认知行为治疗在脑梗死后失眠患者应用的临床观察

吴红梅 刘 芸 刘琳玲 管细红

·论著·

认知行为治疗在脑梗死后失眠患者应用的临床观察

吴红梅※刘 芸 刘琳玲 管细红

目的 研究认知行为治疗脑梗死后失眠的效果。方法 本研究通过观察56例脑梗死后睡眠障碍患者，对照组28例给予右佐匹克隆片治疗，治疗组28例为在使用右佐匹克隆片治疗的基础上增加认知行为治疗。结果 治疗2周后两组患者PSQI总分均降低，治疗组与对照组比较具有统计学差异(治疗组6.31±0.76分，对照组9.36±0.91分，P<0.05)。且治疗后两组患者HAMD与HAMA均降低，治疗组与对照组HAMD比较具有统计学差异(治疗组7.28±0.62分，对照组9.21±0.84分，P<0.05)。治疗组与对照组HAMA比较具有统计学差异(治疗组5.69±0.53分，对照组7.82±0.68分，P<0.05)。结论 表明认知行为治疗联合药物治疗可以明显改善脑梗死后失眠的疗效。

脑梗死后失眠 认知行为治疗 焦虑 抑郁

脑卒中是当今世界范围内严重危害人类健康的疾病之一，因其高死亡率、高致残率加重社会和家庭负担。脑卒中的伴随症状或并发症很多，有报道指出，95%的脑卒中患者伴有睡眠结构紊乱，而脑梗死患者主要表现为失眠[1]。失眠不仅增加患者痛苦、影响康复，还会增加脑卒中的复发风险。因此，对于脑梗死患者的失眠问题，医护人员及家属应该引起足够重视。治疗失眠的方法很多，包括药物治疗和非药物治疗，认知行为治疗被认为是一种有效的非药物治疗方法。通过研究56例脑梗死后睡眠障碍患者，对照组28例给予右佐匹克隆片治疗，治疗组28例在使用右佐匹克隆片治疗的基础上增加认知行为治疗，观察两组患者睡眠质量。

1.临床资料

1.1 研究对象 本研究56例脑梗死失眠患者均为2015年7月至2016年12月江西省人民医院二部神经内科经颅脑MRI明确诊断为脑梗死，符合2014年中国缺血性脑卒中指南中脑梗死的诊断标准[2]及2013年中国成人失眠诊断标准[3]，按照随机分配的原则随机分成两组，每组28例，签署知情同意书，两组患者年龄、性别、病程、文化程度无显著差异，具有可比性。

1.1.1 纳入标准：均为初次发病，发病时间不超过15天，无意识障碍，无严重语言障碍，无精神行为异常，既往无睡眠障碍，主诉有入睡困难、易醒、睡眠维持时间短，客观入睡困难(30分钟以上)，早醒(夜醒2次或2次以上，或每夜觉醒时间大于30分钟)，实际睡眠时间短(每晚小时6小时)；无心因性疾病。患者及家属签署知情同意并配合。

1.1.2 排除标准：多次脑卒中；大面积脑梗死或伴有脑出血；发病时间超过15天；有意识障碍及精神行为异常；发病前有睡眠障碍；严重的脏器功能损害；不签署知情同意及配合。

