某医院抗菌药物的使用量与革兰阴性杆菌的耐药状况分析

王向党，刘晓军，鲁燕侠



某医院抗菌药物的使用量与革兰阴性杆菌的耐药状况分析

王向党1，刘晓军2，鲁燕侠2

目的 分析北京某医院2013-01至2015-12常用抗菌药物消耗量及与常见革兰阴性杆菌的耐药状况，为临床医生合理使用抗菌药物，遏制细菌耐药性的增长提供参考。方法 选择2013-01至2015-12北京某综合性医院住院患者常用抗菌药物，利用医院计算机管理软件检索13种常用抗菌药物的品种、出库量、金额，回顾性分析各类抗菌药物的用药频度与耐药状况。结果 3年来，青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类，以及喹诺酮类抗生素使用量都呈现不同程度下降，而碳青霉烯类与头孢菌素+酶抑制剂的使用量却在上升；4种常见革兰阴性杆菌对于阿莫西林的耐药率最高，均在90%以上，对头孢呋辛的耐药率也在60%以上。对于头孢哌酮舒巴坦的耐药率最低，其对4种常见革兰阴性杆菌均敏感。对于碳青霉烯类、阿米卡星、头孢西丁、头孢他啶及头孢吡肟也有较高的敏感性，除鲍曼不动杆菌外，对其他三种耐药菌均有一定的敏感性。结论 抗菌药物的广泛使用或不合理应用可加速细菌耐药的产生速度；而合理规范使用抗菌药物则有助于延缓细菌耐药性的发展。我院临床分离细菌对常用抗菌药物的耐药性仍不容乐观，为了减少医院感染的发生，我们应当加强抗菌药物的使用管理。

抗菌药物，限定日剂量，用药频度，细菌耐药性

随着抗生素在临床、农业和养殖业的广泛使用，细菌耐药现在已经成为人类健康的主要威胁[1,2]。在社区感染和医院感染出现的“超级耐药菌”对抗生素的治疗是一个极大的挑战[3，4]，人类未来极有可能面临无抗菌药物可用的尴尬局面。尽管国家三令五申整顿抗菌药物市场，多次下发《抗菌药物临床应用指导原则》，对于抗菌药物滥用者起到了一定的震慑作用，持续性效果有待进一步观察。院内感染中60%以上是革兰阴性杆菌引起，近期，为进一步规范抗生素的临床使用，国家卫生计生委、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部联合印发了《抗菌药物临床应用指导原则2015版》，笔者对某综合性医院各类抗菌药物使用量与临床常见革兰阴性菌的耐药现状进行了分析研究，为临床合理使用抗菌药物提供参考。

1 材料与方法

1.1 菌株收集 收集北京某综合性医院检验科微生物室2013-01至2015-12提供的细菌培养及药敏结果。菌株均来自各科室送检标本，包括痰、尿液、大便、血液、腹水、脑脊液、支气管分泌物等。所有分离菌株均按《全国临床检验操作规程》标准进行操作及判读。抗菌药物的MIC参照CLSI(2015版)[5]标准进行测定，质控菌株为标准菌株大肠埃希菌ATCC25922。

1.2 方法 根据世界卫生组织(WHO)推荐的限定日剂量(defined dailydose，DDD)法[6]，某个抗菌药物用药频度(DDDs)=抗菌药物消耗量(g)/DDD，再参照《新编药物学》17版、药品说明书及临床用药习惯确定抗菌药物使用情况。抗菌药物使用原始数据来源于北京某综合性医院“药库管理系统”，分别统计2013-01至2015-12全院住院患者用药情况；细菌耐药性监测结果来源于检验科微生物室同期革兰阴性杆菌对于临床常用抗菌药物的敏感性监测数据。

1.3 统计学处理 釆用SPSS 19.0统计软件。将符合正态分布的常见病原菌的耐药率对多类抗菌药物总用药频度进行多重线性回归，找出常见病原菌对抗菌药物的耐药率与抗菌药物总用药频度有相关的抗菌药物。

2 结 果

2.1 各种药物的DDDs 3年来，抗菌药物消耗情况发生了很大的变化，二代头孢和三代头孢菌素的DDDs显著下降，四代头孢菌素DDDs保持稳定略有下降，青霉素类，氨基糖苷类，头孢菌素+酶抑制剂及氟喹诺酮类抗生素DDDs明显下降，碳青霉烯类抗生素DDDs明显增加(表1)。

表1 2013—2015年常见用抗革兰阴性杆菌药物的DDDs

2.2 细菌耐药率变化 由表2可见，尽管3年间各类抗生素的耐药率均呈现不同程度下降，但大肠埃希菌对哌拉西林、阿莫西林、替卡西林、头孢呋辛、环丙沙星仍高度耐药；肺炎克雷伯菌与铜绿假单胞菌除对替卡西林、哌拉西林、阿莫西林、头孢呋辛中度耐药外，其他均显示较高的敏感性；鲍曼不动杆菌除头孢哌酮舒巴坦外，对其他13种抗生素均高度耐药；4种常见革兰阴性菌对于阿莫西林的耐药率最高，均在90%以上，其中肺炎克雷伯菌的耐药率高达100%。头孢呋辛次之，4种常见革兰阴性菌对于头孢呋辛的耐药率均在60%以上。对于头孢哌酮舒巴坦的耐药率最低，其对4种常见革兰阴性杆菌均敏感。对于碳青霉烯类、阿米卡星、头孢西丁、头孢他啶及头孢吡肟也有较高的敏感性，除鲍曼不动杆菌外，对其他3种耐药菌均敏感。

