急性冠脉综合征合并心源性休克术后伴发认知功能障碍的影响因素

程华锋，段 欣，王 威



急性冠脉综合征合并心源性休克术后伴发认知功能障碍的影响因素

程华锋，段 欣，王 威

目的 探讨急性冠脉综合征(acute coronary syndromes, ACS)合并心源性休克(cardiac shock, CS)患者各项潜在影响因素与伴发经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)术后认知功能障碍(post-operative cognitive dysfunction, POCD)的相关性。方法 选择医院2014-07至2016-01收治的ACS合并CS患者为研究对象。登记患者的一般情况、既往史、个人史等基线资料；统计急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ)、主动脉内球囊反搏术(intra-aortic balloon pump, IABP)指标等。以ACS合并CS患者是否于入院1周内伴发POCD为因变量，上述影响因素为协变量，通过组间比较及二分类logistic回归分析患者伴发POCD的独立影响因素。结果 最终纳入48例ACS合并CS患者。其中18例于相应时间窗内伴发POCD，30例未见认知功能异常。两组患者干预措施具有可比性，除年龄及学历构成之外，其余基线资料均具有可比性。logistics回归显示：年龄、血清神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)、学历构成、胸痛至开通血管时间、使用IABP、降低反搏频率时血压骤降、使用右美托咪啶进入回归模型(P<0.05)。其中学历构成、使用IABP、使用右美托咪啶为独立保护因素；年龄、NSE、胸痛至开通血管时间、降低反搏频率时血压骤降为独立危险因素。结论 年龄、NSE、胸痛至开通血管时间、降低反搏频率时血压骤降为PCI后POCD的独立危险因素。

心源性休克；急性冠脉综合征；认知功能

心源性休克(cardiogenic shock,CS)，是指心脏泵血功能衰竭，导致心输出量显著减少，引起严重急性周围循环衰竭的临床综合征[1]。ACS合并CS的发生率为5%～8%[2]，病情危重，病死率极高[3]。近年来，随着以脉搏轮廓指示连续心排量为代表的血流动力学监测水平提升及主动脉内球囊反搏术的普及应用，ACS合并CS的抢救成功率获得极大提升。受低氧血症、CO2潴留、外周循环炎性反应介质等因素作用，该患者群体常伴随多脏器受损及代谢紊乱[4]，影响患者的认知功能[5]，其中尤以并发PCI后POCD最为典型。POCD是指患者手术前未伴有相关精神疾患及认知障碍，受围术期各种因素的影响，于手术后数日内出现感知、注意、语言、计算、记忆等方面的退化。典型临床表现为焦虑、人格改变、记忆受损及感知障碍[6]。依照北美精神障碍诊断与统计手册(DSM-Ⅳ-R)对认知障碍的分类，POCD若得不到及时有效的干预措施，不仅延缓康复进程，还可迅速进展为阿尔茨海默病，进一步给患者及其家庭增加负担。

影响ACS合并CS患者伴发POCD的潜在因素众多，如能明确POCD的具体影响因素，对具有相关风险的ACS合并CS患者进行早期临床干预，将是改善预后最有效、也是最为经济的治疗策略。鉴于此，本研究将我院于2014-07至2016-01收治的ACS合并CS患者为研究对象，探讨ACS合并CS患者伴发POCD的影响因素。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入本院收治的48例ACS合并CS患者，纳入标准：(1)首诊于本院的新发ACS患者；(2)CS于ACS发作后起病，且与其他基础疾病无关；(3)住院期间与院方不存在诊疗纠纷，各项信息明确，数据完善。排除标准：(1)医治无效导致患者病情进一步恶化、直至最终死亡；(2)既往中枢神经系统疾病如脑外伤、脑梗死、脑出血等导致认知功能受损；(3)心理疾患需要长期服用干预精神状态的药物；(4)文盲或者文化程度过低以至于不具备基本的认知功能；(5)无法使用普通话进行流畅交流，或伴随语言、视觉障碍以至于无法正常交流，易于造成沟通误差；(6)入住时间<24 h；(7)既往酗酒及滥用毒麻药品；(8)其他可能对结局指标产生影响的因素，如合并急慢性传染病、妊娠、存在中心静脉置管绝对禁忌证、终末期多器官衰竭。48例中，18例于治疗窗口期内伴发POCD，其余30例认知功能未见异常。

1.2 诊断标准 POCD的诊断按照中华医学会神经病学分会、痴呆与认知障碍学组于2010年制定的《中国痴呆与认知障碍诊治指南》[7]；ACS的入选标准为根据美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)于2010年发布的《心肺复苏与心血管病急救指南》[8]；CS的入选标准依据中华医学会、心血管病学分会于2010年颁布的《中国急性心力衰竭诊疗指南》[9]。

1.3 数据采集 汇总48例患者的临床资料，包括血清纤维蛋白原(plasma fibrinogen, FIB)、血清神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase, NSE)、肌钙蛋白I(cardiac troponin I, c-TnI)、肌红蛋白(myoglobin, MYO)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme, CK-MB) 、氨基末端脑钠肽前体(amino-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)的检测。并根据身高及体重计算体重指数(body mass index, BMI)。

