拳击致单纯胸骨体骨折1例

胡光宇，徐跃灵君

（1．嘉兴市公安局秀洲区分局，浙江嘉兴 314000；2.上海市人民检察院司法鉴定中心，上海 200020）

拳击致单纯胸骨体骨折1例

胡光宇1，徐跃灵君2

（1．嘉兴市公安局秀洲区分局，浙江嘉兴 314000；2.上海市人民检察院司法鉴定中心，上海 200020）

法医学；骨折；胸骨；拳击；致伤方式

1 案例

董某，男，47岁，2014年9月14日上午，与他人发生纠纷，被人用拳头多次击打胸部。当时感觉胸闷、胸前区压痛，无明显呼吸困难，伤后4 h至某镇医院就诊。

9月14日某镇医院查体：前胸多处压痛，心肺无异常；胸部正斜位片示心肺膈及肋骨未见明显异常。9月15日，患者自诉胸痛加剧。9月17日，在某市医院行CT检查示：胸部软组织有肿胀改变，胸骨中段骨折，断端稍错位，提示损伤较新鲜，余无特殊（图1A）。诊断：胸骨骨折。其后多次复查CT均提示胸骨骨折，伴骨痂生长（图1B）。2015年2月15日，双侧X线骨密度测试显示骨密度良好。

图1 CT检查结果

后经调查，发现董某于2014年5月曾因胸闷入院检查，调阅其当时胸部正侧位片，显示胸骨结构连续无异常。根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.6.4c）条规定，评定董某损伤程度为轻伤二级。

2 讨论

胸部是法医临床学鉴定中较为常见的损伤部位。胸廓是由胸骨、肋骨和肋软骨共同组成的桶状结构，胸骨位于胸廓正前方，其本身既无活动功能又系非持重部位，仅作为胸廓的支架和保护内部器官。而胸廓结构中后肋骨及肋软骨对外力具有明显的缓冲作用，故胸骨很少发生骨折。有文献[1]报道，胸骨骨折占胸外伤的1.0%～5.5%。因而当外力致胸部损伤时，常出现单发性或多发性肋骨骨折，而导致胸骨骨折的暴力，多数会伴发肋骨或椎骨骨折，乃至胸腔内部器官损伤，其死亡率可达30%[2]。根据刘胜中等[3]报道，其医院2000年10月—2009年10月共收治各类胸部外伤1489例，其中胸骨骨折34例（占2.28%）；根据拉尔布等[4]报道，其医院2002年1月—2009年12月共收治各类胸部外伤289例，其中胸骨骨折14例（占4.84%）；上述两篇报道中单纯胸骨骨折无合并损伤的分别只有3例[3]和2例[4]。胸骨骨折好发于接近胸骨角的胸骨体部或者胸骨体与胸骨柄交界处，常见胸骨柄与体部之间的软骨结合产生分离，骨折线通常为横行。其发生机制主要是强大暴力直接作用于胸骨区或挤压所致，多因车祸的减速伤或直接撞击伤引起，也可因挤压或钝器直接打击造成。导致胸骨骨折的原因中车祸和高坠居多，钝物打击较少见[3-5]，暴力程度较低的徒手伤，导致胸骨单纯骨折则非常罕见。

本例伤者既往无胸部外伤史，其伤后出现胸闷、疼痛，并于4h后就医检查。初诊时因某镇医院主要针对肋骨检查，未采取侧位拍片，故未发现胸骨骨折。其后疼痛不断加剧，至市医院再次就诊时，通过CT检查方确认胸骨骨折。综上，本例胸部外伤史明确，就诊连续，另通过检查骨密度、调阅伤前的胸片，再结合调查走访未发现董某本次外伤前有其他胸部外伤史，从而基本排除骨质脆弱或胸骨原有断裂伤可能。因此，可认定本次胸骨骨折系与他人发生纠纷后被对方多次拳击胸部所致。分析其单纯性胸骨骨折成因，应系多次拳击，力度较大，且击打时，伤者特定体位使胸骨成为直接暴力受力点。调查走访反映，对方几次出拳均击打在伤者的胸口部位，这也从另一方面支持了上述分析，并解释了没有伴发肋骨骨折的原因。

鉴定胸骨骨折的依据：（1）胸部外伤史。依暴力作用原理可分为两种类型，第一种是直接暴力撞击或压迫胸骨（本例）；第二种为间接暴力所致，是由于上胸部的弯曲压缩，外力通过锁骨和上位两根肋骨传导至胸骨或上背部脊柱的外力引起脊柱过度弯曲，使胸骨柄扭曲离开胸骨体，但仍与上位两根肋骨相连，并向下、向后垂直方向移位。（2）辅助检查。胸骨骨折诊断并不困难，前后位摄片难以观察，需取侧位的透视胶片，本例就属这种情况；CT、MR可准确检查到骨折并判断骨折是新鲜伤还是陈旧伤，通过CT对胸部软组织的观察，也可间接了解损伤新鲜与否。

[1]黄志强，黄晓强，宋青.黄志强胆道外科手术学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2010.

[2]Nakai T，Tanimura H.Acute obstructive suppurative cholangitis[J].Ryoikibetsu Shokogun Shirizu，1996，（9）：8-10.

[3]刘胜中，冯刚，曾富春，等.34例外伤性胸骨骨折的诊治体会[J].创伤外科杂志，2010，12（6）：541.

[4]拉尔布，刘胜中，丛伟.外伤性胸骨骨折14例临床分析[J].实用医院临床杂志，2010，7（6）：114-115.

[5]阮征，郑健，王邵华，等.创伤性胸骨骨折43例临床诊治[J].同济大学学报（医学版），2010，31（6）：94-97.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.033

1004-5619（2017）03-0331-02

2015-05-25）

（本文编辑：王亚辉）

胡光宇（1976—），男，副主任法医师，主要从事法医病理学和法医临床学鉴定；E-mail：capiga@sina.com