老年人外伤死亡与肺脂肪栓塞病理学分级的关系

窦国宴 范钦和

老年人外伤死亡与肺脂肪栓塞病理学分级的关系

窦国宴 范钦和

目的 从法医病理学的角度来探讨老年人外伤死亡与肺脂肪栓塞病理学分级的关系,为临床治疗提供依据。 方法 回顾性分析52例老年人外伤致肺脂肪栓塞后死亡的尸检病例,对老年人外伤所致的肺脂肪栓塞镜下改变进行分级,确定脂肪栓塞的程度,并探讨其与死亡的关系。 结果 52例致伤方式中,长骨或骨盆骨折以及较严重的软组织损伤共49例(94%),脊柱骨折1例(2%),下颌骨骨折1例(2%),烫伤1例(2%);肺脂肪栓塞的法医病理学分级中,0～Ⅰ级2例,Ⅰ级8例,Ⅰ～Ⅱ级1例,Ⅱ级8例,Ⅱ～Ⅲ级8例,Ⅲ级8例,Ⅲ～Ⅳ级4例,Ⅳ级13例。Ⅱ级以下肺脂肪栓塞在一般情况下不构成死因,而肺部脂肪栓塞达到Ⅲ级以上容易致死。 结论 在临床上遇到老年人外伤骨折病人,若出现肺脂肪栓塞的临床症状,应该尽早通过活检获得肺组织,进行冰冻切片、苏丹Ⅲ染色脂栓,以判断危急症程度,采取相应的治疗措施。

法医病理学; 老年人; 外伤; 肺脂肪栓塞

脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome,FES)是指骨盆和(或)长管状骨骨折后24～48 h出现进行性呼吸困难、不同程度的意识障碍和皮肤出血点等症状的一组临床综合征[1-3],是骨折最严重的并发症之一[4-5]。尤其是肺脂肪栓塞,临床上以呼吸窘迫表现为主,发病急,来势凶猛,如不及时治疗病死率高。老年人生理功能退化、日常生活中的活动量逐渐减少,常伴心、肺等脏器的基础性疾病及继发功能损害,死于肺内脂肪栓塞的情况最为多见。其中,交通事故、机械性损伤致骨盆、长骨骨折或软组织损伤引起的老年人外伤,容易导致肺脂肪栓塞,死亡率较高,而其死因诊断必须依赖于全面的尸体检验、针对性的检查方法和综合性死因分析。因此,本研究回顾性分析52例经病理证实的老年人外伤致死的尸检病例,对肺脂肪栓塞采用镜下脂滴数5级分法以区分栓塞程度,并分析相对应的死因,为临床诊断与治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2002年至2012年由江苏省公安厅法医病理学实验室和南京市公安局法医病理学实验室证实老年人外伤致肺脂肪栓塞后死亡的52例尸检病例,其中男37例,女15例,年龄71～83岁,中位年龄为77岁。致伤方式中,交通事故25例,跌伤24例,高坠1例,枪伤1例,烫伤1例。

1.2 检验方法 所有病例采用常规尸表检验、全面尸体解剖,提取脑、心、肺、肝、肾、脾、胰腺、肾上腺、甲状腺、胃肠等脏器行组织病理学检验。针对肺脂肪栓塞的特殊检验方法:各肺叶用手术刀切一长2 cm,深2 cm的小口,滴水入口,挤压周边肺组织,观察有无黄色脂滴溢出;各肺叶、脑、肾边缘处取长宽深分别为0.8 cm、0.5 cm、0.8 cm组织块,经OCT固定、冰冻切片、苏丹Ⅲ染色后镜检。对肺脂肪栓塞采用镜下脂滴数5级分法以区分栓塞程度。0级:无脂栓;Ⅰ级:1～5个/5×;Ⅱ级:>5个/5×;Ⅲ级:>5个/10×;Ⅳ级:>5个/20×。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0进行统计学分析,两指标相关性分析采用Spearman相关性分析,对肺栓塞程度与死亡的关系采用趋势性卡方检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 52例尸表检验及尸体解剖均检见不同程度损伤,其中长骨和(或)骨盆骨折20例,脊柱骨折1例,下颌骨骨折1例,单纯软组织损伤18例,烫伤1例,骨折合并软组织损伤11例。52例中,伤后存活时间最短的2 h,最长的16 d,中位时间为3 d,其中11例死亡发生于骨折手术过程中,或术后2 h内。48例存在皮下及深层脂肪(肌肉)挫伤,1例存在肠系膜、纵隔挫伤,2例存在片状皮下出血。