冠状动脉介入治疗的时间窗为胸痛发作至球囊扩张耗时<12 h，或时间>12 h但仍有持续性胸痛，记载术前Killip分级、是否合并恶性心律失常、电除颤情况、PCI术中各项指标变化。依照血流动力学情况及患者家属需求，予以IABP治疗和(或)PiCCO监测。记录各项血流动力学参数如心脏指数(cardiac index, CI)、血管外肺水指数(extravascular lung water index, EVWI)、全心射血分数(global ejection fraction, GEF)、每搏输出量指数(stroke volume index, SVI)，常规测定3次取其平均值。采用改良后MoCA量表进行评价认知功能。

2 结 果

2.1 组间资料比较 不同认知功能患者组间资料比较：年龄、MYO、LAC、S-100、NSE、EVWI、SVI、学历、入院时SaO2、胸痛至开通血管时间、使用IABP、IABP降低反搏频率时血压骤降、累计IABP时间、使用右美托咪啶等差异有统计学意义(P<0.05)，其余因素比较无统计学差异(表1)。

表1 不同预后组别患者各项组间资料的比较 ±s)

2.2 影响伴发POCD的二分类Logistic回归分析 将上述具有统计学差异的因素作为自变量，代入二分类logistic回归分析模型，其中累计IABP时间变量需转换为哑变量进行赋值。以条件法基于条件参数似然比的结果，采用ENTER法建立回归模型。结果显示年龄、NSE、学历构成、胸痛至开通血管时间、使用IABP、降低反搏频率时血压骤降、使用右美托咪啶进入回归模型(P<0.05)，其中学历构成、使用IABP、使用右美托咪啶为独立保护因素；年龄、NSE、胸痛至开通血管时间、降低反搏频率时血压骤降为独立危险因素(表2)。

表2 不同预后组别患者的二分类Logistic回归分析

3 讨 论

ACS发病所致左心室泵衰竭是并发CS的主要原因，导致整个循环系统暂时或永久性紊乱。神经体液、代谢紊乱等因素均参与CS的病理生理进展。但当前对ACS合并CS患者并发POCD尚未引起临床足够重视，临床资料稀缺。更为重要的是，ACS合并CS的发病机制复杂，使得动物模型模拟其病理变化和临床特征十分困难，无法通过基础实验深入研究其机制，因此相关研究大多停留于理论水平[10]。基于POCD方面的研究亦存在许多问题：对POCD的诊断尚未有统一标准，并且评价认知功能的方法各不统属，急需规范，诸如简易精神状态检查表(MMSE)、Addenbrooke改良认知评估量表(ACE-R)、日常生活能力量表(ADL)[11]，均在临床中被用于评判POCD，但均存在一定缺陷。以使用范围较广的MMSE量表为例，该量表对整体认知功能的评价具有较好的效果，但不能区分单独特定的认知区域受损，如短期记忆、语言认知功能、行动能力及空间感知等方面。

本研究采用改良后MoCA量表进行评价认知功能，该量表相比传统的MMSE量表多了联系实验及画钟实验，可以更好评估患者的执行功能，并且对文化程度偏倚性进行校正，尽可能客观反映事实[12，13]。为尽可能避免外界因素干扰，每位患者均于主观病情基本缓解后、生命体征平稳时进行认知功能测定，时间固定于17：00～19：00。严格按照量表的指导规范，在规定时间内完成所需操作。由经过正规培训、操作熟练的医师进行测定并汇总结果。

经数据汇集及logistic回归分析，本研究发现，学历构成、使用IABP、使用右美托咪啶为独立保护因素；年龄、NSE、胸痛至开通血管时间、降低反搏频率时血压骤降为独立危险因素。对于具备本研究探明影响因素的患者，临床医师应充分警惕及借鉴，及时进行相关量表筛查，从而做到尽早发现、尽早干预。

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(2017-04-19收稿 2017-05-20修回)

(责任编辑 尤伟杰)

Correlations between acute coronary syndrome combined with cardiac shock and post-operative cognitive dysfunction

CHENG Huafeng,DUAN Xin, and WANG Wei.

Department of Anesthesia, Yingshan People’s Hospital of Hubei Province, Yingshan 438700, China

Objective To explore the correlations between influencing factors of acute coronary syndrome(ACS) due to cardiac shock(CS) and post-operative cognitive dysfunction(POCD).Methods Patients of ACS combined with CS treated in our hospital between July 2014 to January 2016 were enrolled in this study. Basic data on the patients’ general health was recorded. Scores of acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ (APACHEⅡ) and intra-aortic balloon pump indicators were collected. Those factors were taken as covariates while whether patients of ACS combined with CS were accompanied by POCD within one week of hospitalization was taken as the dependent variable. Binary logistic regression analysis was performed to identify independent factors.Results Based on inclusion and exclusion criteria, 48 cases of ACS combined with CS were ultimately included, among whom 18 were complicated with POCD in the corresponding period, and 30 had nocognitive dysfunction. Interventions were comparable between the two groups, so was the basic data except for age and levels of education. Binary logistics regression analysis showed that the level of education,use of IABP and dexmedetomidine were independent protective factors while age, NSE, the time taken to recanalize blood vessels after chest pain, and sudden drop of blood pressure in reducing counter pulsation frequency were independent risk factors.Conclusions Clinicians should be alert to these influencing factors, conduct timely screening and implement interventions as soon as possible in order to effectively prevent the occurrence of POCD, improve clinical outcomes of patients with ACS combined with CS.

cardiac shock；acute coronary syndromes；cognitive dysfunction

程华锋，本科学历，主治医师。

438700，湖北省英山县人民医院

R541.64