炙甘草汤治疗气阴两虚型室性早搏的临床观察

张绍开

·论著·

炙甘草汤治疗气阴两虚型室性早搏的临床观察

张绍开

目的 观察炙甘草汤治疗气阴两虚型室性早搏患者的临床疗效。方法 将204例气阴两虚型室性早搏患者随机分为2组，治疗组102例，对照组102例。对照组给予酒石酸美托洛尔片治疗，治疗组给予中药炙甘草汤治疗，两组均4周为1疗程，治疗1个疗程后观察疗效。结果 治疗组在改善临床症状、降低平均心率、减轻室性早搏负荷等方面均优于对照组(P<0.05)。结论 炙甘草汤治疗气阴两虚型室性早搏安全有效。

炙甘草汤 气阴两虚证 室性早搏 酒石酸美托洛尔片

室性早搏是临床最常见的心律失常之一，目前临床上常用的抗心律失常药物存在疗效差、不良反应多、长期服用增加死亡率等不足。笔者近年来应用炙甘草汤治疗气阴两虚型室性早搏，取得显著疗效，现报道如下。

1.临床资料

1.1 一般资料 选择2014年3月至2015年11月本院心血管病科门诊确诊的气阴两虚型室性早搏患者204例，发病年龄24～81岁，中位年龄66.70岁。病程3月～12年，平均2.7年。按就诊序号，将患者按随机数字表法分为治疗组和对照组。治疗组102例，其中男性55例，女性47例，年龄24～81岁，病程3月～10年，平均2.5年。对照组102例，其中男性52例，女性50例，年龄25～79岁，病程6月～12年，平均2.8年。两组性别、年龄、病程经统计学处理差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准：参照《内科学》室性早搏诊断标准[1]。(1)症状：可感心悸，类似电梯快速升降的失重感或代偿间歇后有力的心脏搏动。(2)体征：听诊室性期前收缩后出现较长的停歇，室性期前收缩之第二心音强度减弱，仅能听到第一心音。桡动脉搏动减弱或消失。颈静脉可见正常或巨大的α波。(3)心电图：①提前发生QRS波群，时限通常超过0.12秒、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反；②配对间期恒定；③室性期前收缩后出现完全性代偿间歇。(4)室性早搏Lown分级：参照《中医内科常见病诊疗指南》[2]：0级：无室性期前收缩；1级：偶发，单一形态室性期前收缩<30次/小时；2级：频发，单一形态室性期前收缩≥30次/小时；3级：频发，多形室性期前收缩；4A级：连续的成对室性期前收缩；4B级：连续的≥3次的室性期前收缩；5级：R-on-T现象。

1.2.2 中医证候诊断标准：参照中华人民共和国《中药新药临床研究指导原则》[3]。气阴两虚证：主症：心悸、自觉心中悸动不安，不能自主。兼症：神疲乏力、气短、胸闷或痛、自汗或盗汗、五心烦热等。舌淡红或红，苔白或少苔。脉沉细弱、细数或脉结代。

1.3 排除标准 ①洋地黄中毒、电解质紊乱及酸碱平衡失调引起室性心律失常者。②危重及多器官衰竭合并室性心律失常者。③显著心动过缓(包括病态窦房结综合征及Ⅱ度以上房室传导阻滞)者。④妊娠及哺乳期妇女。⑤过敏体质或多种药物过敏者。

1.4 退出标准 ①未按规定实施干预措施，无法判定疗效；②资料不全无法判定疗效、安全性；③严重不良反应(纳入不良反映统计)、并发症，特殊生理变化等，难以继续治疗；④使用影响疗效药物。退出/脱落病例均计为无效疗效判定。

2.研究方法

2.1 治疗方法 两组均嘱注意休息、适当运动、避免不良情绪刺激。两组均停用目前抗心律失常药物5个半衰期以上。对照组给予酒石酸美托洛尔片(江苏阿斯利康制药有限公司，H32025391)25mg/次，2次/日，口服治疗。治疗组给予炙甘草汤(方药组成：炙甘草12g,党参6g,生地48g,桂枝9g,阿胶6g,麦冬30g,麻仁15g,大枣9g,生姜9g)黄酒100ml兑水煎服，每日1剂，早中晚分3次服。

2.2 观察指标

2.2.1 血常规,尿常规,粪便常规,AST,ALT,CRE,BUN。

2.2.2 12导联体表心电图：HR,PR间期,QRS波时限,QTc间期。

2.2.3 24小时动态心电图：平均心率、室性早搏总数、室性早搏负荷。

2.2.4 临床症状：中医临床症候积分。

2.3 疗效判定标准

2.3.1 主要指标疗效判定标准:参照中华人民共和国《中药新药临床研究指导原则》[3]，室性早搏疗效标准，分为：①显效：心悸症状消失，动态心电图明显改善，室性早搏减少≥90%，或室性早搏Lown分级提高2级。②有效：心悸症状大部分消失，动态心电图有所改善，室性早搏减少≥50%，或Lown分级提高1级。③无效：心悸症状和动态心电图无变化或加重。

2.3.2 中医证候疗效判定标准:参照中华人民共和国《中药新药临床研究指导原则》[3]，室性早搏的症状体征分级量化表及证候疗效判定标准，分为：①显效：主次症基本或完全消失，治疗后证侯积分为0或减少≥70%。②有效：治疗后证侯积分减少≥30%。③无效：治疗后证侯积分减少不足30%。

