。CYP2C19基因型存在个体差异，导致不同基因型患者的酶活性不同，从而引起氯吡格雷的疗效差异。临床医师应根据患者的基因型制定个体化给药方案。

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Individualized Medication of Clopidogrel Guided by CYP2C19 Gene Polymorphism Test in Patients after PCI

PEI Yuan1, ZHOU Hewei2

(1.Dept.of Pharmacy, Luohe Central Hospital, Henan Luohe 462000, China; 2.Dept.of Respiratory, Luohe Central Hospital, Henan Luohe 462000, China)

OBJECTIVE：To probe into the significance of individualized medication of clopidogrel guided by CYP2C19 gene polymorphism test in patients after PCI. METHODS: 115 patients with coronary heart disease after PCI admitted into Luohe Central Hospital from Jan. 2015 to Jul. 2016 were extracted. CYP2C19 gene polymorphism test was conducted by gene chip detection technology. Suggestions were provided for individualized medication by the determination results. RESULTS: There were 53 cases of rapid metabolic type, accounting for 46.09%, conventional doses of clopidogre were suggested to take; 47 cases were intermediate metabolic type, accounting for 40.87%, dose of clopidogrel were suggested to increase; in addition, 15 cases were slow metabolic type, accounting for 13.04%, other antiplatelet drugs were suggested to replace. CONCLUSIONS: There are individual differences in CYP2C19 genotype, which can cause differences in the efficacy of clopidogrel, and the doctor should formulate individualized medication for patients base on different genotype.

Gene polymorphism test; Clopidogrel; Individualized drugs

R972

A

1672-2124(2017)05-0667-03

2017-01-03)

*主管药师。研究方向：医院药学。E-mail：peiyuanviolet@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.05.034