颈动脉超声造影与人血浆脂蛋白相关磷脂酶A2在动脉粥样硬化性脑梗死预后判定中的应用

于 明, 杨 溢, 何 悦, 赵 峰

颈动脉超声造影与人血浆脂蛋白相关磷脂酶A2在动脉粥样硬化性脑梗死预后判定中的应用

于 明1, 杨 溢1, 何 悦1, 赵 峰2

目的 探讨颈动脉彩色超声造影和人血浆蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)在动脉粥样硬化血栓性脑梗死(ATCI)诊断和预后判定中的应用价值。方法 利用彩色超声造影技术对30例ATCI患者和30例TIA患者的颈动脉斑块进行评估，采用增强免疫比浊法测定Lp-PLA2含量，并与30例健康者进行比较。结果 (1)ATCI组和TIA组患者的颈动脉稳定粥样斑块发生率和颈动脉内-中膜厚度比较均无统计学意义(P>0.05)，但均高于正常对照组(P<0.05)；3组不稳定斑块发生率和Lp-PLA2水平比较均有统计学意义(P<0.05)。(2)ATCI组中随着患者NIHSS评分的增加，颈动脉不稳定斑块的发生率和Lp-PLA2水平均随之升高(P<0.05)。结论 颈动脉斑块的性质和Lp-PLA2与ATCI有一定的相关性；Lp-PLA2能较准确地反映颈动脉斑块的稳定性,两种检查相联合可在一定程度上预测ATCI患者的预后。

脑梗死； 颈动脉彩色超声造影； 脂蛋白磷脂酶A2

大量研究证实，颈动脉粥样硬化是脑梗死的一个重要危险因素[1]。颈动脉粥样硬化程度越严重，越容易发生脑梗死。近年来超声造影应用于临床，取得良好的效果。研究显示[2]，与彩色多普勒超声相比，超声造影剂(ultrasound contrast agent,UCSA)在动脉粥样硬化所致动脉闭塞中的应用能够明显的提高诊断准确率。人血浆脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2,Lp-PLA2)是与心脑血管疾病相关的一种炎症标志物。研究证实人的粥样硬化病变中存在着Lp-PLA2，提示Lp-PLA2参与动脉粥样硬化的形成[3]。本研究旨在探讨颈动脉彩色超声造影和Lp-PLA2在脑梗死诊断中的应用价值，从而为早期诊治脑梗死和判定其预后提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月-2016年6月在江苏大学附属医院神经内科住院的30例经头部MRI证实的脑梗死患者，年龄45～86岁，平均年龄(65.4±7.8)岁，其中糖尿病13例、高血压病27例；选取同期住院的TIA患者30例，头部MRI检查未见责任病灶，年龄53～79岁，平均年龄(62.8±6.5)岁，其中糖尿病9例、高血压病26例。存在下列疾病的患者也排除在外：有严重肝、肾或心功能不全病史者；有恶性肿瘤病史者；有严重的全身感染或发病前4 w有潜在感染的体征及症状者；有外科手术及风湿性心脏病、房颤病史者。同时选取30例健康者为正常对照组，年龄52～75岁，平均(59.8±6.4)岁，其中糖尿病1例、高血压6例，既往无脑血管疾病史，头部MRI检查未见异常。

1.2 研究方法

1.2.1 颈动脉彩色超声造影方法 采用GE公司生产的Logiq 9彩色超声仪，L9-3线阵式探头，探头频率8～14 MHz。USCA选用Bracco公司生产的注射用六氟化硫微泡造影剂(Sono Vue声诺维)。受检者取仰卧位，双肩垫枕，充分暴露颈部。抽取配置好的声诺维混悬液2.4 ml经患者肘前静脉注入，以5 ml 0.9%氯化钠注射液冲洗。团注造影剂即刻同步计时，观察造影全过程。超声造影图片保存至PIH超声造影软件及QLAB定量分析软件。造影结束后解除静脉通道，嘱患者静坐或静卧观察15 min。所有患者检查前均签署知情同意书。