1.2 治疗方法 入院后3～5天，采用匹兹堡睡眠质量指数量表(pittsburgh sleep qualily index，PSQI)评估患者睡眠质量[2]。PSQI由23个项目组成，可划分为7个成分，每个成分按0分、1分、2分、3分记分，累计各成分得分为PSQI总分，总分范围为0～21分；将PSQI总分≥7分者判为睡眠无质量差，总分越高，睡眠质量越差。所有患者均作Hamilton焦虑、抑郁量表检查，评分≥18分，诊断为抑郁症。问卷均在专业护师指导下填写，填写完后即刻收回。第6天开始，对照组晚上9点给予右佐匹克隆片(商品名文飞)1片(3mg)口服，每晚1次，并给予神经内科常规护理治疗，经治疗2周后，再次采用PSQI，Hamilton焦虑，抑郁量表进行评分，并与入院时的评估情况进行比较。第6天开始，治疗组晚上9点给予右佐匹克隆片1片(3mg)口服，每晚1次，且在使用右佐匹克隆片治疗和神经内科常规护理外，进行认知行为治疗，2次/天，15～30分钟/次，内容包括：①睡眠卫生宣教：帮助患者理解睡眠-觉醒的生理过程；指导患者建立规则的睡眠时间；避免饮酒、喝咖啡、吸烟、睡前过度兴奋等影响睡眠的因素。②认知治疗：通过宣教使患者正确理解脑梗死后出现失眠的原因及其预防措施，减轻患者对失眠的恐惧及焦虑情绪。③行为治疗：限制患者白天过多睡眠，严格遵守睡眠-觉醒时间表，使患者养成良好的睡眠习惯。实施心理护理2周后，再次采用PSQI，Hamilton焦虑，抑郁量表进行评分，并与入院时的评估情况进行比较。

1.3 疗效观察指标 入院2周后治疗组和对照组PSQI，Hamilton焦虑，抑郁评分。

2.结果

两组患者性别、年龄、病程、文化程度均无显著差异(P>0.05，见表1)，具有可比性。治疗前两组PSQI总分比较无显著性差异(P>0.05)，治疗后两组患者PSQI总分均降低，治疗组与对照组比较具有统计学差异(治疗组6.31±0.76分，对照组9.36±0.91分，P<0.05，见表2)。治疗前两组HAMD与HAMA比较无显著性差异(P>0.05)，治疗后两组患者HAMD与HAMA均降低，治疗组与对照组HAMD比较具有统计学差异(治疗组7.28±0.62分，对照组9.21±0.84分，P<0.05，见表3)。治疗组与对照组HAMA比较具有统计学差异(治疗组5.69±0.53分，对照组7.82±0.68分，P<0.05，见表3)。

表1 两组患者治疗前基线数据比较

3.讨论

失眠是脑梗死后的常见并发症，严重影响脑梗死患者的康复、预后。脑梗死后产生失眠的原因很多，具体机制包括脑梗死致中枢神经系统损伤和脑缺血缺氧改变直接导致失眠；

表2 两组患者治疗前后PSQI总分比较

表3 两组患者治疗前后HAMD、HAMA评分比较

脑梗死后肢体活动障碍、肌张力增高或减低，影响患者的翻身等；呼吸肌异常运动或并发肺部感染影响睡眠呼吸运动；脑梗死累及桥脑的被盖部的中缝核，使非快速眼动睡眠期减少，快速眼动睡眠几乎消失；一般健康状况差，使白天活动减少以及睡眠中周期性肢动、睡眠呼吸障碍等明显增多，影响睡眠；药物使用及脑梗死后常并发神经衰弱、焦虑症、抑郁症或其他精神疾病加重失眠[4]。其中入睡前过度的紧张、焦虑等心理性格特征在失眠中起着重要的作用。本研究发现治疗后对照组抑郁评分和焦虑评分均较高，说明脑梗死后患者有焦虑、抑郁状态表现。因此，在治疗中不应仅仅关注于使用药物改善睡眠，更应关注非药物治疗中的认知行为治疗。本研究发现认知行为治疗可以明显减少患者的焦虑、抑郁评分，HAMD评分治疗组7.28±0.62分，对照组9.21±0.84分，P<0.05,治疗组与对照组比较具有统计学差异；HAMA评分治疗组5.69±0.53分，对照组7.82±0.68分，P<0.05，治疗组与对照组比较具有统计学差异。

