奥曲肽联合奥美拉唑治疗重度颅脑损伤患者并发应激性胃黏膜病变致上消化道出血疗效观察

2017-07-18张红英张宁宁董道然

陕西医学杂志 2017年7期

关键词：潜血胃液奥曲

张红英，张宁宁，董道然

1．陕西省人民医院重症医学科(西安 710068)， 2.西安市北方医院功能科(西安 710043)

奥曲肽联合奥美拉唑治疗重度颅脑损伤患者并发应激性胃黏膜病变致上消化道出血疗效观察

张红英1，张宁宁2，董道然1

1．陕西省人民医院重症医学科(西安 710068)， 2.西安市北方医院功能科(西安 710043)

目的：探讨奥曲肽联合奥美拉唑治疗重度颅脑损伤患者并发应激性胃黏膜病变致上消化道出血的临床疗效。方法：将重度颅脑损伤并发应激性胃黏膜病变致上消化道出血的90例患者随机分为对照组和治疗组两组各45例。所有患者均给予禁食、胃肠减压、脱水降颅压、抗生素抗感染、输血等常规治疗，对照组患者在此基础上给予静滴奥美拉唑治疗，治疗组在对照组的基础上加用奥曲肽静滴。观察各组治疗前后的临床症状、输血量、血液Hb水平、胃液潜血试验等指标变化。结果：治疗后治疗组总有效率93.33% 明显优于对照组77.78%，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后治疗组的平均止血时间、输血量、再出血发生率明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗48及72h后两组Hb水平均较治疗前明显升高(P<0.05)，且治疗组升高程度明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗3d后，治疗组胃液潜血转阴率为86.67%，明显高于对照组68.89%，差异有统计学意义(P<0.05)。两组均未发生明显肝肾损伤、皮疹等不良反应。结论：奥曲肽联合奥美拉唑能够有效的控制应激性胃黏膜病变所致上消化道出血，具有止血速度快、不良反应低的优点。

颅脑损伤特别是重度颅脑损伤病情发展迅速，病死率高，是临床上常见的损伤类型。重度颅脑损伤的病人治疗过程中常常会合并有感染、应激性胃黏膜病变以及其所致上消化道出血等并发症。应激性胃黏膜病变所致上消化道出血在重症颅脑病变的发生率可高达15.7%～40%[1]。其发生是由于各种内外源性致病因素的刺激，引起胃黏膜血流量减少、防御机制破坏、胃酸和蛋白酶分泌增多等病生改变，从而引起急性消化性溃疡出血等病变[2]。ICU中重度颅脑损伤合并上消化道出血病人很常见，而应激相关粘膜损伤和上消化道出血的发生极大的增加了这些病人的死亡风险，且一旦发生消化道出血治疗难度将大大增加[3]。因此积极治疗应激性胃黏膜病变等并发症是提高重度颅脑损伤患者救治成功的重要环节。本研究中采用奥美拉唑联合奥曲肽来治疗重度颅脑损伤患者并发应激性胃黏膜病变所致上消化道出血取得了良好的效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料选择2014年12月至2016年6月收治的重度颅脑损伤并发应激性胃黏膜病变所致上消化道出血患者90例，所有患者均经CT等影像学检查确诊，GCS评分≤8分，发病24h内入院，既往无消化道肿瘤、出血、溃疡、慢性肝病等病史。将90例患者随机分为治疗组和对照组：对照组45例，男28例，女17例，年龄18～65岁，平均(45.6±2.8)岁；治疗组45例，男27例，女18例，年龄(47.2±3.4)岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。两组均排除对所用药物过敏者和合并心、肝、肾等脏器严重器质性病变或合并存在脏器严重损伤者。

2 治疗方法所有患者入院后立即行胃肠减压，以呕血、胃肠减压引流出暗红色液体、柏油样黑便或者大便潜血试验强阳性为诊断上消化道出血的依据，同时送检胃液潜血试验结果。确诊后对照组患者给予奥美拉唑40mg(国药准字H20033394)，溶于100ml生理盐水中静滴，2次/d;治疗组在此基础上加用奥曲肽注射液0.1mg(国药准字H20061309)，入50ml生理盐水中，以0.025mg/h速度持续静滴 24～72h。同时给予禁食、胃肠减压、脱水降颅压、抗感染、调节水电解质、营养支持等基础治疗。

3 观察指标及疗效判断

3.1 观察指标：两组患者给予药物治疗后，每天对患者的黑便、呕血和胃肠减压液颜色等症状变化、出血停止时间、肠鸣音和生命体征变化(血压、心率)等进行观察，同时记录输血量，治疗后3d采集患者胃液进行胃液潜血试验，并行入院时、入院后24h、48h和72h的血液Hb的定量动态监测等，再出血为经治疗后已经无出血，但72h内又有出血征象。

3.2 出血停止标准：经药物治疗后，符合下述任何一项者即可判定为出血停止:①患者胃管内引流液变清;②患者大便由黑色转变为黄色，大便潜血试验呈阴性;③患者临床症状明显好转，血压、心率及肠鸣音都正常。