1.2.2 颈动脉IMT增厚和斑块的诊断标准 (1)颈动脉内-中膜厚度(IMT)：根据北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验协作组(NASCET)评价狭窄程度和分级，IMT≥1.0 mm、颈动脉分叉部IMT≥1.2 mm定义为IMT增厚。(2)根据斑块回声图像特点将斑块分为3种类型。Ⅰ型：软斑，斑块内回声低于血管壁回声、后方无声影(包括溃疡)；Ⅱ型：硬斑，斑块回声接近或强于血管壁回声、后方伴或不伴声影(包括钙化)；Ⅲ型：混合斑，斑块内既有低回声又有强回声、后方伴或不伴声影。

1.2.3 血浆Lp-PLA2检测方法 所有受试对象均于空腹状态下采静脉血4 ml，加肝素抗凝，离心后取血浆测定Lp-PLA2。测定中使用增强免疫比浊法，测定仪器为南京诺尔曼比浊仪，试剂由该公司配套提供。

2 结 果

2.1 3组受检者颈动脉超声造影检查结果比较 (1)IMT：ATCI组与TIA组的颈动脉IMT间差异无统计学意义(P>0.05)，但两组的颈动脉IMT与正常对照组相比差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1);(2)斑块：ATCI组与TIA组的颈动脉稳定斑块发生率无差异(P>0.05)，但均高于正常对照组(P<0.05)；3组的不稳定斑块发生率差异均有统计学意义，ATCI组高于TIA组(P<0.05)、TIA组高于正常对照组(P<0.05)(见表2)。

2.2 3组受检者血浆Lp-PLA2的比较 3组患者血浆Lp-PLA2水平均有差异，ATCI组高于TIA组(P<0.05)、TIA组高于正常对照组(P<0.05)；以Lp-PLA2>175 ng/ml为异常，3组间Lp-PLA2异常率两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

2.3 不同性质颈动脉斑块患者血浆Lp-PLA2水平的比较 对所有受试对象颈动脉斑块稳定性与血浆Lp-PLA2水平进行比较分析，结果显示，稳定斑块患者Lp-PLA2水平明显低于不稳定斑块患者Lp-PLA2水平(P<0.05)(见表4)。

2.4 ATCI患者严重程度及对应的不稳定斑块发生率和Lp-PLA2水平 根据NIHSS评分将ATCI患者分为轻度(0～4分)、中度(5～20分)和重度(>20分)3组，观察不同严重程度ATCI患者的不稳定斑块发生率和Lp-PLA2水平。结果显示，中度ATCI患者不稳定斑块发生率显著高于轻度ATCI患者(P<0.05)，但与重度ATCI患者相比无明显差异(P>0.05)；随着患者NIHSS评分的增加，Lp-PLA2水平也随之升高，各级之间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)(见表5)。

表1 3组受检者颈动脉超声造影IMT检查结果

与正常对照组比较*P<0.05

表2 3组受检者稳定斑块及不稳定斑块的发生率[n(%)]

与正常对照组比较*P<0.05;与TIA组比较 #P<0.05

表3 3组受检者血浆Lp-PLA2水平及异常率比较

与正常对照组比较*P<0.05;与TIA组比较#P<0.05

表4 不同性质颈动脉斑块患者血浆Lp-PLA2水平的比较

与稳定斑块比较*P<0.05

表5 ATCI患者严重程度及对应的不稳定斑块 发生率和Lp-PLA2水平

与轻度ATCI比较*P<0.05

3 讨 论

颈动脉斑块破裂是导致急性脑血管事件的最重要原因，颈动脉粥样硬化斑块会导致局部脑组织血流量灌注不足，进而造成局部供血区血流中断，发生缺血性脑血管疾病[4]。颈动脉是粥样硬化最易累及的血管之一，其粥样硬化程度可间接反映全身动脉粥样硬化的程度[5]。IMT能反映动脉血管壁的增厚情况，IMT增厚是动脉粥样硬化的早期表现。人们一直在探索无创性检查的方法，其中超声的应用较为广泛。常规超声一般可确诊疾病，但是对脑血管疾病的责任血管无法提供更多的信息[6]。彩色超声造影技术可反映正常颈动脉血流的时相性和脉动性变化，显影清晰、准确，提供了强大的血管成像功能，已成为诊断血管病变的“金标准”并被广泛应用于各系统的血管疾病诊断[7,8]。已有研究表明，炎症与氧化应激在动脉粥样硬化的形成和发展中发挥重要作用[9]。研究证实Lp-PLA2参与斑块破裂及血栓形成的诸多过程，目前己被确认为预测缺血性脑卒中风险的敏感指标[10]。Lp-PLA2可以水解血管内皮下的氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)，产生游离溶血卵磷脂和氧化型游离脂肪酸，这两种产物可以损伤血管内皮细胞，并促进血液中单核细胞聚集并衍生为巨噬细胞，随后吞噬ox-LDL，从而转变成泡沫细胞，最终形成粥样硬化性斑块。斑块随即释放某些细胞因子和基质金属蛋白酶，降解纤维帽中的平滑肌细胞，从而使斑块变得脆弱易破裂，最终导致脑血管事件的发生。第二十六届长城国际心脏病学会议上，由中国老年学学会心脑血管病专业委员会和中国医师协会检验医师分会心脑血管病专家委员会主导制定的“脂蛋白相关磷脂酶A2临床应用中国专家建议”正式发布，这是我国首个预测缺血性脑卒中发生的生物标志物临床应用专家建议[11]。