2.3.3 其他:采用24小时动态心电图测定治疗前后平均心率和室早负荷。

3.结果

3.1 两组治疗前后主要指标疗效比较 见表1。治疗组脱落4例，对照组脱落2例，均计为无效。试验组有效率为92.2%，对照组有效率为69．6%，结果证明治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)。

表1 两组治疗前后主要指标疗效比较

3.2 两组治疗前后中医症候积分比较 见表2。两组治疗后中医症候积分与治疗前相比均有明显减少，经t检验治疗组减少更明显(P<0.01)。结果证明治疗组对于改善室性早搏导致的中医症候明显优于对照组。

表2 两组治疗前后中医症候积分比较

3.3 两组治疗前后室性早搏Lown分级评估结果比较 见表3。对照组与治疗组中各有2例和4例脱落病例，两组患者治疗后的Lown分级0～1级和2～3级例数所占的比例差异具有统计学意义(P<0.05)，结果证明治疗组对于室性早搏Lown分级2～3级的患者治疗效果优于对照组。

表3 两组治疗前后Lown分级评估结果比较[例(%)]

注：治疗组治疗后与对照组治疗后比较△P<0.05。

3.4 两组治疗前后24小时室性早搏负荷变化比较 见表4。两组治疗后24小时室性早搏负荷与治疗前相比均有明显减少，经t检验治疗组减少更加明显(P<0.01)。结果证明治疗组在减轻24小时室性早搏负荷方面明显优于对照组。

表4 两组治疗前后室早负荷变化比较

3.5 安全性评价 两组患者治疗前后血常规、尿常规、粪便常规,AST,ALT,CRE,BUN无明显变化。治疗后心电图指标PR间期、QRS波时限、QTc间期与用药前比较各值差异无显著性(P<0.05)。

4.讨论

室性早搏为常见心律失常，是指在窦房结冲动尚未抵达心室之前，由心室中的任何一个部位或室间隔的异位节律点提前发出电冲动引起心室的除极。室性早搏的临床症状有很大的变异性，从无症状，轻微心悸不适，到早搏触发恶性室性心律失常致晕厥或黑曚，甚至可以危及生命,而其临床症状与预后却并无平行关系。目前抗心律失常药物存在着副反应大、停药复发、不良反应多等问题，需要严格控制用量用法，注意不良反应。本研究结果显示，使用炙甘草汤治疗气阴两虚型室性早搏有很好疗效，未发现严重不良反应，安全可靠，值得推广。

炙甘草汤出自于张仲景的《伤寒论》，用于治疗“伤寒，脉结代，心动悸”，为临床治疗心律失常常用经方。炙甘草汤证其病因正如《济生方·怔忡论治》指出“真血虚耗,心帝失辅,渐成怔忡”。心主血脉,血养心神,心气充沛,阴血充足,则脉道充盈,使血脉环周,循行不已,诸脉平和,营养全身。若气血两虚,气虚则血行无力,血虚则不得养心,故发为“心动悸,脉结代”。炙甘草汤方剂组成为：(炙)甘草四两，生姜三两，桂枝三两，人参二两，生地黄一斤，阿胶二两，麦门冬半升，麻仁半升，大枣三十枚，其证是由伤寒汗、吐、下或失血后，或杂病阴血不足、阳气不振所致。治宜益气养血，滋阴复脉。原方是为伤寒变证而设，后世医家突破原方，更多地治疗心脏系统疾病。此方是桂枝去芍药汤，配以滋阴养血的阿胶、生地、麦冬、麻仁等，同时加入人参以健胃。胃为“水谷之海”，所以健胃以生血生津液。方中生地、麦冬均为大量，而却以炙甘草命名，也体现了健其胃气为本的思想。阴血虚甚，应当给予滋阴药。但外调营卫、内滋阴液，然后再健其胃气才是治疗血虚、脉结代的正法。

在运用炙甘草汤治疗气阴两虚型室性早搏的过程中，对炙甘草汤的临床应用也总结了一些体会。其一，炙甘草汤作为治疗心律失常的经方，其主证为形体偏瘦、胸闷、心悸，同时兼有气阴两虚证的临床表现者，效果尤佳。其二，谨守原方配伍比例，生地、麦冬用量宜大，才能取得滋阴养血，复脉安神之效。其三，务必加酒同煮方能取得速效。

现代药理研究发现，炙甘草汤抑制心室肌细胞瞬时外向钾电流，延长动作电位时程，从而延长心动周期，减慢自动起搏，降低自律性，故具有抗心律失常的作用。另外，炙甘草汤还可以使心脏自主神经功能趋于平衡， 同时降低炎症细胞因子对心肌的损伤，改善患者的临床症状及预后水平，对心律失常起到积极的治疗作用。[4]

1 葛均波，徐永健，于波，等.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：197-199.

2 中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南[M].北京：中国中医药出版社，2008.

3 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：125-126.

4 王永成，马度芳，李晓.炙甘草汤对心律失常气阴两虚证患者心率变异性及炎症因子的影响[J].中国实验方剂学杂志，2017(11)：165-170.

北京市昌平区中医医院 102200

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.03.006

2017-4-27