2.2 镜检脂肪栓塞5级分法 冰冻切片、苏丹Ⅲ染色的肺组织切片,找到橘红色脂栓相对集中区,以不同倍数物镜下可见脂栓数量为等级划分依据。见图1。

a, 0级:无脂栓;b, Ⅰ级:1～5个/5×;c, Ⅱ级:>5个/5×;d, Ⅲ级:>5个/10×;e, Ⅳ级:>5个/20×。图1 冰冻切片、苏丹Ⅲ染色的肺组织切片镜检脂肪栓塞5级分法

2.3 死亡原因 52例中单纯性肺脂肪栓塞致死22例(42.3%),肺脂肪栓塞合并脑和/或肾脂肪栓塞致死8例(15.4%),肺脂肪栓塞合并其他死因9例(17.3%),肺脂肪栓塞不参与死因13例(25%)。见表1。

2.4 死因相关性分析 对52例检验案例的死因与FES分级、年龄、性别等进行Spearman相关性分析,结果显示,死因与FES分级显著相关(r=0.808,P<0.001),即FES分级越高,越趋向于FES致死,而与年龄(r=-0.168,P=0.235)、性别(r=0.013,P=0.929)等均不存在相关性。并且FES分级与年龄、性别亦不存在相关性。Ⅱ级以下肺脂肪栓塞在一般情况下不构成死因,而肺部脂肪栓塞达到Ⅲ级以上容易致死。

表1 52例脂肪栓塞案例的检验结果及死因分析

注：其他原因:创伤性休克、冠心病、高血压性心脏病等;FES辅助致死:肺脂肪栓塞下导致多器官功能衰竭等;FES致死:肺脂肪栓塞导致死亡。*1例出现肾脂肪栓塞;**3例出现脑、肾脂肪栓塞,4例出现肾脂肪栓塞

3 讨论

由于很多方面因素影响,有关FES发病率的报道存在着很大差异(1%～29%),但总体来说与创伤的严重程度及长管状骨骨折的数量有关,FES少见于上肢骨折[6]。近些年来随着各种事故的增多,FES发病率明显增加,20%骨折后FES的病人病程凶险且可致死。目前在各类骨折中,FES的平均发生率为7%左右,病死率为8%,如合并创伤性休克、感染等,则病死率高达50%～62%[7]。典型的FES常发生于严重骨折、外伤24～48 h后,特别是脂肪含量较高的长管状骨骨折,也可发生于较严重的软组织损伤、短骨骨折、吸脂术后、严重感染、减压病、脂肪代谢紊乱等。

3.1 肺脂肪栓塞诊断方法对比 目前,病理学上寻找脂滴的最有效方法是冰冻切片、苏丹Ⅲ染色,在尸体解剖时可以采取特殊检验方法,来初步判断是否存在脂肪栓塞。本研究中,经冰冻切片、苏丹Ⅲ染色证实肺存在脂肪栓塞的52例中,通过肺切口注水实验呈阳性的有45例,检出率为86.54%,此方法观察的是肺边缘包膜下脂滴溢出情况,较好地控制了假阳性的出现,故可以作为尸体解剖过程中对脂肪栓塞的初步判断和筛选方法;另外,在52例的常规HE切片中,有48例见到肺泡隔毛细血管内串珠样透亮改变,检出率为92.3%,其中5例见骨髓栓子。综上所述,诊断老年人外伤致肺脂肪栓塞可采取以下步骤进行:尸检检见骨折和(或)大面积软组织损伤→肺切口注水实验→常规HE切片观察肺泡隔毛细血管有无透亮空泡→冰冻切片、苏丹Ⅲ染色。