表2 2013—2015年常见革兰阴性杆菌的耐药率 (%)

3 讨 论

《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》于2015-08-27由国家卫计委、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部重磅发布，进一步规范了抗生素的使用。国内外研究表明，细菌耐药性变迁与抗菌药物的用量变化存在一定的相关性，笔者的研究结果表明，在医院管理部门和各临床科室及药剂科的共同努力下，抗生素消耗增长的势头得到了有效的遏制，各种抗生素的消耗有下降的趋势，但是碳青霉烯类抗生素亚胺培南和美罗培南消耗量显著增加，同时出现了大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对此类抗生素的耐药性显著增加，特别是2015年肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率达到17%以上。碳青霉烯类抗生素的抗菌谱最广，对大部分革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌都有作用，曾在临床上被认为是治疗严重感染的首选药物，近年来出现的产KPC型和NDM-1型碳青霉酶的肺炎克雷伯菌，使得碳青霉烯类抗生素治疗革兰阴性杆菌感染的疗效大大减低。

笔者的研究结果表明，近3年来碳青霉烯类抗生素使用的显著增加与肺炎克雷伯氏菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率有显著的相关性，应该引起我们的重点关注，下一步需要与临床沟通，限制碳青霉烯类抗生素使用的适应症，尽量延缓超级耐药菌的出现。

综上所述，细菌耐药性变迁与抗菌药物的用量之间存在一定的相关性，不合理使用或者滥用抗菌药物必然导致细菌耐药性上升，治疗效果下降,医疗资源浪费以及药源性疾病增加等一系列问题。因此，对抗菌药物进行合理利用研究，加强抗菌药物临床应用管理,已成为医疗机构医疗质量管理的重中之重。引入用药频度DDDs作为抗菌药物合理使用及检查的指标，对于各医疗机构抗菌药物使用剂量、用药频率、使用成本等基本情况进行监控，最终达到防止滥用的目的。但是DDDs在临床实际应用中也存在一定的局限性，必须结合医生临床用药习惯，参考药品说明书等灵活应用。

[1] Cesar A, Barbara E. Antibiotic-resistant bugs in the 21st century-a clinical super-challenge[J]. N Engl J Med, 2009, 360(5):439-443.

[2] Brad S, John G, David N. The future of antibiotics and resistance[J]. N Engl J Med, 2013, 368(4):299-302.

[3] Thomas J, Sandora, Donald A. Preventing Lethal Hospital outbreaks of antibiotic-resistant bacteria[J]. N Engl J Med, 2012, 367(23):2168-2170.

[4] 俞云松.正确认识产新德里金属β内酰胺酶-1的超级细菌[J].中华检验医学杂志， 2010,33(6):1109-1111.

[5] CLSI. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: twenty-second informational supplement [M]. 2015: M100-S25.

[6] WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Guidelines for ATC Classification and DDD Assignment [M].13th ed.Norway:Norwegian InstPublHlth, 2009.

[7] 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M]. 17版.北京人民卫生出版社,2011: 34-105.

(2017-03-16收稿 2017-04-15修回)

(责任编辑 梁秋野)

The consumption of antibiotics and the resistant situation of Gram negative bacteria in a BeijingTertiaryHospital

WANG Xiangdang1,LIU Xiaojun2,and LU Yanxia2.

1.Medical Procurement Center, 2. Department of Pharmacy, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China

Objective To analyze the consumption of antibiotics and resistant situation of antimicrobics isolated during January 2013- December 2015 from a Beijing Tertiary Hospital, which could be helpful for the clinical doctors to use antibacterial agents rationally and control the growth of bacterial resistance.Methods The defined daily dose (DDD) method were used to survey the hospital bacteria resistant situation and the antibacterial consumption for inpatients from January 2013 to December 2015. The type of antibacterial agents, the stock-out amount and the amount of money were collected and analyzed retrospectively by the hospital computer management software.Results In the past three years,the consumption of penicillin, cephalosporins, aminoglycoside, and fluoroquinolones showed varying degrees of decline, but, the usage of carbapenems antibiotics and cephalosporin+enzyme inhibitor has been increased; The drug resistance rate of four common gram-negative bacteria for amoxicillin was the highest with more than 90% and for cefuroxime above 60% and for cefoperazonesulbactam with the lowest resistant rate, which was sensitive to four common gram negative bacilli. In addition to Bauman Acinetobacter, other three kinds of bacteria.has high sensitivity to carbapenems, Amikacin, cefoxitin, ceftazidime and cefepime.Conclusions The widespread use or irrational use of antibacterial drugs can accelerate the rate of bacterial resistance, while the rational and standardized use of antimicrobial agents can help delay the development of bacterial resistance.Drug resistance of clinical isolated bacteria to antibiotics in our hospital is still not optimistic, in order to reduce hospital infection, we should strengthen the management of antimicrobial drug use.

antimicrobial agents; DDD; DDDs; drug resistance

武警总医院科研项目WZ2014060：限定日剂量(DDD)抗菌药物与细菌耐药相关性研究

王向党，硕士研究生，主管药师。

100039 北京，武警总医院：1.采购中心，2.药剂科

鲁燕侠，E-mail：lyx-67386@sina.com

R378;R978.1