3.3 疗效判定：显效：在2d内临床症状显著改善，黑便、呕血、胃肠减压液呈咖啡色或暗红色等胃肠出血症状完全停止，各项生命指标恢复正常；有效：4d内临床症状有一定程度改善，胃肠出血基本停止，各项生命指标总体趋于正常；无效:4d 后仍有出血现象发生，各项指标未恢复正常甚至加重。

结果

1 两组患者临床效果比较治疗后对照组总有效率77.78%，治疗组总有效率93.33%，两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。治疗后治疗组的平均止血时间、输血量、再出血率明显优于对照组，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2 两组患者检查结果比较两组患者入院时及治疗24h后Hb含量比较，差异无统计学意义，两组入院后48h及72h的血红蛋白含量较治疗前明显升高，同对照组比较治疗组患者入院后48h及72h的血红蛋白含量升高更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗3d后治疗组患者胃液潜血试验转阴率为86.67%，明显高于对照组68.89%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 两组有效率比较 [ 例(%)]

表2 两组临床特征比较

注：与对照组比较，*P<0.05

表3 两组检查结果比较

注：与对照组比较，*P<0.05

讨论

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道发生的出血，胃空肠吻合术后的空肠出血也属于这一范围。其最常见的病因为消化性溃疡，其次为急性胃黏膜病变、门脉高压症、胃癌等，应激性胃黏膜病变为上消化道出血第二大因素。应激性胃黏膜病变的发病机制较多，是由于各种刺激因素如手术创伤、脑血管意外、烧伤、休克等应激作用于中枢神经系统和胃肠道，一方面由于损伤对机体的打击，为保证心、脑等重要脏器的血供，使得消化道和末梢循环的血供减少[4]；另一方面应激时糖皮质激素释放的增多引起了胃酸分泌的增多[5]；此外交感神经兴奋，引起儿茶酚胺分泌增多，使得末梢血量进一步减少，通过这些神经内分泌和消化系统的相互作用，使胃和十二指肠粘膜的保护机制和损伤因素之间的平衡破坏引起以消化道溃疡和粘膜糜烂为特征的损伤[6-7]。急性胃粘膜病变多发生于胃，也可见于食管和十二指肠，粘膜先有点状苍白区，继而充血、水肿、糜烂、溃疡，病变较重时侵及粘膜下，可发生上消化道出血，侵及大血管时甚至发生大出血，也有引起消化道穿孔等更为凶险的情况可能[6]。颅脑损伤后未进行有效预防的病人75%发生应激性溃疡，一旦胃黏膜发生出血后病死率可高达50%以上[8]。因此本研究目的是探讨重度颅脑损伤患者并发应激性胃黏膜病变致上消化道出血时奥曲肽联合奥美拉唑治疗的临床效果，为治疗重度颅脑损伤患者并发应激性胃黏膜病变致上消化道出血提供重要的临床数据依据。以期能够减轻重度颅脑损伤患者并发应激性胃黏膜病变致上消化道出血患者的临床症状，提高生存率。

应激性胃粘膜病变所致上消化道出血治疗上多采用药物治疗，大约有70%的上消化道出血病人经过药物治疗后可达到良好的止血效果，无效时可采用手术等治疗措施[9]。本研究采用奥曲肽联合奥美拉唑治疗重度颅脑损伤患者并发应激性胃黏膜病变致上消化道出血结果显示实验组的总有效率达93.33%，对照组的总有效率达到77.78%，实验组明显高于对照组，两组数据比较差异有统计学意义(P<0.05)。平均止血时间实验组较对照组明显缩短，输血量及再出血发生率明显实验组明显低于对照组，且差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后48h及72h的血红蛋白水平两组均较治疗前明显升高，且治疗组升高程度与对照组相比更明显，治疗3d后治疗组胃液潜血转阴率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组均未发现明显的肝肾损伤等不良反应，提示联合用药是有效和安全的。

既往研究表明当胃液pH值>5.4时可取得良好的止血效果，因此提高胃腔内pH值,是有效止血的必要前提[10]。质子泵抑制剂通过抑制H+,K+-ATP酶减少胃酸分泌，反馈性促进胃泌素分泌，使胃粘膜血流得到改善，促进粘膜损伤的愈合[11]。奥美拉唑是一种常用的质子泵抑制剂，具有强大的抑制胃酸分泌的作用，被广泛应用于治疗各种胃酸相关疾病。奥曲肽具有与天然内源性生长抑素类似作用，能够降低胃运动和胆囊排空，减少胰腺分泌，抑制胃肠蠕动，减少内脏血流量和降低门脉压力等，临床上在门脉高压食道静脉曲张引起的出血和其他消化道出血中广泛应用。既往一项研究显示在胃溃疡合并上消化道出血患者中使用奥曲肽联合泮托拉唑能够改善胃液pH值,加速止血和溃疡愈合[12]。另有研究表明奥曲肽联合奥美拉唑治疗肝硬化上消化道出血取得显著临床疗效[13]。本研究表明奥曲肽联合奥美拉唑治疗重度颅脑损伤患者并发应激性胃黏膜病变所致上消化道出血也取得了很好的治疗效果。

综上所述奥曲肽联合奥美拉唑治疗重度颅脑损伤患者并发应激性胃黏膜病变所致上消化道出血效果良好，能够提高患者的预后效果，值得临床推广和应用。

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(收稿：2016-11-22)