一项研究随机抽取1822名社区居民，平均随访6.4 y，校正危险因子后发现，随着Lp-PLA2水平的升高，脑卒中的发生风险也随之升高[12]。脑卒中发生后，Lp-PLA2含量急剧变化，因此通过检测Lp-PLA2可以识别脑血管事件高发生风险患者，以及时制定预防治疗方案。Elkind等研究显示[13]，Lp-PLA2活性增高与脑卒中风险增高相关，并且Lp-PLA2水平越高脑卒中复发风险加倍。

本研究结果显示，与正常对照组及TIA组相比较，ATCI组患者的颈动脉超声造影斑块性质和血浆Lp-PLA2水平均有显著性差异，提示在早期预测ATCI方面，颈动脉超声造影联合血浆Lp-PLA2检查具有临床应用价值，可以为脑卒中的一级预防提供依据。同时，本研究结果显示中度ATCI患者不稳定斑块发生率明显高于轻度ATCI患者；随着NIHSS评分的增加，血浆Lp-PLA2水平也随之增加，表明两种检查相联合可以在一定程度上作为判定脑梗死患者预后的手段。总之，颈动脉超声造影和血浆Lp-PLA2的联合检测具有重要的临床应用价值。

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Application of contrast-enhanced ultrasound in the carotid arteries and level of plasma lipoprotein-associated phospholipase A2 in the prognosis of atherosclerotic cerebral infarction

YUMing,YANGYi,HEYue,etal.

(DepartmentofNeurology,AffiliatedHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjiang212001,China)

Objective To determine the significance of the carotid contrast-enhanced ultrasound and lipoprotein-associated phospholipase A2(Lp-PLA2) in patients with atherosclerotic cerebral infarction (ATCI).Methods Totally 30 patients with ATCI,30 patients with transient ischemic attack (TIA) and 30 healthy controls were collected.Carotid contrast-enhanced ultrasound was used to evaluate carotid plaque and the plasma level of Lp-PLA2in each group was detected by particle-enhanced turbidimetric immunoassay.Results The incidences of stable plaque and intima-media thickness in carotid arteries hadn’t difference between the patients with ATCI and these with TIA (P>0.05),which were higher than those in the healthy controls (P<0.05).Incidence of unstable carotid plaque and plasma levels of Lp-PLA2had statistical significance among the three groups (P<0.05).As the NIHSS score increased,the incidence of unstable carotid plaque and the plasma level of Lp-PLA2were also increased in the ATCI group (P<0.05).Conclusions Nature of plaques in carotid arteries and plasma Lp-PLA2level are associated with ATCI and the Lp-PLA2level can accurately reflect the stability of carotid plaques.The combined utilization of the carotid contrast-enhanced ultrasound and plasma Lp-PLA2can be used to estimate the prognosis of ATCI.

Cerebral infraction; Carotid contrast-enhanced ultrasound; Lipoprotein- associated phospholipase A2

1003-2754(2017)06-0532-03

2017-02-09；

2017-05-25 资金项目：镇江市科技计划(社会发展)项目(SH2015047)；2015年度镇江市社会发展重点(医卫)项目(SH 2015024)

(1.江苏大学附属医院神经内科，江苏 镇江 212001;2.江苏大学附属医院超声医学科,江苏 镇江 212001)

赵 峰,E-mail:peakzhao168@sina.com

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