3.2 肺脂肪栓塞冰冻切片、苏丹Ⅲ染色镜下分级 结合脂肪栓塞在死因中的作用,根据冰冻切片、苏丹Ⅲ染色的镜下表现,将肺脂肪栓塞划分为5个等级:0级:无脂栓;Ⅰ级:1～5个/5×;Ⅱ级:>5个/5×;Ⅲ级:>5个/10×;Ⅳ级:>5个/20×。此划分依据涵盖了常见脂肪栓塞的普遍情形,依据其等级标准,可以较好地对脂肪栓塞的程度加以判断,并依此分析死亡原因。

3.3 肺脂肪栓塞分级与死因的关系 在对脂肪栓塞镜下分级的基础上,本研究尝试对FES致死和脂肪栓塞等级的关系进行评价。Ⅱ级以下脂肪栓塞的11例中,除1例作为肺动脉血栓栓塞的辅助死因外,其余10例仅是在肺组织内检见脂滴,可以认为Ⅱ级以下脂肪栓塞在一般情况下不能导致FES的发生,不构成死因;Ⅱ级、Ⅱ～Ⅲ级脂肪栓塞的16例中,6例(38%)构成直接死因,其余10例作为合并或者辅助死因,可以认为Ⅱ级、Ⅱ～Ⅲ级脂肪栓塞可以导致FES,但是程度相对较轻,可以单独构成死因,但在其他因素共同参与下更容易导致死亡发生;Ⅲ级及以上的25例中,除1例颅脑老年人外伤为绝对致命伤外,其余24例(96%)均是FES为直接死因,并且在Ⅲ～Ⅳ级、Ⅳ级脂肪栓塞中见8例合并有脑和(或)肾脂肪栓塞,可以认为,Ⅲ级及以上的脂肪栓塞可以作为绝对致命损伤。

总之,在临床上遇到老年人外伤骨折病人,若出现肺脂肪栓塞的临床症状,应该尽早通过活检获得肺组织,进行冰冻切片、苏丹Ⅲ染色脂栓,以判断危急症程度,采取相应的治疗措施。

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Relationship between occurrence of traumatic death and pathological classification of pulmonary fat embolism in the elderly people

DOUGuo-yan,FANQin-he.
NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

Objective To investigate the relationship between occurrence of traumatic death and pathological classification of pulmonary fat embolism in the elderly people. Methods Fifty-two cases of autopsy were retrospectively analyzed. They were all elderly people diagnosed with pulmonary fat embolism after trauma. Then the degree of fat embolism under the microscope by forensic pathological autopsy was examined, and the relationship with the occurrence of traumatic death was analyzed. Results Of all the 52 injury cases, 49 cases (94%) suffered from the long bone or pelvic fracture and severe soft tissue injuries, 1 case (2%) suffering with spinal fracture, 1 case (2%) suffering from mandibular fracture, and 1 case (2%) suffering formburn. Forensic pathological classification of pulmonary fat embolism showed 2 cases at 0-Ⅰ level, 8 cases at Ⅰ level, 1 case at Ⅰ-Ⅱ level, 8 cases at Ⅱ level, 8 cases at Ⅱ-Ⅲ level, 8 cases at Ⅲ level, 4 cases at Ⅲ-Ⅳ level, and 13 cases at Ⅳ level. Pulmonary fat embolism below Ⅱ level did not determine the cause of death. Whereas Ⅲ level and higher of pulmonary fat embolism usually induced death. Conclusions In clinical practice, when the elderly people are diagnosed with pulmonary fat embolism due to traumatic fractures, we should gain the lung tissue biopsy as soon as possible.

forensic pathology; aged; trauma; pulmonary fat embolism

210029江苏省南京市，南京医科大学

范钦和，Email: dagumahao@163.com

R 795.4

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.07.014

2017-02-20)