认知行为治疗是通过改变患者的不良睡眠习惯，进行睡眠卫生教育来改善患者睡眠。认知行为治疗主要包括认知治疗、睡眠健康教育、放松疗法、生物反馈疗法和矛盾意向法等方法。上述方法可单独进行治疗，也可联合进行。而最常用的是认知治疗、睡眠健康教育的联合应用。大多数的失眠患者有很多非理性思维，对失眠有着莫名的恐惧，认为睡眠障碍会对身体健康造成极大的危害，过分夸大失眠的严重性。一旦正常睡眠无法实现，会产生心理上的焦虑、恐惧，陷入恶性循环之中。认知行为治疗就是纠正这种非理性思维，以提高患者的睡眠质量。有研究发现在针对原发性失眠症患者的随机对照研究中，认知行为治疗能改善失眠症的睡眠质量、持续时间及效率[5]。而沙中玮的研究也发现，认知行为治疗能使失眠症的非快速眼动睡眠期、快速眼动睡眠期和慢波睡眠期的持续时间均有明显的增加[6]。本研究的结果发现认知行为治疗可以使脑梗死后失眠症患者PSQI总分降低，治疗组6.31±0.76分，对照组9.36±0.91分，P<0.05，说明认知行为治疗可以改善脑梗死后失眠症患者的睡眠质量。

有研究发现，右佐匹克隆片治疗脑卒中后失眠有效，且在临床上普遍使用[7]。本研究发现使用右佐匹克隆片可以改善脑梗死后失眠症的PSQI，HAMD，HAMA的评分，但长期服用催眠药物对患者的危害很大。林玲的研究发现，失眠症患者接受认知行为治疗两个月后，催眠的药物使用量减少了31%[8]。本研究观察发现认知行为治疗联合药物右佐匹克隆片可以使脑梗死后失眠症患者PSQI总分降低，治疗组6.31±0.76分，对照组9.36±0.91分，P<0.05，治疗组与对照组比较具有统计学差异，说明认知行为治疗与药物治疗同时进行可减少药量。认知行为治疗在脑梗死后失眠患者的治疗效果明显，临床需重视认知行为治疗的应用。

1 潘红霞,欧小益,何竟.脑卒中后睡眠障碍的研究进展[J].现代预防医学,2014,41(1):94-96.

2 王拥军,刘鸣,蒲传强.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[J].中华神经科杂志,2015,32(4):258-273.

3 张鹏,赵忠新.《中国成人失眠诊断与治疗指南》解读[J].中国现代神经疾病杂志,2013,13(5):363-367.

4 李秋菊,石玉芝,尹学红,等.卒中后睡眠障碍影响因素及综合护理干预研究现状[J].中国卒中杂志,2013，8(9):760-763.

5 王波帆,张斌.原发性失眠的认知行为治疗[J].广东医学,2013,33(23):3656-3658.

6 沙中玮,徐建.失眠症的认知行为治疗[J].广西医学,2015,37(8):1145-1147.

7 罗海龙,吴嘉瑜.右佐匹克隆治疗脑卒中后失眠的效果[J].广东医学,2015,36(4):611-612.

8 林玲,刘娟,蒋晓江.慢性失眠症认知行为治疗研究进展[J].神经疾病与精神卫生,2014,14(3):150-154.

The clinical observation of cognitive behavioral therapy in patients with insomnia after cerebral infarction

(WUHongmei,LIUYun,LIULinling,GUANXihong.JiangxiPeople’sHospital,Nanchang330000,China.)

Objectives To study the effect of cognitive behavior therapy on insomnia after cerebral infarction.Methods Insomnia after cerebral infarction is a common clinical disease.This study observed 56 patients of insomnia after cerebral infarction, 28 cases in control group were given Eszopiclone Tablets treatment, 28 cases in the treatment group offered cognitive behavioral therapy on the basis use of Eszopiclone Tablets.Results After 2 weeks of treatment, PSQI scores of the two groups decreased, the treatment group compared with the control group with significant difference (treatment group 6.31±0.76，control group 9.36±0.91，P<0.05).After treatment, HAMD and HAMA scores of two groups were also reduced.For HAMD, the treatment group compared with the control group with significant difference (treatment group of 7.28±0.62， the control group9.21±0.84，P<0.05).For HAMA, the treatment group compared with the control group with significant difference (treatment group 5.69±0.53，the control group 7.82±0.68,P<0.05).Conclusion The results show that cognitive behavioral therapy combined with drug therapy can significantly improve the efficacy of insomnia after cerebral infarction.

insomnia,cerebral infarction,cognitive behavioral therapy

江西省人民医院 330000

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.03.009

2017-4-11

※为通讯作者